Capital John Lanchester

MOD. 30-PL
RICHIESTA DI CONCESSIONE AREA COMUNALE PER “PULIZIA BOSCO”
(RACCOLTA RAMAGLIA, NOCCIOLO, SCHIANTI, PIANTE SECCHE)
All’Ufficio di Polizia Locale di Longarone
32013 Longarone
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________ il __________________________
residente a Longarone in via/piazza/località ____________________________________ civico n. ________
telefono _________________ telefax _________________ e-mail/PEC _____________________________
chiede la concessione, presso un’area comunale, di
Pulizia scarpate comunali adiacenti alla viabilità stradale;
Ramaglia;
Nocciolo;
Schianti;
Piante secche;
Piante deperienti.
Preferibilmente, se possibile, in località _______________________________________________________
particella forestale n. _______________, foglio catastale n. ________________ mappale _______________
Consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità degli atti e dichiarazioni
mendaci, come previsto dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, e che in caso di dichiarazioni non veritiere il
sottoscritto decade dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato, sulla base
della presente domanda, come previsto dall’art. 75 del suddetto decreto, a tal fine,
DICHIARA
√ Di eseguire il taglio conformemente alla vigente normativa forestale (P.M.P.F.)
√ Di sollevare il Comune di Longarone da qualsiasi responsabilità civile, amministrativa e penale in caso di :
Infortunio nel bosco;
Danni causati a terzi, persone, cose, animali;
√ Di essere residente presso il Comune di Longarone;
√ Di essere l’unico responsabile dei lavori di taglio ed esbosco che verranno effettuati nell’area assegnatagli,
esonerando il Comune di Longarone da eventuali conseguenze anche nei confronti di terzi;
Il richiedente dovrà provvedere al ripristino di ogni manufatto di proprietà pubblica, struttura pubblica e/o
area pubblica eventualmente rimossi o danneggiati durante l’esecuzione dei lavori.
LA CONCESSIONE DEL SUDDETTO MATERIALE E’ SUBORDINATA ALLA EFFETTIVA PRESENZA
DELLO STESSO NEI BOSCHI DI PROPRIETA’ COMUNALE, A SEGUITO DI ACCERTAMENTO
EFFETTUATO DALLA GUARDIA BOSCHIVA COMUNALE.
____________________________________________________________________________________________________________
COMUNE DI LONGARONE – UFFICIO DI POLIZIA LOCALE
VIA ROMA 60 – 32013 LONGARONE (BL) – TEL. 0437 575824 – FAX 0437 578790 – E-MAIL [email protected]
Orari di ricevimento pubblico: LUN-MER 17:00-18:00 – VEN 11:30-12:30
Al fine di poter accedere ai sopra citati terreni di proprietà comunale, il sottoscritto chiede inoltre ai sensi
della Legge della Regione Veneto n. 14/92 il permesso di transito lungo la strada silvo-pastorale
denominata_______________________ per i seguenti mezzi:
VEICOLO (MODELLO)
TARGA
1
2
3
4
Distinti saluti.
Lì ___________________
IL RICHIEDENTE
_______________________________________
(FIRMA)
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. lgs. n. 196/2003:
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. lgs. n. 196/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici, esclusivamente
nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
________________________________________
(FIRMA)
SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DI DIPENDENTE ADDETTO
Si allega alla presente fotocopia (non autenticata) del seguente documento di identità personale:
___________________ n°________________________ rila sciato il___________________ da ________________________________
****RISERVATO ALL’UFFICIO****
RESPONSABILE ISTRUTTORIA ___________________________________________________________
PROCEDIMENTO AVVIATO IN DATA________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
COMUNE DI LONGARONE – UFFICIO DI POLIZIA LOCALE
VIA ROMA 60 – 32013 LONGARONE (BL) – TEL. 0437 575824 – FAX 0437 578790 – E-MAIL [email protected]
Orari di ricevimento pubblico: LUN-MER 17:00-18:00 – VEN 11:30-12:30

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