食品等輸入届出書 厚生労働大臣 届出受付番号 届 出 種 殿 輸入者の氏名及び住所(法人にあっては、その名称及び所在地) ※１ 氏 別 事 前 外郵記入例 ・ 計 画 輸 入 名 住 （株）○○○ 所 印 東京都△区○○・・・・・ 代表取締役社長 輸入者コード (電話番号) ××△△ ０３－１２３４－５６７８ 輸入食品衛生管理者登録番号 生産国・コー ド F R ④ フランス 製造者名（英名で！） （③製造者が差出人の場合） 製造者名、 住所・コード F R Z Z ９ ９ ９ ９ 製造者住所（英名で！） 製造所名、 住所・コード 製造所名（英名で！） F R Z Z ９ ９ ９ ９ （③製造所が差出人の場合） 製造所住所（英名で！） 輸出者名（英名で！） （貨物が加工食品以外の場合記入） *コードが無い場合ば空欄 輸出者名、 住所・コード 輸出者住所（英名で！） 包装者名、 住所・コード 包装者名（英名で！） F R Z Z ｗ ９ ９ ９ （貨物が加工食品以外の場合記入） 包装者住所（英名で！） 積込港・コー ド 積卸港・コー ド Ｆ Ｒ Ｌ Ｅ Ｎ Ｈ ＬＥ ＨＡＶＲＥ Ｒ Ｔ 成田 積 込 年 月 日 ２０１０ 年 １ 月 １０ 日 到 着 年 月 日 ② ２０１０ 年 １ 月 １５ 日 搬 入 年 月 日 ② ２０１０ 年 １ 月 １６ 日 届 出 年 月 日 ２０１０ 年 1 月 １６ 日 事 故 の 有 無 及びある場合その概要 (無) ・ ⑨東京外郵出張所 保管倉庫・ｺｰﾄﾞ 東京都江東区新砂３丁目５番１４号 ⑥ ＡＤＤＲＥＳＳ 貨物の記号及び 番 号 有 ＥＭＳ 船舶又は航空機の名称又は便名 １ 提出者・コード 貨物の別 （食品）･添加物･器具･ 容器包装･おもちゃ 継続 品 目 コ ー ド Ｈ ３ ３ ０ ２ ０ １ 品 ワイン 名 積 込 数 量 積 込 重 量 ⑤ 1 包装種類・ｺｰﾄﾞ Ｋ Ｌ Ａ 衛生証明書番号 ＥＧＰ 貨物が加工食品 であるときは原 材料・コード 貨物が器具、容 器包装又はおも １００ Ｃ Ｔ １０，０００.００ 用途・コード Y･N ブドウ ちゃであるときは その材質・コード ｋｇ 小売り用 貨物が添加物を 含む食品の場合 当該添加物の品 名・コード 貨物が添加物製 剤の場合その成 分・コード (いづれの場合も着香の目的で使用 されるものを除く) ガラス 登 録 番 号 １ 登 録 番 号 ２ ※２ １３０１０１ ※２ 亜硫酸ナトリウム 登 録 番 号 ３ 貨物が加工食品 であるときは製 造又は加工方法 ・コード 備 考 ① Ｈ ０ ３ 原料果実→水洗→破砕→発酵→二酸化硫黄添加→おり引き→貯蔵→ろ過→瓶詰め 商品名等記載して下さい。 通知番号：○○○ ネットワークを利用 外郵出張所の担当者名： 届出済印 外遊出張所のＦＡＸ番号 外遊出張所のＴＥＬ番号 検疫所の担当者名： ＜注意＞ ※１の欄は、記入しないで下さい。 ※２の欄中、貨物が食品の場合の添加物の品名については、一般に食品として飲食に供されている物であって、添加物として使用されるものは 規格基準が定められているものに限り、貨物が添加物製剤の場合の成分については、一般に食品として飲食に供されている物を除きます。 ※輸入者の記名押印については、署名により代えることができます。
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