6° convegno regionale ORL e Audiologia Posturografia Niccolò Cerchiai Augusto Pietro Casani 20-21 Giugno 2014 Siena POSTUROGRAFIA Studio del VOR Valutazione qualitativa e quantitativa dei vari aspetti della postura. Studio della performance posturale statica e dinamica Stabilometria Computerizzata • Diagnosi dei disturbi dell’equilibrio • Monitoraggio della terapia Postura: posizione assunta dal corpo nello spazio ed il relativo rapporto tra i segmenti corporei Il soma è paragonato ad un pendolo invertito con oscillazioni soprattutto sagittali di circa 4° attorno al fulcro (caviglia) Equilibrio: condizione ottimale di assunzione di modifiche posturali necessarie rispetto alla situazione ambientale Necessità di mantenere il centro di gravità entro il perimetro di sostegno, delimitato al suolo dalla base d’appoggio del corpo Stazione eretta Costantemente minacciata dalla forza di gravità e dai movimenti volontari ed involontari del capo e del corpo Necessità di movimenti compensatori elaborati automaticamente tramite archi riflessi sotto il controllo troncocerebellare RIFLESSO VESTIBOLO SPINALE Propriocettori muscolari rilevano le variazioni di lunghezza / tensione Recettori vestibolari che rilevano le inclinazioni corporee sulla base del movimento della testa MANTENIMENTO DELLA POSTURA Afferenze visive che trasmettono informazioni di movimento del campo visivo RIFLESSI TONICI A PARTENZA DAL COLLO Movimenti compensatori elaborati tramite archi riflessi sotto controllo tronco-cerebellare Problema della Separazione del ruolo dei diversi input INSTABILITA’ POSTURALE Stabilometria computerizzata Prove classiche: • Romberg (Posturografia) • Prova degli indici •Babinsky-Weil • Fukuda Metodica che consente di quantificare ed obiettivare i risultati rendendoli confrontabili tra loro Stabilometria Statica Stabilometria Dinamica Principi di Esecuzione La posturografia è la registrazione computerizzata delle modificazioni posturali date dall’attività contrattile riflessa della muscolatura antigravitaria Necessità di standardizzazione della metodica Larghezza base di appoggio Presenza delle scarpe Illuminazione Distanza della mira (riduzione dello swaying inversamente proporzionale alla distanza del target) Taratura Tipi diversi di piattaforme e sensori Piezoelettrici Compressione Affidabilità per range di peso da 15 a 150 Kg Sensibilità minima: spostamento di 1 mm di 1° Kg di peso a 10 cm dal centro elettrico della piattaforma La piattaforma a forza fissa misura le componenti della reazione vincolare al terreno ed i movimenti rispetto ai 3 assi per un soggetto fermo in posizione eretta sopra di essa Centro di pressione CdP Centro di massa CdM Centro di spinta CdS Forza di gravità (applicata al CdM) Reazione del terreno (applicata al CdP) Coppia muscolare alla caviglia La P evidenzia anche effetti dinamici legati alle accelerazioni conseguenti all’attività dei muscoli che con la loro azione evitano la caduta Stabilometria Statica • Posizione di Romberg a piedi nudi con braccia tese lungo il corpo • Talloni allineati • Piedi divaricati di 30° (bisettrice coincide con l’asse sagittale): appoggio di forma triangolare • Il poligono di sostegno risulta 6 cm equidistante dal centro elettrico della pedana • Baricentro podalico = incrocio delle mediane localizzato tra la base del 2° metatarso ed il secondo cuneiforme Stabilometria Statica Test di base: soggetto a occhi aperti OA Test complementari: Occhi chiusi OC Occhi chiusi e testa retroflessa OCR Dopo manovre HST Calorica Galvanica Vibratoria Riduzione dell’imput propriocettivo (5 cm di gommapiuma) Durata 1 minuto se 5 Hz di campionatura 30 s se 10 Hz di campionatura Conversione in segnale digitale Elaborazione attraverso software Stabilometria Statica X medio (mm): punto medio delle oscillazioni sul piano frontale (destro-sinistro-posteriore) del CdP (oscillazioni DX-SX) Y medio (mm):) punto medio delle oscillazioni sul piano sagittale (anteroposteriore) del CdP (oscillazioni Ant-Post) Superficie (S)(mm): rappresenta la superficie dell’ellisse,che contiene il 90% dei punti campionati ed esprime la precisione del sistema posturale. Buon indice della precisione del sistema. Lunghezza (L) (mm): rappresenta il percorso globale CdP sulla piattaforma ed è un indice dell’energia spesa dal sistema. Velocità media (Vm) (mm/sec): Vm degli spostamenti. La sua SD indicazioni sulla omogeneità degli spostamenti. Vm risulta addirittura 3 volte maggiore nell’anziano a OC e nei pazienti con vertigine emicranica. Stabilometria Statica Lunghezza Funzione della Superficie (LFS): si tratta della funzione di correlazione tra L e S (L/S). In condizioni normali dovrebbe essere all’incirca uguale a 1. inferiore a 1 può indicare due condizioni: S normale con L ridotta: il soggetto utilizza poca energia per mantenersi stabile (molti movimenti piccoli); L normale con superficie S aumentata: sistema posturale scarsamente preciso Simulazione Riduzione dello stato di vigilanza (sedativi) Maggiore di 1 L grande: utilizzo di molta energia da parte del sistema LFS come indice del rendimento del sistema posturale Stabilometria Statica Trasformata rapida di Fourier (FFT): l’oscillazione del CdP può essere considerato come una funzione f(t) non periodica ma limitata al tempo t e quindi analizzabile mediante l’integrale di Fourier. Valutate separatamente le oscillazioni sul piano frontale, asse X, e sul piano sagittale, asse Y e rapportata al 100 la frequenza di > rilievo e le altre riportate come % Oscillazioni <0,5 Hz sono i reali spostamenti del CdP Oscillazioni >0,5 Hz sono i movimenti compensatori Componenti oscillatorie normali comprese fra 0,02 e 0,04 Hz (off-set fisiologico) Componente a 0,2-0,4 Hz indice di lesione vestibolare periferica Componente 0,5-1,0 Hz indica patologia propriocettiva Stabilometria Statica Indice di Romberg (IR): quoziente tra i valori OC e i corrispondenti valori OA. Studia quindi l’influenza della visione sulla postura. IR maggiori di 1 (aumento delle oscillazioni OC) indicano problematiche propriocettive/vestibolari. IR inferiore a 1 evidenzia i cosiddetti “ciechi posturali”: Bambino con prevalenza dei fattori propriocettivi su quelli visivi Adulto con disturbi della visione o della motilità oculare con effetto destabilizzante. Stabilometria Statica Stabilogramma (SBG): rappresentazione grafica degli spostamenti nel tempo del CdP rispetto ai valori medi di X e Y. Lento spostamento in una posizione (deriva) Pendolamenti Movimenti Bruschi Stabilometria Statica Statokinesigramma (SKG): esprime il movimento delle componenti X e Y del CdP sulla base di appoggio. Rappresenta lo spostamento reale del CdP in riferimento all’appoggio plantare (GOMITOLO) Bending posteriore possibile anche nel soggetto normale CdP spostato dal lato leso in caso di UVL Stabilometria Statica Funzioni di intercorrelazione: il controllo dello sway sui due piani è totalmente indipendente in condizioni normali. Quando subentra un fattore volontario la funzione di intercorrelazione assume un aspetto periodico. In alto: normale In basso: possibile simulazione Stabilometria Statica Test complementari Stimolazioni vestibolari caloriche, galvaniche (per lo studio dell’interferenza vestibolare) Prova pneumatica (in caso di sospetta fistola perilinfatica); Retroflessione del capo, attivazione cervicale dinamica, stimolazione elettrica transcutanea, stimolazione muscolare vibratoria,tilt del capo (per lo studio dell’interferenza cervicale) INDICE DI INTERF CERV OCR; Svincolo occlusale con cotone interdentario o bite, deglutizione (per lo studio dell’interferenza stomatognatica); Sguardo nelle diverse posizioni, movimenti di smooth pursuit , movimenti saccadici, visione stabilizzata, prismi e lenti, stimolazioni ottico cinetiche (per lo studio dell’interferenza visiva e oculomotoria); Stimolazione muscolare vibratoria, ischemia controllata, appoggio su basi morbide (propriocezione plantare) Flessione laterale o anteriore del busto rotazione dorsolombare (per altri distretti rachidei) Calcolo mentale o ideazioni varie, autoanalisi propriocettiva (per interferenza corticale) Stabilogramma e Statokinesigramma LESIONE ACUTA UNILATERALE Alterazioni >>OC ^^^ oscillazioni piano frontale e sagittale Lenta deriva vs lato leso con ^ della L Bruschi spostamenti vs lato leso e indietro Oscillazioni 0,3 Hz a FFT Spesso alterazioni solo con sensibilizzazione (HST, OCR) Stabilogramma e Statokinesigramma LESIONE ACUTA UNILATERALE IL RVS recupera lentamente specialmente nell’anziano L’indice di Romberg caratterizza la dipendenza visiva e indirizza la riabilitazione Dissociazione fra RVS e VOR Stabilogramma e Statokinesigramma DEFICIT VESTIBOLARE BILATERALE Quantificazione del deficit posturale Aumento dello sway A-P Non correlazione fra entità del deficit vestibolare e posturale L parametro più alterato Valutare sempre dipendenza visiva e propriocettiva con sensibilizzazione L’alterazione è direttamente proporzionale all’età Stabilogramma e Statokinesigramma CANALOLITIASI Alterazioni nel 50% Prima della manovra molte armoniche 0,5-1 Hz alla FFT Possono dopo la manovra come possibile espressione del deficit maculare Simile a deficit propriocettivo x interessamento maculare delle vie efferenti spino-cerebellari Stabilogramma e Statokinesigramma VESTIBOLOPATIE CENTRALI ^^^^^^^ delle oscillazioni Manca netta lateralità Non differenze OA vs OC S parametro più alterato Stabilogramma e Statokinesigramma VESTIBOLOPATIE CENTRALI LESIONE CEREBELLARE Aumento oscillazioni omnidirezionali (vestibolocerebello) o frontali (Atassia di Friedrich) a bassa frequenza 0,2-0,5 Hz Aumento oscillazione A-P e IR alterato nelle lesioni Cerebellari Anteriori (frequenza >) Alterazioni nel 50% se lesione emisferica Valutazione SimulazioneAccentuazione Abnorme Ampiezza Sway Bassa F delle oscillazioni Scarso ↑ dei valori da OA a OC Funzione di intercorrelazione Retesting STIMOLO VIBRATORIO ARTI INF Nel simulatore si assiste ad assenza di ↑ della F delle oscillazioni con scarsi effetti alla chiusura degli occhi Utilità e Limiti della Posturografia Statica Soggetto considerato normale se non presenta disturbi dell’equilibrio, non della postura Limiti Non distingue le varie afferenze sensoriali coinvolte Non distingue in maniera specifica le anomalie del RVS Vantaggi Misura precisa ed obiettivabile delle oscillazioni posturali Confrontabile nel tempo Follow-up e risposta alla terapia (Balance Cohordination Training) Utilità medico-legale (attivazione cervicale dinamica) Essa stessa strumento di rieducazione (mira consensuale allo sway) Posturografia Dinamica Registrazione delle risposte posturali conseguenti alla variazione della base di appoggio e/o all’erogazione di stimoli destabilizzanti Utilizza pedane predisposte al movimento Permette la separazione dei vari input: Visivi Propriocettivi vestibolari Si limita a fornire info sulle risposte posturali anche dove vi sia incoerenza fra tra segnali proprio ed esterocettivi Utile nell’individuare soggetti a rischio caduta Non permette diagnosi topografica Posturografia Dinamica Equitest (Nashner 1993) SOT: sensory organization test MCT: motor control test 1 4 2 5 3 6 Posturografia Dinamica Registrazione delle risposte posturali conseguenti alla variazione della base di appoggio e/o all’erogazione di stimoli destabilizzanti Utilizza pedane predisposte al movimento Permette la separazione dei vari input: Visivi Propriocettivi vestibolari Si limita a fornire info sulle risposte posturali anche dove vi sia incoerenza fra tra segnali proprio ed esterocettivi Utile nell’individuare soggetti a rischio caduta e per impostare trattamenti specifici Non permette diagnosi topografica Grazie per l’Attenzione Otorinolaringoiatria 1 Universitaria AOUP – Ospedale Nuovo Santa Chiara Via Paradisa 2 Pisa www.orlunipi.it
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