記 入 例 様式－１ どちらか囲ん でください。 米沢市役務提供等契約競争入札参加資格審査申請書 新 規 更 新 申請日を記入 平成２６年○月○○日 米沢市長 あて 郵 便 番 号 〒９８０－００００ 住 所 宮城県仙台市青葉区○○－○ (ふ り が な ) せんだい○○ かぶしきかいしゃ 商号又は名称 仙 台 ○ ○㈱ 代表者職・氏名 代表取締役 仙 台 ○ 郎 [印] 実印 電 話 番 号022-272-○○○○Ｆ Ａ Ｘ 番 号022-272-○○○○ 担 当 者 氏 名 仙台 花子 担当者電話番号022-272-○○○○ 米沢市で行う役務提供等の競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申 請します。なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違ないことを誓約します。 １ 本社から支店･営業所等に入札･契約等に関する権限を あらかじめ委任する場合のみ記入してください。 委任先 主たる営業所からその他の営業所に委任する場合は、委任先の所在地、代表者等を記載してください。 郵 便 番 号 〒992－0012 住 山形県米沢市金池五丁目○－○ 所 (ふ り が な ) 商号又は名称 せんだい○○かぶしきがいしゃ よねざわしてん 代表者職・氏名 支店長 電 話 番 号 0238-22－○○○○ 担当者氏名 米沢 花子 仙 台 ○ ○ ㈱ 米沢支店 米沢 ○雄 ＦＡＸ番号 0238-22－○○○○ 担当者電話番号 0238-22－○○○○ ２ 様式－１（その２） 希望業務 次の表の希望する業務№に○を付けてください。数に制限はありません。希望する業務がない場合 は、100 その他を選択し、 （ ）に業務名を記入してください。 № 業務名 024 下水道管渠維持管理（洗浄） 001 建築物清掃 025 水質検査 002 建築物空気環境測定 026 漏水調査 003 建築物空気調和用ダクト清掃 027 消防設備保守点検 004 建築物飲料水水質検査 028 防火対象物定期点検報告 005 建築物飲料水貯水槽清掃 029 昇降機保守点検 006 建築物排水管清掃 030 電気工作物保守点検 007 建築物ねずみこん虫等防除 031 ごみ焼却・し尿処理施設維持管理 008 建築物環境衛生総合管理 032 運送 009 一般廃棄物収集運搬 033 水道メーター検針 010 一般廃棄物処分 034 ソフトウェアシステム開発処理 011 産業廃棄物収集運搬 035 病院内環境管理 012 産業廃棄物処分 036 臨床検査 013 特別管理産業廃棄物収集運搬 037 クリーニング 014 特別管理産業廃棄物処分 038 給食 015 計量証明 039 人材派遣 016 浄化槽清掃 040 在宅福祉 017 浄化槽保守点検 041 公園維持管理･剪定 018 警備 019 作業環境測定 100-1 その他( ) 020 上水道処理施設維持管理 100-2 その他( ) 021 下水道処理施設維持管理 100-3 その他( ) 022 下水道管渠維持管理（補修･更新） 100-4 その他( ) 023 下水道管渠維持管理（調査） 100-5 その他( ) その他を選択した場合は必 ず( )に業務名を記入して ください。 選択した業務に補足説明を必要とする場合は次の表にご記入ください。記入欄が不足する場合 は別紙を添付してください。 № 業務内容 035 病院内の清掃業務・寝具類洗濯業務 様式－２ 経営状況調書 １ 「資本金」ではな く、「資本の部」の 合計金額を記入。 自己資本額（法人のみ記入のこと） ￥ 千円 ２ 経営年数及び経営比率（経営比率は法人のみ記入のこと） 創 経 営 年 数 経 営 比 率 業 年 月 現 組 織 へ の 変 更 日 年 月 流動資産 千円 流動負債 千円 営 業 日 年 数（合計） 年 ×１００ ＝ ％ ３ 従業員数 技 術 職 員 数 ３０（ 事務・販売員職員数 ） ５（ 営業・その他の職員数 ） ２（ ） 合 計 （人） ３７（ ） ※ 従業員は常時雇用されている者とし、この場合、法人にあっては常勤役員を、個人にあっては 事業主を含む。委任先がある場合,委任先の各人数を（ ）書きの中に記入｡ ４ 営業実績 単位：千円 年度決算別 業務№ 直前２年度分決算 直前１年度分決算 年 年 年 年 月 月 日から 日まで 月 月 日から 日まで 年間平均売上高 1 001 125,500 139,468 132,484 2 018 100,300 112,766 103,533 3 035 15,988 16,711 16,349 241,788 268,945 252,366 4 5 6 7 8 9 10 そ 合 の 他 計 ※希望した業務の売上高を売上高の多い順に記入し、１０個を超えて希望している場合は、その他の欄に合 計額を記入すること。 様式－３ 許認可一覧表 許認可の名称 有効期限 発行先 （市町村･都道府県･国等） 建築物清掃業登録 H26.5.15 山形県 一般廃棄物収集運搬業許可 H27.3.31 米沢市 ＊必ず許可証等の写しを添付してください。 様式－４ 営業所一覧表 名 称 （主たる営業所） 仙台○○㈱ （その他の営業所） 米沢支店 所 在 地 電話番号 Fax 番号 980-0000 宮城県仙台市青葉区○○－○ 022-272-○○○○ 022-272-○○○○ 992-0012 山形県米沢市金池五丁目○－○ 0238-22-○○○○ 0238-22-○○○○ 郵便番号 住 所 様式－５ 業 務 経 歴 書 （登録業務№） 元請又は 注文者 下請の別 米沢市 元請 〃 〃 山形県 元請 件 庁舎内清掃業務 〃 庁舎内管理業務 名 業務等対象 の 概 要 業務履行 場所のある 都道府県名 米沢市庁舎 山形県 〃 〃 県庁舎 山形県 着手年月 業務委託料 (千円) 完成(予 定)年月 年 月 年 月 40,000 20 4 21 3 〃 21 4 22 3 80,000 21 4 22 3 様式－６ 技術者経歴書 （登録業務№） 最 終 学 歴 氏名 学校の種類 佐藤○雄 大学 鈴木○介 高等学校 専攻学科 環境化学学科 法令による免許等 名 称 清掃作業監督者 常駐警備２級 取得年月日 業 務 経 歴 年号 年 月 日 経験 年数 年 月 Ｈ 10 2 28 米沢市庁舎内清掃業務 8 8 Ｈ 13 1 20 警備員（山形県庁舎警備業務従事） 3 5 様式－７ 委 任 状 申請日を記入 ※本社から営業所等に委任する場合のみ 平成２６年○月○○日 米 沢 市 長 あて 住所又は所在地 氏名又は名称 及 び 代 表 者 私は、 米沢支店 支店長 米 沢 宮城県仙台市青葉区○○－○ 仙台○○㈱ 代表取締役 仙 台 ○ 雄 ○ 郎 を代理人と定め、 貴市を相手方とする一切の契約について下記の権限を委任します。 記 １ 入札及び見積の件 ２ 契約の締結の件 ３ 契約代金の請求及び領収の件 ４ 復代理人選任の件 ５ 契約履行に関する一切の件 ６ 委任期間：平成２６年 ４月 １日～平成２９年 [印] ３月３１日 実印 様式－８ 使 用 印 鑑 届 申請日を記入 平成２６年○月○○日 米 沢 市 長 あて 住 所 宮城県仙台市青葉区○○－○ 商号又は名称 仙台○○㈱ 代表者氏名 代表取締役 仙 台 ○ 郎 [印] 実印 下記の印鑑は、入札見積りに参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用した いのでお届けします。 記 使用印 米沢支店長印 （日本工業規格 A4） 様式第２号（第７条関係） （元請負人用） 暴力団排除に関する誓約書 どちらかに✓ □ 私 □ 当社 は、 １ 下記のいずれにも該当しません。将来においても該当することのないことを誓約します。 ２ 下記に該当する者であることを知りながら下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約（以下「下 請等契約」という。 ）を締結することはしません。 ３ 下請等契約の相手方が下記に該当する者であることが判明した場合は、当該契約を解除します。 ４ 下請等契約を締結する場合は、当該契約の相手方から誓約書を徴し、米沢市に提出します。 ５ 下記の該当の有無を確認するために、米沢市から役員名簿等の提出を求められたときは速やかに提出しま す。また、当該役員名簿等が山形県米沢警察署に提供されることについて同意します。 ６ 暴力団の不当な要求には応じません。また、不当な要求を受けたときは、ただちに警察署へ通報するとと もに、米沢市に報告します。 ７ この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は 一切申し立てません。 記 ○ 役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは常時契約を締結する事務所の 代表者をいう。以下同じ。 ）が、米沢市暴力団排除条例（以下「条例」という。）第２条第３号に規定する暴 力団員等（以下「暴力団員等」という。 ）であること。 ○ 暴力団（条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員等が経営に実質的に関与 していること。 ○ 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、 暴力団又は暴力団員等を利用するなどしていること。 ○ 役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的若しくは積極的 に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していること。 ○ 役員等が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有していること。 米沢市長 あて 申請日を記入 平成２６年○月○日 住所又は所在地 宮城県仙台市青葉区○○－○ 商号又は名称 仙台○○㈱ 代表者職氏名 代表取締役 仙 台 ○ 郎 [印] 実印
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