Buttonhole: riduce il numero di complicanze? Orru M - Loi R COMPLICANZE FAV Infezioni Stenosi Restringimento della vena a causa di venipunture localizzate per periodi prolungati: è significativa se diametro dei vasi riduzione maggiore/uguale al 50%. Spesso conseguente a scarsa igiene e/o manovre non eseguite con la corretta asepsi Spt infezione degli strati superficiali della cute Trombosi Ematoma Errori tecnici puntura o anomalie dei processi coagulativi del paziente Dolore agoinfissione Insorge per una riduzione del flusso ematico dell’AV per: Stenosi venosa Compressione accidentale FAV Ipotensione ed ipovolemia Ipercoagulabilità Coagulazione intradialitica del circuito Eccessiva compressione post HD Pseudoaneurisma Aneurisma Dilatazione parete vena arterializzata; pervio o serie di trombi. Per tendenza allo sfiancamento delle pareti venose. Può coincidere con aree circoscritte della cute con elevata concentrazione di venipunture. Conseguenza di venipuntura che ha creato ematoma di comunicazione con il lume vasale: l’ematoma è costantemente alimentato e cresce di volume anziché stabilizzarsi Metodi puntura FAV La tecnica a scala di corda é raccomandata sempre perché garantisce lo sviluppo omogeneo della fistola. Attuabile nelle protesi. La tecnica ad area non è consigliabile, seppure sia la più immediata. La tecnica ad occhiello è preferita per arti corti, fistole difficili, autopuntura Tecnica che espone considerevolmente la FAVn al rischio di formazioni aneurismatiche e stenosi Dilatazione uniforme in tutta la lunghezza della fistola Non provoca dilatazioni o stenosi. Scala di corda Rope ladder puncture Fav radiobasilica, con trasposizione della vena. Pessima da pungere, dove né puntura ad area né puntura ad occhiello hanno alleviato l'iperdolorabilità del pz Puntura ad area Puntura ad occhiello (Buttonhole technique) Per quali pazienti è indicata questa tecnica? Qualsiasi pz con FAV nativa Qualsiasi potenziale pz in dialisi domiciliare o auto-dialisi Nelle situazioni in cui l’area per i siti di incannulamento è limitata Quando il mantenimento dell’accesso è di vitale importanza per il pz La puntura ad occhiello è una tecnica che prevede l’incannulamento con ago tagliente della FAV parte dello stesso operatore esattamente: 1 Nello stesso punto 2 Ogni volta con la stessa inclinazione 3 Ogni volta con la stessa profondità di penetrazione Si sviluppa così un tratto di tunnel in tessuto cicatriziale che consente il successivo utilizzo dell’ago smusso PROTOCOLLO PER LA PUNTURA AD OCCHIELLO 1) Selezione dei siti più idonei : cute elastica tratto retto del vaso idoneità di eventuale auto-puntura aree non infiammate non cicatriziali o già troppo usate minima distanza tra i siti 6–8 cm, se posti sullo stesso vaso 6-8 cm Componenti del Buttonhole 1 Creazione di un tunnel tra la superficie della cute e la parete vasale Componenti del Buttonhole 2 Lo sviluppo di un lembo a cerniera, molto simile alla porticina del nostro cagnolino, conduce e dirige l’ago verso il flusso sanguigno PROTOCOLLO PER LA PUNTURA AD OCCHIELLO 2) Disinfezione della cute Utilizzare disinfettante e tecnica normalmente utilizzata nel proprio centro 3) Rimozione delle croste insegnare al paziente a lavarsi il braccio ed a cercare di ammorbidire o togliere (per quanto possibile!) le croste a casa posizionare garze bagnate per un tempo un po’ maggiore del solito, sulle aree di puntura, per ammorbidire le croste 3) Rimozione delle croste per eliminare i residui di croste, usare un ago sterile da intramuscolo/endovena (19/20G) assolutamente non usare l’ago della fistola, per la loro rimozione! Una volta rimosse le croste • Ri-disinfezione dei siti di puntura • Inserimento degli aghi esattamente nello stesso punto in cui vi erano le croste: IMPORTANTE andare esattamente nello stesso punto! 3. Usare per 6-8 sedute di dialisi gli aghi normali: in questa fase sarebbe opportuno un solo infermiere incannulatore (al massimo 2) Angolo 25 gradi 7) Passare all’uso dell’ago smusso L’esperienza e la pratica saranno l’ago della bilancia. Modesta variabilità nella durata di questa fase, per variabili quali tipologia sottocute, età anagrafica e comorbidità. Tecnica puntura Buttonhole o puntura ad Occhiello Due stadi Primo: Creazione del tratto o periodo di “formazione del cono cicatriziale” ideale un solo “pungitore” per almeno due settimane (6/8 sedute) con ago tagliente Secondo: inserimento dell’ago smusso attraverso il cono cicatriziale formatosi Criticità e limitazioni della metodica : Applicabile solo a FAV native, in aree mai punte, non aneurismatiche, lineari e non tortuose. Operatore dipendente, soprattutto durante la preparazione del tunnel. Applicabile solo a pazienti motivati, che credono nella metodica e che possano garantire una adesione totale alle procedure richieste. NDT Original Article Cannulating in haemodialysis: rope-ladder or buttonhole technique? Annemarie M. Verhallen, Menno P. Kooistra and Brigit C. van Jaarsveld Dianet Dialysis Centers, Utrecht, the Nederlands 33 pz in dialisi domiciliare con FAV nativa 18 mesi Dolore N°di punture sbagliate Parametri considerati Facilità incannulazione Tempo sanguinamento Compressione post rimozione aghi (min) Aneurismi Complicanze infettive Risultati Riduzione dolore non significativa Significativa riduzione punture errate Nessun aumento sanguinamento Significativo aumento facilità puntura Nessun aumento del tempo di compressione 1 solo caso trombosi FAV dopo 5 mesi utilizzo NON CHIARA relazione col buttonhole Unico outcome negativo: maggior incidenza di infezioni Mupirocina pomata prima della puntura Nessun nuovo aneurisma Buttonhole è controindicata in caso di: Presbiopia Infezioni cutanee Scarsa tecnica di puntura Parete vascolare fragile FAV difficile AJKD Original Investigation Effect of BUttonhole Cannulation With a Polycarbonate Peg on in-Center Haemodialysis FIstula Outcomes: a Randomized Controlled Trial Emma Vaux, Jennie King, Swee Lloyd, Jane Moore, Leo Bailey, Isabel Reading and Ramesh Naik 70 Buttonhole 12 mesi 140 pz 70 altre tecniche Utilizzo Biohole per la formazione del tunnel Parametri considerati Sopravvivenza FAV Incidenza infezioni Dolore PTCA, trombectomia, revisione chirurgica Tempo sanguinamento Formazione aneurismi o aumento preesistenti Soddisfazione staff infermieristico Risultati Nessuna differenza tempo di sanguinamento Significativo aumento sopravvivenza FAV Bassa incidenza infezioni Mupirocina topica Ridotto n°interventi su ridotto n°pz Preferita dagli infermieri Dolore lievemente maggiore (8 pz escono dal Buttonhole) Aumento preesistenti aneurismi meno frequente N°inferiori di nuovi aneurismi Utilizzo Buttonhole efficace e sicuro nonostante limitazioni dello studio REVIEW The Buttohole technique for fistula cannulation: pros and cons Rajneet K. Atkar and Jennifer M. MacRae La riduzione del dolore dimostrata da studi osservazionali non è stata confermata da studi randomizzati Riduzione ematomi, aneurismi, infiltrazioni Rischio infettivo Nessun aumento infezioni 3 su 33 pz infezione BH non batteriemia Aumento n° infezioni locali 1 artrite settica 1 endocardite batterica La tecnica BH può aumentare rischio di infezioni o complicanze settiche talvolta devastanti e che spesso danno segno di sé troppo tardi Nursing Section Randomized Controlled Trial Protocol on Buttonhole Cannulation: A Technique to Reduce Arteriovenous Fistula Access Complications Josephine Chow, Glenda Rayment, Margaret Gilbert, Susana SanMiguel 70 pz Qb FAVI >500ml/min Area sufficiente per BH 35 Rope Ladder 6 mesi 35 Buttonhole Punto cruciale della tecnica dell’occhiello: • • Che il personale infermieristico CREDA in tale tecnica! Educazione dei pazienti e dello staff clinico a rispettare rigorosamente i tempidipassaggiodall’agotaglienteall’agosmusso!! Pochi infermieri ma buoni!! Fistula First: Vascular Access Update A Multi-Center Perspective of the Buttonhole Technique in the Pacific Northwest Linda K. Ball, Lynne Treat, Virginia Riffle, Dennis Scherting and Liz Swift Scopo Condividere risultati di 4 centri dialisi del Northwest Renal Network (Alaska, Idaho, Montana, Oregon, Washington) che utilizzano la puntura ad occhiello Evidenze Addestramento standardizzato per creazione tunnel sottocutaneo Costante miglioramento della qualità per monitorare le tecniche di incannulazione, le infezioni, gli ematomi, gli aneurismi e soprattutto la soddisfazione dei pz L’organizzazione del personale è la maggior criticità di tale tecnica: chi deve istruire? Quanti devono essere istruiti? Quanti pz arruolare inizialmente nella tecnica? La puntura ad occhiello è: sicura, attuabile, con minori comlicanze e gradita dai pz!! In 2 pz riduzione dei preesistenti aneurismi Article A Randomized Trial Comparing Buttonhole with Rope Ladder Needling in Conventional Hemodialysis Patients Jennifer M. MacRae, Sofia B. Ahmed, Rajneet Atkar and Brenda R.Hemmelgarn 65 pz Buttonhole 140 pz randomizzati 9 pz non concludono studio 66 Pz puntura standard Nessuna riduzione del dolore Risultati Riduzione significativa degli ematomi Aumentato rischio di sepsi da SA (3pz) e di ascesso (9pz) Mupirocina topica riduce notevolmente rischio infezioni Risultati La puntura ad occhiello può essere difficile se praticata da più di 1 infermiere nella fase di preparazione dell’occhiello Difficoltà maggiore? Riuscire a mantenere il tunnel Le difficoltà aumentano dal momento di utilizzo dell’ago smusso e proseguono per tutto lo studio A Sistematic Review of Buttonhole Cannulation Practices and Outcomes Alexa Grudzinski, David Mendelssohn, Andreas Plerratos and Gihad Nesrallah Dialisi domiciliare Dialisi ospedaliera Infezioni sistemiche Artrite settica Emboli polmonari settici Osteomielite vertebrale Morte 2 casi sepsi SA 1 caso G+ non specificato 1 batteriemia da staf coagulasi-neg complicata da ascesso polmonare Infezioni locali 3 casi prima della profilassi con Mupirocina topica 5 studi hanno riportato infezioni locali 9 ascessi 1 studio con utilizzo Peg, una sola infezione locale Dialisi domiciliare Dialisi ospedaliera Perditedell’accesso Leitch: 5 perditedell’accessovascolare Verhallen: 1 solo caso Non ci sono studi Interventisull’accessovascolare Muir: nessuna differenza tra BH e RL Ward: 24%pz procedura endovascolare prima di shiftare al BH Van Loon: 0.2 versus 0.8 per pz/anno tra BH e RL Non ci sono dati Ospedalizzazioni Lok: 5 ospedalizzazioni Verhallen: 1 solo caso Non ci sono dati Dialisi domiciliare Dialisi ospedaliera Mortalità 1 caso di osteomielite vertebrale complicato da quadriplegia Non ci sono dati Dolore Molti studi osservazionali indicano un minor dolore dopo il passaggio dal RL al BH Uno studio indica alcuna differenza Non ci sono dati Formazione aneurismi Verhallen: nessun nuovo aneurisma Van Loon: BH 1% versus RL 67% Hashmi: BH 12% versus RL 24% Pergolotti: BH 20% versus RL 46% Non ci sono dati L’utilizzo del buttonhole è RAGIONEVOLE solo su casi selezionati e va limitato a pazienti con peculiarità anatomiche o in dialisi domiciliare, e che necessitano di un metodo di puntura più idoneo all’autopuntura Sebbene il rischio assoluto di infezione sembra essere relativamente basso, il numero effettivo di infezioni nella popolazione dialitica potrebbe essere potenzialmente catastrofico. Studi clinici più ampi e follow-up più lunghi sono necessari prima di un uso su larga scala di tale tecnica NDT Buttonhole needling of haemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to rope-ladder technique Magda M. van Loon, Tony Goovaertes, Alfons G.H Kessels, Frank M. van der Sande and Jan H.M. Tordoir 145 pz prevalenti 75 pz Buttonhole 11 mesi 70 pz Rope Ladder Minor n° ematomi e punture errate rispetto RL Maggior incidenza di infezioni Ridotto n° interventi sulle FAVI Dolore superiore rispetto RL! Dolore superiore rispetto RL! Gli altri studi hanno confrontato la sensazione dolore provocato da entrambe tecniche nello stesso paziente. In questo studio, il paziente ha valutato una sola tecnica di puntura BH è una tecnica preziosa con poche complicanze e con frequenza significativamente inferiore rispetto RL E’ adatta all’autopuntura me dovrebbe essere estesa ai centri dialisi con elevato n° di infermieri Giornale di Tecniche Nefrologiche e Dialitiche Rassegna Il buttonhole: come trasformare una fistola in un catetere Marcello Napoli UOC Nefrologia e Dialisi, P.O. S. Caterina Novella, Galatina (LE) 3 studi randomizzati 3 review Nessuna evidenza di superiorità della BH! Dato certo ed inequivocabile: maggiore incidenza di infezioni locali e sistemiche a causa della difficile disinfezione del tunnel BH: FAV come CVC ma manca cuffia dacron quale barriera protettiva alla colonizzazione batterica Tunnel fibroso potenziale ed importante ostacolo per isolare vaso per nuova anastomosi I rischi della BH giustificano il suo utilizzo SOLO in casi selezionati (vasi profondi o brevi tratti pungibili) nei quali può facilitare utilizzo FAV Tutto ciò non esclude il fatto che nuovi studi randomizzati e controllati possano produrre un giudizio diverso sulla Buttonhole CONCLUSIONI Nonostante l’iniziale entusiasmo per l’utilizzo della Buttonhole e la sua validità, vi sono importanti criticità da considerare 1. Oculata selezione dei pz e delle FAV da arruolare 2. Opportuno addestramento del personale infermieristico e medico CONCLUSIONI • Personale che deve credere fermamente nella tecnica per poterla applicare e trasmettere! • Rigoroso rispetto dei tempi di preparazione del Buttonhole cosi come delle procedure e dei tempi di disinfezione • Attenta e rigorosa organizzazione dei turni di lavoro
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