Scarica il modulo di adesione

MODULO ISCRIZIONE WORKSHOP E STAGE
Scuola di Circo Rataplan by Piccolo Nuovo Teatro
Compilare e spedire via e-mail allegando ricevuta
di Bonifico Bancario di un importo pari a euro 50,00
su Casse di Risparmio dell’Umbria,
fil. Bastia Umbria IBAN: IT 18 G 06315 38281 100000000007
Chiunque desideri effettuare stage è pregato di contattare la
segreteria organizzativa ai seguenti contatti, per facilitare le procedure organizzative:
Tel. 075.7980672
Sito web: www.piccolonuovoteatro.it
Email: [email protected]
COGNOME…………………………………………………….NOME……………………………..
INDIRIZZO…………………………………………… CAP………….
CITTA'…………………………… PROV…….
TEL…………...........………………… CELL…………………..………….……
EMAIL……………………………
NATO/A A …………………………….............................. IL…………………………………
ETA’ ………………
CODICE FISCALE………….………………………………………………............................
- DESIDERO PARTECIPARE AL
WORKSHOP/STAGE.........................................................
CHE SI TERRA’ NELLE DATE...............................................................................................
Dichiaro di essere a conoscenza che la partecipazione al Workshop/stage sopra indicato è
a pagamento.
FIRMA
…………………………………………………………..
(se minorenne, firma leggibile del genitore o di chi ne fa le veci e copia di documento di
riconoscimento)
CON LA SOTTOSCRIZIONE DEL PRESENTE MODULO CHIEDO DI POTER
ACCEDERE AL WORKSHOP/STAGE SOPRA INDICATO CHE SI SVOLGERA’ PRESSO
LA SCUOLA DI CIRCO TEATRO BY PICCOLO NUOVO TEATRO. INOLTRE CON LA
FIRMA SU QUESTO MODULO AUTORIZZO PICCOLO NUOVO TEATRO SOC. COOP.
AL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI ED EVENTUALE USO DELLE IMMAGINI AI FINI
DIVULGATIVI DELL’EVENTO, QUANTO SOPRA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS.
196/2003
FIRMA PER ACCETTAZIONE
………………………………………………………………………………..
(SE MINORENNE, FIRMA LEGGIBILE DEL GENITORE O DI CHI NE FA LE VECI e
COPIA DI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO
REGOLAMENTO
I moduli di iscrizione al Workshop/Stage devono pervenire entro non oltre 7 giorni dalla data di inizio delle
lezioni.
1 La ricevuta di pagamento dello stage dovrà pervenire allegata all’iscrizione. Qualora l’allievo, per qualsiasi
motivo non potesse prendere parte all’evento non avrà diritto a nessun tipo di rimborso e la quota verrà
trattenuta dall’organizzazione
2 Con la sottoscrizione del modulo di partecipazione, si autorizza Piccolo Nuovo Teatro soc. coop. a
fotografare o filmare le attività svolte nel corso del workshop/stage, in forma totalmente gratuita, si
acconsente inoltre e sempre in forma totalmente gratuita che le relative riproduzioni possano essere
utilizzate per scopi culturali, promozionali e divulgativi sia nell'ambito delle attività stesse dell'associazione
sia a fini didattici ed esterni in qualsiasi forma divulgativa vengano le stesse pubblicate o divulgate senza
diritto di opporre eccezione alcuna.
3 L'organizzazione e le eventuali spese di viaggio, vitto e alloggio sono a carico degli allievi e candidati.
L’allievo dichiara di essere a conoscenza che Piccolo Nuovo Teatro soc. coop. non sarà tenuto a garantire
alcuna copertura assicurativa, per cui sarà discrezione degli allievi provvedere autonomamente. Con la
sottoscrizione del presente modulo,
viene esonerata Piccolo Nuovo Teatro soc. coop. e il docente di riferimento, da ogni responsabilità derivante
da eventuali infortuni dovessero occorrergli per sua o per altrui negligenza, ivi compresi eventuali furti di
oggetti, denaro o indumenti, lasciati incustoditi
senza diritto di rivalsa alcuno.
FIRMA PER ACCETTAZIONE
………………………………………………………………………………..

Download Report