4° Tornata

8° MILANO MASTERCLASS – EXPO EDITION
www.milanomasterclass.it
Milano, Italia
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20-24 Marzo, 2015
CHIRURGIA ENDOSCOPICA NASO-SINUSALE, ORBITA & BASE CRANICA (20 – 22 Marzo 2015)
SCHEDA DI ISCRIZIONE (pag. 1)
RINOPLASTICA 2015 – THE MATRIX RELOADED (22 – 24 Marzo 2015)
COMPLETARE IN STAMPATELLO E SPEDIRE VIA FAX o E-MAIL A:
e-mail: [email protected] / Fax: +39 02 6686699
Cognome
Nome
Partita IVA e Codice Fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita
Specializzazione
CAP / Città
Via
E-mail
Telefono
Fax
SI PREGA DI INTESTARE LA FATTURA A:
(da compilare solamente se i dati da inserire in fattura fossero differenti da quelli sopra indicati)
 OPZIONE
A - “COMPLETO” (Segmento 1 + Segmento 2)
QUOTE “EARLY BIRD” (REGISTRAZIONE E PAGAMENTO RICHIESTO ENTRO IL 31 DICEMBRE 2014)
 Quota Partecipante: € 1.050 (IVA 22% inclusa)
 Membro di AICEFrcf o IAR: € 900 (IVA 22% inclusa)
 Medico di età inferiore a 32 anni: € 550 (IVA 22% inclusa)
- fornire copia della carta d’identità –
QUOTE DAL 1° GENNAIO 2014 (REGISTRAZIONE E PAGAMENTO RICHIESTO A PARTIRE DAL 1° GENNAIO 2015)
 Quota Partecipante: € 1.200 (IVA 22% inclusa)
 Membro di AICEFrcf o IAR: € 1.050 (IVA 22% inclusa)
 Medico di età inferiore a 32 anni: € 690 (IVA 22% inclusa)
- fornire copia della carta d’identità –
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 OPZIONE
B - “CHIRUGIA ENDOSCOPICA SINUSALE/ORBITA/BASE CRANICA” (Segmento 1)
QUOTE “EARLY BIRD” (REGISTRAZIONE E PAGAMENTO RICHIESTO ENTRO IL 31 DICEMBRE 2014)
 Quota Partecipante: € 720 (IVA 22% inclusa)
 Membro di AICEFrcf o IAR: € 630 (IVA 22% inclusa)
 Medico di età inferiore a 32 anni: € 370 (IVA 22% inclusa)
- fornire copia della carta d’identità –
QUOTE DAL 1° GENNAIO 2014 (REGISTRAZIONE E PAGAMENTO RICHIESTO A PARTIRE DAL 1° GENNAIO 2015)
 Quota Partecipante: € 860 (IVA 22% inclusa)
 Membro di AICEFrcf o IAR: € 750 (IVA 22% inclusa)
 Medico di età inferiore a 32 anni: € 480 (IVA 22% inclusa)
- fornire copia della carta d’identità –
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8° MILANO MASTERCLASS – EXPO EDITION
www.milanomasterclass.it
Milano, Italia
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20-24 Marzo, 2015
CHIRURGIA ENDOSCOPICA NASO-SINUSALE, ORBITA & BASE CRANICA (20 – 22 Marzo 2015)
SCHEDA
DI MATRIX
ISCRIZIONE
(pag.
2) 2015)
RINOPLASTICA
2015 – THE
RELOADED (22
– 24 Marzo
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 OPZIONE
C - “RINOPLASTICA” (Segmento 2)
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QUOTE “EARLY BIRD” (REGISTRAZIONE E PAGAMENTO RICHIESTO ENTRO IL 31 DICEMBRE 2014)
 Quota Partecipante: € 720 (IVA 22% inclusa)
 Membro di AICEFrcf o IAR: € 630 (IVA 22% inclusa)
 Medico di età inferiore a 32 anni: € 370 (IVA 22% inclusa)
- fornire copia della carta d’identità –
QUOTE DAL 1° GENNAIO 2014 (REGISTRAZIONE E PAGAMENTO RICHIESTO A PARTIRE DAL 1° GENNAIO 2015)
 Quota Partecipante: € 860 (IVA 22% inclusa)
 Membro di AICEFrcf o IAR: € 750 (IVA 22% inclusa)
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 Medico di età inferiore a 32 anni: € 480 (IVA 22% inclusa)
- fornire copia della carta d’identità –
La quota aumenta di Euro 100 per le iscrizioni in sede
 CENA SOCIALE - Domenica 22 Marzo
 € 100 per persona (IVA inclusa)
Si richiede prenotazione di n. _____ posti
(I posti disponibili sono limitati. Si prega prenotare con anticipo.)
MODALITA’ DI PAGAMENTO
a) CARTA DI CREDITO(*):...…......................................………………………………………………………………
(*) Indicare la tipologia di carta tra: VISA, MASTERCARD, AMEX
Nome del Titolare……………...…...................................................…………………………………………………
Firma del Titolare ……...…...................................................………………………………………...……………...
Numero della carta:
__ __ __ __
Data di scadenza: ……… / ……….
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
Quota da addebitare:
Euro ………………..
b) BONIFICO BANCARIO – Si prega allegare, alla Scheda di Iscrizione, copia dell’avvenuto bonifico bancario
A favore di:
Banca:
IBAN:
Causale:
Mz Congressi srl
Banca Intesa San Paolo
IT 47 V 03069 09474 000011960146
"Cognome and Nome del partecipante – Milano Masterclass 2015 - Opzione ... "
(Si prega indicare l’opzione di registrazione scelta)
- Spese bancarie a carico dell’iscritto.
- Si prega inviare un fax a MZ Congressi (02 6686699) sia Scheda di Iscrizione sia fotocopia dell’avvenuto bonifico bancario. In alternativa al fax, è
possibile inviare a MZ Congressi per e-mail la Scheda di Iscrizione - disponibile sul website - allegando anche la scansione (formato jpeg o pdf) del
bonifico bancario.
- L’iscrizione al Corso verrà considerata effettiva soltanto dopo incasso del pagamento, e verrà inviata conferma.
- Al momento della registrazione è consigliabile avere con sé prova dell’avvenuto pagamento.
- Gli assegni non sono accettati.
QUOTA DI ISCRIZIONE
La quota di iscrizione comprende: • partecipazione al congresso • materiale didattico • attestato di partecipazione • coffee-breaks • pranzi
RIMBORSI
Rimborso del 50% per cancellazioni pervenute prima del 09.02.2015. Dopo tale data non verrà riconosciuto alcun rimborso. Il rimborso verrà effettuato
dopo il Masterclass.
CANCELLAZIONI
Gli organizzatori si riservano il diritto di cancellare il Masterclass. In tal caso, la quota di iscrizione verrà totalmente rimborsata. La responsabilità degli
organizzatori è limitata esclusivamente al suddetto rimborso.
Data………………………………
Firma ………………………………………………………..

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