N° Accettazione:……………… Data: / / TOSSICOLOGIA FORENSE VETERINARIA RICHIESTA DI ANALISI DATI RICHIEDENTE Referente……………………………………………………………………………………………………................ Telefono……………………………………………………….Fax……………………………..……………………... E-mail…………………………………………………………………………………………………………………….. INDICARE DATI PER FATTURAZIONE Ragione sociale/Nome Cognome………………………………………………………………………………......... Indirizzo………………………………………………………………………………………………………CAP……… Città……………………………………………………………………………………………………………Pr………... P.IVA…………………………………………….....CF…………………………………………………………………... DATI ANIMALE Nome animale…………………………..Specie………………………..Razza……………………………………… Età (anno)……………………………………….Sesso [M] [F] [C] Data prelievo:…………….................. Campione/Matrice Sangue Plasma Siero Urina Altro:……………………………… Ricerca di sostanze proibite ANALISI QUALITATIVA (indicare Metodo di Prova)………………………. METODI DI PROVA PER URINA: MP-004; MP-005; MP-006; MP-007 METODI DI PROVA PER SANGUE: MP-001: MP-010, MP-015, MP-024 Ricerca di sostanze proibite ANALISI QUANTITATIVA (indicare Metodo di Prova)……………………… METODI DI PROVA PER URINA: MP-008; MP-009; MP-012; MP-013; MP-014; MP-016; MP-020 METODI DI PROVA PER SANGUE: MP-011; MP-017; MP-002 Controllo delle sostanze proibite in Controanalisi QUALITATIVA in matrice……………………………... METODI DI PROVA PER URINA: MP-004; MP-005; MP-006; MP-007 METODI DI PROVA PER SANGUE: MP-001: MP-010, MP-015, MP-024 Controllo delle sostanze proibite in Controanalisi QUANTITATIVA in matrice…………………………… METODI DI PROVA PER URINA: MP-008; MP-009; MP-012; MP-013; MP-014; MP-016; MP-020 METODI DI PROVA PER SANGUE: MP-011: MP-017, MP-002 Analisi del livello basale di Testosterone METODO DI PROVA PER URINA: MP-009 Profilo ormonale METODO DI PROVA PER URINA: MP-007 Ricerca di sostanze proibite nel crine di cavallo METODO DI PROVA PER CRINE: MP-018 Ricerca di anticoagulanti METODO DI PROVA PER SANGUE: MP-019 Test HCG Metodo di prova da concordare Farmacocinetiche (servizio di ausilio all'industria Farmaceutica) Ricerca di principi attivi ANALISI QUALITATIVA in matrice………………………………………………… Metodo di prova da concordare Ricerca di principi attivi ANALISI QUANTITATIVA in matrice……………………………………………… Metodo di prova da concordare L’elenco dei metodi di prova interni è riportato alla pagina seguente. Per i metodi accreditati riferirsi al sito Accredia alla pagina: http://www.accredia.it/accredia_labsearch.jsp?ID_LINK=293&area=7 (N° accreditamento 0751) La spedizione dei campioni è a carico del Committente, salvo diversi accordi scritti. Si richiede il pagamento dell’importo preventivato al momento del ricevimento campioni c/o il laboratorio, a cui seguirà fattura. In mancanza del saldo non potrà essere emesso Rapporto di Prova. Le modalità di pagamento sono: assegno/Bonifico Bancario intestato a: UNICREDIT IT 04 V 02008 05211 000020063531 Dichiaro che le analisi richieste non riguardano cavalli partecipanti a corse ed eventi retti dal Ministero delle Politiche Agricole Alimentari e Forestali. Il cliente accetta i “Termini Generali di Contratto” disponibili sul sito internet: www.unirelab.com Data, Timbro e Firma………………………………………………………………………………………………… Note: Per garantire l’esecuzione completa delle analisi si prega di inviare almeno 10 mL di siero/plasma, o 2 vacutainer di sangue intero, o 30-50 mL di urina. Mod. PG-003/06 Rev. 8 Ed.1 Approvato il 11/11/2014 da S. Saltamartini Pagina 1 di 3 ELENCO PROVE Campo di misura e/o Metodo di di prova prova Matrice Denominazione della prova sangue di cavallo Sostanze proibite nel sangue di cavallo in GC/MS Analisi qualitativa; presenza/assenza MP-001 Plasma di cavallo Quantificazione di testosterone nel plasma di cavallo Analisi quantitativa; da 50 pg/mL a 1000 pg/mL MP-002* urina di cavallo Sostanze proibite a carattere alcalino/neutro nell'urina di cavallo dopo idrolisi enzimatica Analisi qualitativa; presenza/assenza MP-004 urina di cavallo Sostanze proibite nell'urina di cavallo (diuretici, corticosteroidi, analoghi chimici) Analisi qualitativa; presenza/assenza MP-005 urina di cavallo Sostanze proibite a carattere acido/neutro nell'urina di cavallo Analisi qualitativa; presenza/assenza MP-006 urina di cavallo Sostanze proibite a carattere steroideo nell'urina di cavallo Analisi qualitativa; presenza/assenza MP-007 urina di cavallo Ricerca e quantificazione di acido salicilico nell’urina di cavallo Analisi quantitativa; da 500 ug/ml a 2000 ug/ml MP-008 Mod. PG-003/06 Rev. 8 Ed.1 Approvato il 11/11/2014 da S. Saltamartini Pagina 2 di 3 urina di cavallo Quantificazione del testosterone nell'urina di cavallo Matrice Denominazione della prova sangue di cavallo Sostanze proibite nel sangue di cavallo in LC/MSn Analisi qualitativa; presenza/assenza MP-010 sangue di cavallo Quantificazione del Dimetilsulfossido (DMSO) nel plasma di cavallo Analisi quantitativa; da 1 ug/ml a 20 ug/ml MP-011 urina di cavallo Quantificazione del Boldenone nell'urina di cavallo Analisi quantitativa; da 10 ng/ml a 60 ng/ml MP-012 urina di cavallo Quantificazione del Cortisolo nell'urina di cavallo Analisi quantitativa; da 0.7 ug/ml a 2 ug/ml MP-013 urina di cavallo Quantificazione della Teobromina nell'urina di cavallo Analisi quantitativa; da 1 ug/ml a 10 ug/ml MP-014 Sostanze proibite a carattere alcalino neutro nel sangue di cavallo Analisi qualitativa; presenza/assenza MP-015 urina di cavallo Quantificazione dell’Estranediolo, metabolita del Nandrolone, e determinazione del rapporto delle concentrazioni dell’Estranediolo sull’Estrenediolo nell'urina di cavallo Analisi quantitativa; da 10 ng/ml a 150 ng/ml MP-016 sangue di cavallo Quantificazione di acido salicilico nel plasma di cavallo Analisi quantitativa; da 3µg/mL a 20 µg/ml MP-017 crine di cavallo Ricerca di sostanze proibite nel crine di cavallo Analisi qualitativa presenza/assenza MP-018* Ricerca di anticoagulanti (rodenticidi) Analisi qualitativa presenza/assenza MP-019* urina di cavallo Quantificazione del Dimetilsulfossido (DMSO) nell'urina di cavallo Analisi quantitativa; da 10 ug/ml a 35 ug/ml MP-020 sangue di cavallo Sostanze proibite a carattere steroideo nel sangue di cavallo Analisi qualitativa; presenza/assenza MP-024* sangue di cavallo Sangue Analisi quantitativa; da 10 ng/ml a 150 ng/ml MP-009 Campo di misura e/o Metodo di di prova prova * Prova non accreditata da ACCREDIA - dip. Laboratori Mod. PG-003/06 Rev. 8 Ed.1 Approvato il 11/11/2014 da S. Saltamartini Pagina 3 di 3
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