1 MODULO REVOCA SOSTEGNO REGOLARE Da compilare in stampatello ed inviare via posta a Greenpeace Italia - Via della Cordonata, 7 00187 Roma oppure via Fax al numero 06.45439793 - oppure via e-mail all’indirizzo [email protected] Il/la Sottoscritto/a..…………………………………..………………………………………………………………………………………… Tel*……………………………………………………..Cell*…………………………………………………………………………………….. Residente a……………………………………………………………………………………………………………………..…………………. In via…………………………………………………………………………………………………………………………………n°………...... Cap…………….Località………………………………………………………………………….Provincia.………………..……………….. e-mail*………………………………………………………………………………………………………………………………………….…... *la invitiamo a compilare almeno uno dei campi contrassegnati con l’asterisco: questi dati sono necessari per poterla ricontattare rapidamente e dare seguito alla sua richiesta. Indicare l’intestatario del sostegno se diverso dal richiedente: Nome……………………………………….……………………Cognome……………………………………………….………................ Chiede □ □ □ □ di revocare la disposizione di donazione regolare a favore di Greenpeace per le seguenti ragioni: Chiusura conto corrente bancario/postale; Furto/disattivazione della carta di credito; Difficoltà tecniche nell’attivazione della domiciliazione; Sostiene già altre organizzazioni. Le andrebbe di dirci quali?........................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Insoddisfatto della gestione da parte di Greenpeace……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. □ Altro: .......................................................................................................................................... Desidera segnalare: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… N.B. Per ragioni amministrative la revoca potrà considerarsi effettiva solo dopo la conferma da parte del Servizio Sostenitori. DATA ……………………. FIRMA ………………………………….. Informativa ai sensi dell'art. 13, d. lgs 196/2003: I tuoi dati personali saranno trattati, con modalità anche elettroniche, da Greenpeace Onlus 'titolare del trattamento' Via della Cordonata 7, 00186 Roma. I tuoi dati non saranno nè comunicati nè diffusi. I tuoi dati potranno essere utilizzati da Greenpeace Onlus per inviarti (anche via e-mail) informazioni sulle nostre iniziative, attività e campagne di sensibilizzazione, nonchè per richiederti sostegno economico per i nostri progetti, per analisi statistiche e profilazione. I tuoi dati saranno trattati per i predetti fini dai soggetti incaricati alla registrazione, modifica, integrazione, cancellazione ed elaborazione dati, stampa, imbustamento e spedizione del materiale informativo, servizio di informazione telefonico. Ai sensi dell'art. 7, d. lgs 196/2003 potrai esercitare i relativi diritti, fra cui consultare, modificare e cancellare i tuoi dati o opporti al loro trattamento per fini di comunicazione commerciale o se trattati in violazione di legge, nonchè richiedere elenco completo ed aggiornato dei responsabili del trattamento, rivolgendoti a Greenpeace Onlus al sopra indicato indirizzo.
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