Un`idea dell`India

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Dipartimento di Salute
Mentale
Scheda di proposta di ammissione
a strutture ospedaliere e
residenziali
DATA DELLA RICHIESTA
DSM.MO.011
Rev. 1 del 05/06/2014
ORA DELLA RICHIESTA
DATI ASSISTITO
NOME E COGNOME
DATA DI NASCITA
RESIDENZA
N° TEL
MEDICO DI MED.GEN.
FAMILIARE/I DI RIFERIMENTO
N° TEL FAMILIARE
EVENTUALE AMMINISTR. DI SOSTEGNO
N° TEL AMMINISTRATORE
NOME OPERATORE PROPONENTE
NOME OPERATORE REFERENTE
(se differente dal proponente)
Telefono
e-mail
Fax
CSM di
SDP di
NPIA
MMG Distretto di
Altro (specificare)
Telefono
e-mail
Fax
CSM di
SDP di
NPIA
MMG Distretto di
Altro (specificare)
PROGRAMMA IN ATTO AL MOMENTO DELLA PROPOSTA
In contatto con i Servizi
SI
NO
Orientamento Diagnostico
(secondo ICD 9-CM o ICD10)
Terapia Farmacologica (specificare)
Eventuali reazioni avverse/allergie (specificare)
Psicoterapia (specificare)
Interventi socio riabilitativi (specificare)
ELEMENTI ANAMNESTICI E DEL QUADRO CLINICO RILEVANTI PER LA PROPOSTA
DI AMMISSIONE OSPEDALIERA o RESIDENZIALE
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Dipartimento di Salute
Mentale
Scheda di proposta di ammissione
a strutture ospedaliere e
residenziali
DSM.MO.011
Rev. 1 del 05/06/2014
PATOLOGIE ORGANICHE ASSOCIATE E/O COMPLICANZE
NO: nessuna patologia organica rilevata
SI: specificare
INDICAZIONI ALL’AMMISSIONE OSPEDALIERA o RESIDENZIALE
Presenza di disturbi psicopatologici di intensità tale da non rendere praticabile l’assistenza territoriale e/o
domiciliare
Processi diagnostici complessi e tecnologicamente sofisticati da svolgere necessariamente in ambiente ospedaliero
(specificare eventuale diagnosi differenziale)
Avvio di un progetto terapeutico che necessita di monitoraggio in ambiente ospedaliero / residenziale intensivo
Avvio di un progetto terapeutico – riabilitativo che necessita di un contesto residenziale ad elevata intensità
assistenziale (RTI)
Presenza di comorbilità fisica con necessità di approfondimenti clinici da svolgere in ambiente ospedaliero
Altro (specificare)
TEMPI PRESUNTI PER L’AMMISSIONE OSPEDALIERA o RESIDENZALE
Immediata (ammissione entro 3 ore)
Urgente (ammissione tra le 3 e le 24 ore)
Urgente differibile (ammissione tra 1 e 7 giorni)
Programmata (ammissione tra 8 e 15 giorni)
_____ gg
GIORNI PREVEDIBILI PER L’INTERO EPISODIO (PROGNOSI)
CRITICITÀ PREVEDIBILI AL MOMENTO DELLE DIMISSIONI
SI
NO
Se sì, specificare
STRUTTURA INDIVIDUATA PER L’AMMISSIONE OSPEDALIERA / RESIDENZA ANCHE
IN CONSIDERAZIONE DELL’AFFERENZA TERRITORIALE
SPDC
SPOI
RTI
RTI-S
RTI-M
RTP
DH Policlinico
DCA Villa Rosa
Baggiovara
Villa Igea
MO Centro
Villa Igea
Villa Igea
Pavullo
Carpi
Villa Rosa
Villa Igea
Villa Rosa
Villa Igea
LA PERSONA È STATA INFORMATA DELLA PROPOSTA DI
AMMISSIONE A STRUTTURA OSPEDALIERA / RESIDENZIALE E
DELLE MOTIVAZIONI CHE LA GIUSTIFICANO
E HA FORNITO IL CONSENSO
Villa Rosa
Villa Rosa
SI
NO
Timbro e firma del medico
_____________________________
AMMISSIONE avvenuta il ____/____/_______ alle ore______/______

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