Allegato A5 (Per le Imprese non in possesso di Attestazione SOA) DICHIARAZIONE REQUISITI ART.90 DPR 207/2010 OS 30: IMPIANTI INTERNI ELETTRICI, TELEFONICI, RADIOTELEFONICI, E TELEVISIVI Stazione appaltante: PROVINCIA DI CAGLIARI Procedura aperta per l'affido dei “Lavori di copertura e adeguamento funzionale della pista di pattinaggio esistente all'interno del centro sportivo di Monte Claro” I__ sottoscritt_________________________________Nato a _______________________ il ____________________ Residente nel Comune di ______________________________ Prov. _____________________Via_______________________________ n° ___________ Legale Rappresentante dell’Impresa __________________________________________ Con sede nel Comune di __________________________________ Prov. _____ Via__________________________________ n° _________ Codice Fiscale n° _________________________________ Partita I.V.A. n° _________________________________ Ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: Con riferimento alle lavorazioni ricadenti nella categoria OS 30che nel quinquennio antecedente la data di invio della lettera di invito per la partecipazione alla gara per l'affido dei lavori di cui sopra sono stati eseguiti direttamente dall'Impresa i seguenti lavori: 1.1 Oggetto lavoro: ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Committente: _____________________________________________________________ Anno di esecuzione: ________________________________________________________ Importo lavori riferito alla categoria OS 30: € __________________; 1.2 Oggetto lavoro: ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Committente: _____________________________________________________________ Anno di esecuzione: ________________________________________________________ Importo lavori riferito alla categoria OS 30: € __________________; 1.3 Oggetto lavoro: ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Committente: _________________________________________________________________________ Anno di esecuzione: ________________________________________________________ Importo lavori riferito alla categoria OS 30: € __________________; 1.4 Oggetto lavoro: ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Committente: _____________________________________________________________ Anno di esecuzione: ________________________________________________________ Importo lavori riferito alla categoria OS 30: € __________________; 1.5 Oggetto lavoro: ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Committente: _____________________________________________________________ Anno di esecuzione: ________________________________________________________ Importo lavori riferito alla categoria OS 30: € __________________; 1.6 Oggetto lavoro: ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Committente: _____________________________________________________________ Anno di esecuzione: ________________________________________________________ Importo lavori riferito alla categoria OS 30: € __________________; 1.7 Oggetto lavoro: ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Committente: _____________________________________________________________ Anno di esecuzione: ________________________________________________________ Importo lavori riferito alla categoria OS 30: € __________________; 1.8 Oggetto lavoro: ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Committente: _____________________________________________________________ Anno di esecuzione: ________________________________________________________ Importo lavori riferito alla categoria OS 30: € __________________; 2. che nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando in oggetto sono stati eseguiti direttamente lavori della categoria OS 30 per un importo complessivo di € ________________________________________________________________________; 3. che il costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non è inferiore al 15% dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando; 4. di essere in possesso dell’attrezzatura tecnica adeguata ai lavori in oggetto e consistente specificatamente in: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Dichiara, altresì, di essere informato sulle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi previste dalla L. 445/2000. FIRMA _______________________________
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