様式第１ 号 (第３条関 係) 給 水 装 置 新 設 等 申 込 書 年 月 日 鳩山町水道事業管理者 鳩 山 町 長 様 フリガナ 申請者 氏 名 住 所 電 話 印 給水装置 の新設 等をした いので 、鳩山 町水道 事業 給水条例 第５条 及び同条 例施行規 程第３ 条の規定 により､承認を 願いたく 申請い たします 。 印 氏名 給水装置 所有者 住所 給水装置の工事場所 鳩山町 給水装置の工事種別 １．新 量 水 器 の 口 設 径 ２．改 造 ３ ．修 ㎜（ 予定水栓 数 １．専用 給水栓 ２．共 用給水栓 用途区分 １．一般 家庭用 ２．営 業用 年 添 備考 課 付 長 書 類 業務主幹 月 ３． 私設消火 栓 ３ ．臨時 用 日 案内図 施設主幹 ４ ．撤 栓） 給水装置の種別及び 使用開始予定年月日 繕 担当 ４． その他 去
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