（別添１） 食品等輸入届出書 厚生労働大臣 殿 輸 入 者の 氏名及 び住所 (法人 にあっ ては、 その名 称及び 所在地) 届 出 受 付 番 号 ※１ 届 出 種 別 事 前 ・ 計 画 輸 入 輸入者コード 氏 名 住 所 (電話番号) 生産国・コード 輸入食品衛生管理者登録番号 製造者名、 住所・コード 製造所名、 住所・コード 輸出者名、 住所・コード 包装者名、 住所・コード 積込港・コード 積 込 年 月 日 年 月 日 積卸港・コード 到 着 年 月 日 年 月 日 保 管倉庫 ・ｺｰﾄﾞ 搬 入 年 月 日 年 月 日 届 出 年 月 日 年 月 日 貨物の記号及び 番 号 事 故 の 有 無 及びある場合その概要 船舶又は航空機の名称又は便名 提出者・コード １ 貨 物の別 食品･添加物･器具･容器包装･おもちゃ 継続 Y･N 品 目 コ ー ド 品 無 ・ 有 衛 生証明 書番号 貨 物が加 工食品 で あると きは原 材 料 ・ コー ド 貨 物が器 具、容 器 包装又 はおも 名 積込数量・コード ちゃであるときは 積 込 重 量 用途・コード 包 装種類 ・ｺｰﾄﾞ 登 録 番 号 １ 登 録 番 号 ２ 登 録 番 号 ３ ｋｇ その材質 ・ コード 貨 物が添 加物を 含 む食品 の場合 当 該添加 物の品 名 ・コー ド 貨 物が添 加物製 剤 の場合 その成 分 ・コー ド (いづれの場合も着香の目的で使用 されるものを除く) ※２ ※２ 貨 物 が加 工食品 で あ ると きは製 造 又 は加 工方法 ・ コ ード 備 考 届 出済印 ＜ 注 意＞ ※ １の欄 は、記 入しな いで下 さい。 ※ ２の欄 中、貨 物が食 品の場 合の添加 物の品 名につ いては 、一般 に食品と して飲 食に供 されて いる物 であって 、添加 物とし て使用 される ものは 規 格基準 が定め られて いるも のに限り 、貨物 が添加 物製剤 の場合 の成分に ついて は、一 般に食 品とし て飲食に 供され ている 物を除 きます 。 ※ 輸入者 の記名 押印に ついて は、署名 により 代える ことが できま す。 貨 物の別 食品･添加物･器具･容器包装･おもちゃ 継続 Y･N 品 目 コ ー ド 品 貨 物が加 工食品 で あると きは原 材 料 ・ コー ド 貨 物が器 具、容 器 包装又 はおも 名 積 込 数 量 積 込 重 量 衛 生証明 書番号 ちゃであるときは ｋｇ 用途・コード その材質 ・ コード 貨 物が添 加物を 含 む食品 の場合 当 該添加 物の品 名 ・コー ド 貨 物が添 加物製 剤 の場合 その成 分 ・コー ド (いづれの場合も着香の目的で使用 されるものを除く) 包 装種類 ・ｺｰﾄﾞ 登 録 番 号 １ 登 録 番 号 ２ 登 録 番 号 ３ 貨 物 が加 工食品 で あ ると きは製 造 又 は加 工方法 ・ コ ード 備 考 貨 物の別 食品･添加物･器具･容器包装･おもちゃ 継続 Y･N 品 目 コ ー ド 品 貨 物が加 工食品 で あると きは原 材 料 ・ コー ド 貨 物が器 具、容 器 包装又 はおも 名 積 込 数 量 積 込 重 量 衛 生証明 書番号 ちゃであるときは 用途・コード 包 装種類 ・ｺｰﾄﾞ 登 録 番 号 １ 登 録 番 号 ２ 登 録 番 号 ３ 貨 物 が加 工食品 で あ ると きは製 造 又 は加 工方法 ・ コ ード 備 考 ｋｇ その材質 ・ コード 貨 物が添 加物を 含 む食品 の場合 当 該添加 物の品 名 ・コー ド 貨 物が添 加物製 剤 の場合 その成 分 ・コー ド (いづれの場合も着香の目的で使用 されるものを除く)
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