La tomba degli imperi. Uomini, armi e strategie: storie del conflitto

Paziente con cirrosi epatica HCV-relata
Donna, F4, G1, > 50 anni, neutropenica,
naive
Dott. Alessandro Pieri – U.O. Malattie Infettive O.C. Pescara
Paziente con Cirrosi epatica HCV-relata
Donna, F4, G1, > 50 anni, neutropenica, naive
CASO CLINICO
ANAMNESI
Donna, caucasica, nata nel 1945. Casalinga
Appendicectomia a15 anni; gravidanza extrauterina a 22 anni ed
annessectomia sinistra (emotrasfusa); rimozione cisti aritenoidea nel 1975;
asportazione di leiomiomi uterini a 45 anni.
Da circa 2 anni assume Enalapril 5 mg/die, Cardioaspirina, risedronato 75
mg/mese e Vit.D3 25.000 UI/mese
Operata di alluce valgo a dicembre 2012 con primo riscontro di positività
per Ab-HCV e modesta ipertransaminasemia.
Nel febbraio 2013 HCV-RNA positivo 13.400.000 UI/ml; Genotipo 1b.
AST=68, ALT=98, g-GT=77, Bil.T.=0,9; albuminemia=39 gr/L, INR=1.13,
gammaglobuline=23%, alfa-FP=6.7, Crioglobuline assenti; f. tiroidea
normale; autoanticorpi negativi. Glicemia e creatinina  nella norma
WBC=3000 (N=40% - 1200/mm3), Hgb=12.5, PLT=128.000
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Paziente con Cirrosi epatica HCV-relata
Donna, F4, G1, > 50 anni, neutropenica, naive
Maggio 2013
Eco addome: lieve ipertrofia lobo caudato, margini epatici finemente
irregolari, ecopattern disomogeneo, lieve splenomegalia (55 cm2);
assenza di formazioni focali epatiche.
Fibroscan: 10.5 Kpa.
BEG: HAI (Knodell modificato)=14 (G=9, S=5).
EGDS: esofagite da reflusso di grado lieve; assenza di varici; gastrite
cronica antrale
T-score vertebrale – 2.8 T-score femorale – 2.5
MOC-DEXA
Peso=52 Kg
h=152
BMI=22.5 (normopeso)
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In sintesi:
Donna di 69 aa, in condizioni cliniche generali buone.
Ipertensione arteriosa ben controllata.
Osteoporosi in trattamento con bifosfonato e vit D3
Cirrosi epatica istologicamente documentata
HCV G1b, alta carica virale
Alterazioni delle transaminasi
Lieve piastrinopenia, moderata leucopenia con neutropenia
Fibroscan 10,5 Kpa
Naive a trattamento
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Trattamento ?
si
Trattare subito
con PR ±DAAs ?
no
Differire
trattamento con
PR ±DAAs ?
Aspettare regimi IFN free?
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Avvia terapia il 03 ottobre 2013
Peg-IFN alfa-2b 80 mcg/w
Ribavirina 800 mg/die
BASALE
72 H
14 GG
28 GG
HCV-RNA
5.710.000 UI/ml
162.000 UI/ml
497.432 UI/ml
182.205 UI/ml
Hgb
12.5
11.6
10.6
WBC (N)
3000 (1200)
2800 (1050)
2.300 (960)
PLT
128.000
102.000
96.000
ALT
96
29
26
Come proseguire la cura?
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Donna, F4, G1, > 50 anni, neutropenica, naive
PR
Pros
Risposta biochimica
Tollerabilità buona
Crasi ematica sufficiente
Scarsa Risposta Virologica
Cons Eventi avversi tardivi ?
Tollerabilità a lungo termine?
PR + DAAs
Pros Scarsa Risposta Virologica
Cirrosi
Cons
Eventi avversi maggiori
Interazioni farmacologiche
Tollerabilità a lungo termine?
Minore tollerabilità ?
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30 ott 2013
Aggiunge Boceprevir 4 cps x 3/die
30 ott.
2013
BASALE
72 H
2w
4w
HCV-RNA
5.710.000
162.000
497.432
182.205
Hgb
12.5
11.6
10.6
WBC
(N)
3000
(1200)
2800
(1050)
2.300
(960)
PLT
128.000
102.000
96.000
ALT
96
29
26
Sospende Risedronato
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Class:
Other
www.hep-druginteractions.org/
Drug:
HEP Drug:
Alendronic acid
Boceprevir
• Co-administration has not been studied. There is no evidence in
humans or animals that alendronic acid undergoes metabolism,
therefore, a pharmacokinetic interaction appears unlikely.
• However, if taken at the same time, it is likely that food and
beverages (including mineral water), calcium supplements, antacids,
and some oral medicinal products will interfere with absorption of
alendronate. Therefore, patients must wait at least 30 minutes after
taking alendronate before taking any other oral medicinal product.
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30 ott 2013
Aggiunge Boceprevir 4 cps x 3/die
30 ott.
2013
27 nov.
2013
23 dic.
2013
20 gen.
2014
18 feb.
2014
18 mar.
2014
24 w
BASALE
72 H
2w
4w
8w
12w
16 w
20 w
HCV-RNA
5.710.000
162.000
497.432
182.205
12
<12
NR
NR
Hgb
12.5
11.6
10.6
10.1
9.3 *
10
10.3
WBC
(N)
3000
(1200)
2800
(1050)
2.300
(960)
2200
(880)
2000
(760)
1900
(800)
1700
(720)
PLT
128.000
102.000
96.000
98.000
93.000
88.000
91.000
ALT
96
29
26
12
16
11
18
* Ridotta dose di ribavirina a 600 mg/die
Pz in condizioni generali buone, con buona tollerabilità ed aderente alla cura,
fortemente motivata alla “guarigione”
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1° quesito
Neutropenia grado 3: quale gestione?
• GSF?
• Wait and see?
• Altro?
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2° quesito
Paziente cirrotica, anziana, leuco/neutropenica
asintomatica, buona risposta virologica ma non
undetectable a 8w, pronta risposta biochimica
Durata della terapia?
• 4 PR + 44 PR-BOC?
• 4 PR + 32 PR-BOC?
• 4 PR + 32 PR-BOC + 12 PR?
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE…
INFC-1116278-0000-VIC-W-04/2016
Dott. Alessandro Pieri – U.O. Malattie Infettive O.C. Pescara

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