Write Prescription Ciprofloxacin (Cipro:Ciprofloxacin) How To Write

Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto
AZIENDA UNITA` LOCALE SOCIO-SANITARIA N. 13
U.O.C. Affari Generali Mirano:Tel. 041/5795405-5218 – Fax 041/5795253
PEC: [email protected] - E-mail: [email protected]
UFFICIO CARTELLE CLINICHE
- DOLO
Tel. 041/5133215 – Fax 041/5133182 – E-mail: [email protected]
- MIRANO Tel. 041/5794162 – Fax 041/5794123 – E-mail: [email protected]
- NOALE Tel. 041/5896137 – Fax 041/5896159
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RICHIESTA COPIA ESAMI RADIOGRAFICI
PRESENTARSI ALLO SPORTELLO MUNITI DI UN DOCUMENTO D’IDENTITA’
Alla DIRIGENZA MEDICA del Presidio Ospedaliero di
 DOLO
 MIRANO
 NOALE
Il/la sottoscritto/a____________________________________ Telefono ____________________
Nato/a a _____________________________________ il _________________________________
Residente ____________________________ Via _______________________________________
Documento di riconoscimento______________________________________________________________
Ricoverato nei seguenti periodi:
REPARTO
OSPEDALE
DATA ENTRATA/USCITA
CHIEDE
- Che gli siano rilasciate copie di
 REFERTO
- di immagini radiografiche su CD effettuate durante il ricovero sopraindicato o da paziente esterno
e relative alle seguenti indagini:
 ECOGRAFIA
 SCINTIGRAFIA
 RX CRANIO
 RX TORACE
 ESAME PET
 RX COLONNA
 RX ARTO SUPERIORE  RX ARTO INFERIORE
 T.A.C.
 R.M.
 RX BACINO
 RX O.P.T.  SCREENING MAMMOGRAFICO
 ALTRO_____________________________ _
Che la documentazione sia spedita al seguente indirizzo mediante contrassegno postale:
____________________________________________________________________________
Autorizza, in caso di mancato ritiro trascorsi 90 giorni dalla richiesta, la spedizione della
documentazione al suindicato indirizzo, a mezzo posta, con oneri e spese di spedizione a carico del
destinatario.
Lì, ………………………………………
________________________
(firma richiedente)
Delega al ritiro il/la Sig./a _______________________________________________________
il/la quale si presenterà munito/a di documento di riconoscimento.
________________________
(firma richiedente)
Riservato all’Ufficio Cartelle cliniche:
Consegnata il ______________________ n. ________CD. - N. Reg. _______________
A Sig./a_________________________________________________________________________
Documento
di
riconoscimento
del
delegato:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
30035 MIRANO (VE) via Mariutto, 76 tel. 041/5794111 – 30031 DOLO (VE) via 29 Aprile, 2 – tel. 041/5133111 – 30033 NOALE (VE) Piazzale Bastia,1 – tel. 041/5896111

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