La terapia medica - Urologia AssUAM Andrologia Marche

Centro di Ricerca e Servizio
‘’Incontinenza Urinaria e Pavimento Pelvico’’
Direttore: Prof. Giovanni Muzzonigro
Corso formativo:
Approfondimenti su “Assistenza urologica medica e
infermieristica nell’adulto anziano con incontinenza urinaria ”
LA TERAPIA MEDICA
DELL’ INCOTINENZA URINARIA (UI):
EVIDENZE E PRATICA CLINICA
Dr Vito Lacetera
Dirigente Medico Urologo
Area Vasta 1 ASUR MARCHE
Ancona, Sabato 6 Dicembre 2014, ore 09:00 – 13:00, Aula Zanoli
Premessa: Terapia medica dopo fallimento
terapia conservativa:BT/PFMT EAU Guidelines 2014
1. Patologie concomitanti/farmaci assunti che causano
/peggiorano UI: scompenso cardiaco, BPCO, sd apnee
notturne, IRC,diabete,malattie neurologiche(ictus, SM,
demenza) GrA
2. Non interrompere terapie senza valutazione multidisciplinare:
insorgenza/peggioramento UI dopo inizio nuova terapia (es.
ormonale sistemica o diuretici),valutare altro farmaco
Gr A
3. Trattare la stipsi
Gr C
4. Uso dei sistemi di contenimento (pads) dopo che il paziente e
il care-giver hanno valutato soluzioni terapeutiche
Gr A
5. Valutazione di vari presidi idonei al grado di incotinenza : pads
di varie misure, presidi esterni, cateteri (pro e contro)
Gr B
Terapia conservativa: BT/PFMT
6. Cambiamento dello stile di vita:
Guidelines EAU 2014
•
Perdita di peso
•
Riduzione caffeina:riduce frequenza/urgenza ma no UUI Gr B
•
Ingestione di liquidi (Quantità e distribuzione oraria)
Gr C
•
Stop fumo anche se non chiara correlazione con UI
Gr A
Gr A
7. Terapia comportamentale(BT)/riabilit. piano perineale (PFMT)
•
PFMT supervisionata, X3 mesi, prima linea SUI,>intensa Gr A
•
PFMT come prima linea soprattutto nel paziente anziano Gr A
•
Biofeedback insieme ad PFMT nella donne SUI
A
•
Bladder training insieme a PFMT nella UUI
Gr
Gr A
9 punti nella mia presentazione
1. Quali farmaci a disposizione ed evidenze ?
2. Anticolinergici sono piu’ efficaci della terapia non F?
3. Quale anticolinergico scegliere?
4. Quali effetti collaterali? Compliance terapia(Costi) AC
5. Efficacia dei farmaci AC nell’anziano fragile
6. Effetti AC sulla capacità cognitiva dell’anziano
7. AC nella OAB conseguente ad BOO
8. Mirabregon/Duloxetina/Estrogeni/desmopressina
9. La mia pratica clinica
Quesito 1: Quali farmaci a disposizione?
1. ANTIMUSCARINICI/COLINERGICI(AC)
(MIORILASSANTI)
a. Anticolinergici: ≠ farmacocinetica e selettività M2 M3
Oxibutinina, Solifenacina, Tolterodina, Fesoterodina,
Darifenacina, Trospium Cloruro
b. Propiverina cloridrato ( anti-recettore del Calcio)
c. Beta 3 agonisti: Mirabregon
2. DULOXETINA
3. ESTROGENI TOPICI
4. DESMOPRESSINA
AC: Recettori pre/postsinaptici detrusoriali
ACh
ACh
L’attivazione rec
M3 : contrazione
vescica
-
+
M
M
2/4
ACh
M3
3
2
2
3
Muscolo liscio della vescica
NE
4
2/
M1
NE
M
+
L’attivazione rec
adrenergico Beta3
provoca il
rilassamento della
ACh
NE
vescica
M
ß
M
M
1
ACh
NE
ß3
L’attivazione
rec
adrenergico
M2
inverte il
rilassamento
della vescica
da Chapple CR.Urology. 2000;55:33-
Anticolinergici: ≠Selettività per i
recettori muscarinici M3 vs M2
selettiva M3
Costante di inibizione (Ki) per i
sottotipi dei recettori M
60
50
40
20
10
59,2
marginalmente
selettiva M3
30
non-selettiva
(M2/M3)
1,3
12
12,3
3,6
0
Trospium
Tolterodina
Solifenacina Ossibutinina Darifenacina
Napier C et al. Proc ICS. 2002:445 [Abstract]
Heading CE. Curr Opin CPNS Inves Drugs. 2000;3:321-325
Effetti
indesiderati:
• blocco del m.
ciliare e sfintere
dell’iride (M3 e
M5)
• secchezza
delle fauci (M1 e
M3)
• tachicardia
(M2)
Datum / Autor / Filename /
Version
• inibizione
motilità
intestinale (M2 e
8
M3)
Quesito 2a: Anticolinergici(AC) sono superiori al placebo o
alla terapia non farmacologica nel migliorare i sintomi del UI?
AC (sia ER che IR) migliorano la sintomatologia UUI e la cure
rate vs placebo
LE 1 e Grado A
AC > effetti collaterali
LE 1 Grado B
MA attenzione all’applicazione nella pratica clinica
5 review sistematiche:
Età media 55-60 anni in prevalenza donne
Durata media del trattamento 12 settimane, sponsorizzate
Tutti i farmaci superiori al placebo ma con effetto assoluto “small”
1.Chapple CR, Khullar V, Gabriel Z, et al. The effects of antimuscarinic treatments in overactive
bladder: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2005 Jul;48(1):5-26. 2
2.Chapple CR, Khullar V, Gabriel Z, et al. The effects of antimuscarinic treatments in overactive
bladder: an update of a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2008;54(3):543-62.
3.McDonagh MS, Selover D, Santa J, et al. Drug class review: agents for overactive bladder. Final
report. Update 4. Portland, Oregon: OregonHealth & Science University, March 2009.
Shamliyan T, Wyman J, Kane RL. Nonsurgical treatments for urinary incontinence
in adult women: diagnosis and comparative effectiveness (internet). Rockville (MD):
Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2012 Apr. Report No.: 11(12)EHC074-EF. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews.
Quesito 2b:AC migliorano la sintomatologia UUI vs BT/PFMT?
5 recenti reviews sistematiche e 100 RCTsCochrane review 2012(non sponsorizzata):8 RCTs 1 studio coorte
Nessuna superiorità farmaci vs BT e/o PFMT
LE1 Gr B
BT maggior soddisfazione (QoL) vs farmaci
LE1 Gr B
1.Rai BP, Cody JD, Alhasso A, et al. Anticholinergic drugs versus non-drug active
therapies for non- neurogenic overactive bladder syndrome in adults.Cochrane
Database Syst Rev 2012 Dec 12;12:CD003193
2.Goode PS, Burgio KL, Richter HE, et al. Incontinence in older women. JAMA 2010 Jun
2;303(21):2172-81
3.Shamliyan TA, Kane RL, Wyman J, et al. Systematic review: randomized, controlled
trials of nonsurgical treatments for urinary incontinence in women. Ann Intern Med 2008
Mar 18;148(6):459-73
4.Gormley EA, Lightner DJ, Burgio KL, et al. Diagnosis and treatment of overactive
bladder(nonneurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline. J Urol 2012 Dec;188(6
Suppl):2455-63.
Quesito 3: Quale scegliere? Come I o II linea?
Efficacia/Miglioramento QoL/Minor effetti collaterali
40 RCTs e 5 review sistematiche
MA
•Sponsorizzate da casa farmaceutica che produceva il farmaco
•12 settimane (short term therapy)
•Outcome primario: miglioramento dei sintomi non cure rate
(%pazienti asciutti)
•Tutti trial di qualità moderata o bassa
Non abbiamo evidenze per scegliere la molecola rispetto ad
un altra molecola per la cura della UUI
LE1 Grado A
Ossibutinina maggior effetti collaterali (bocca secca), minore con
formulzione ER td, fesoterodina piu’ effecace di tolterodina ma piu’
effetti collaterali, solifenacina migliore di tolterodina………
Comparison of AC drugs
McDonagh MS, Selover D, Santa J, et al. Drug Class Review. Agents for
overactive bladder. Final report. Update 4. Portland, Oregon: Oregon
Health & Science University, March 2009.
Quesito 4: Effetti collaterali/Costi
Molto frequenti ( >1/10): secchezza delle fauci
Frequenti ( >1/100): Stipsi, nausea, dolori addominali, dispepsia,
vista sfuocata
Non Comuni ( >1/1000): IVU, secchezza delle mucose (oculare,
nasale, cutanea), sonnolenza, MRGE
Rari (>1/100000): Cefalea-capogiri, ostruzione del colon, vomito,
RUA, eruzione cutanea e prurito
Molto Rari (<1/10000) : Allucinazioni, stato confusionale, eritema
orticaria ed angioedema
Controindicazioni
Ritenzione urinaria o alti RPM a rischio ritenzione
Megacolon tossico
Miastenia gravis
Glaucoma angolo chiuso
IRC grave o Insuff epatica: ½ dose ( inibitori CYP3A4 es ketokonazolo)
Quesito n. 4 Compliance alla terapia con AC nella
pratica clinica?
A 3 mesi >50% a 12 mesi 68-95% interrompe terapia
Perchè
-Bassa efficacia 44%
-Effetti collaterali 22 %
-Costo
19% (sistema sanitario)
Fattori predisponenti
-IR (ossibutinina) >ER
-Giovane età
-maschi > femmine
-Aspettative irrealistiche
-Disponibilità economica
Molecole a disposizione vs Costo/die
Molecola
Nome
Commerciale
N Cpr /Euro-scatola
Costo Die Euro
Oxibutinina
Ditropan 5
Generico
Kentera cerr/3d
30 cpr
30 cpr
8 cer
17.45
6,32
51.50
1,7
0.6 Nota 87
2,14
Solifenacina
Vesiker 10
Vesiker 5
20 cpr
30 cpr
52
65
2.6
2.1 (1/2cp10 1.3)
Tolterodina
Detrusitol 4 mg
Tolterodina 4 mg
14 cpr
14 cpr
39,10
8,58
2,8
0,6
Fesoterodina
Toviaz 8 mg
Toviaz 4 mg
28 cpr
28 cpr
78,67
68,80
2,80
2,45
Trospium
Urivesc 60
Urivesc 30 mg
28 cpr
30 cpr
47.60
26
1.7
0.86
Propiverina
Cloridrato
Mictonorm 30
Mictonorm 15
28 cpr
28 cpr
60,90
31,30
2,16
2,2 (2 CPR)
Mirabregon
Betmiga 50 mg
Betmiga 25 mg
30 cpr
30 cpr
68,29
68,29
2,27
2,27
Nota 87
La prescrizione a carico del SSN è limitata
alla seguente condizione:
pazienti affetti da incontinenza urinaria, nei
casi in cui il disturbo minzionale sia correlato
a patologie del sistema nervoso centrale
(ad es. ictus, morbo di Parkinson, traumi,
tumori, spina bifida, sclerosi multipla)
Antimuscarinici nell’ anziano fragile
Incotinenza da urgenza aumenta con l’età
MA
•I trial clinici non comprendono anziani fragili ma adulti
sani volontari per un periodo di 12 settimane
•Interazione con altri farmaci che diminuiscono l’effetto
( es. antidepressivi o neurolettici) e potenziano eff coll
•Eziologia multifattoriale della UUI
•Effetto negativo sulla capacità cognitiva (penetrazione
nel SNC e selettività per i recettori M)
•Non ci sono RCTs
Quesito 5: efficacia AC nell’ anziano fragile?
Solifenacina e oxibutinina è efficace in pz > 75 anni ed in pz > 65
anni con mild cognitive imparment . Ossibutinina> eff colaterali
Wagg A, Wyndaele JJ, Sieber P. Efficacy and tolerability of solifenacin in elderly
subjects with overactive bladder syndrome: a pooled analysis. Am J Geriatr
Pharmacother 2006 Mar;4(1):14-24
Tolterodina ugualmente efficace nell’anziano, maggior tasso di
abbandono del farmaco, impatto lieve sulle funzioni cognitive
Zinner N, Noe L, Rasouliyan L, Marshall T, et al. Impact of solifenacin on quality of life,
medical care use, work productivity, and health utility in the elderly: an exploratory
subgroup analysis. Am J Geriatr Pharmacother 2009 Dec;7(6):373-82.
Fesoterodina non studi ad hoc pz>75 anni. Pooled analysis RCTs
dimostrano efficacia solo degli 8 mg, minor compliace , non
differenze sulle capacità cognitive.
Quesito 6: Quale sono le ricadute sulle capacità
cognitive degli antimuscarinici nell’anziano fragile
rispetto al paziente adulto sano
3
review sistematiche: risultati non conclusivi e
discordanti, in 1 studio alta incidenza di “cognitive
dysfunction”, non confermati in altri
•
DuBeau CE et al. Incontinence in the frail elderly: report from the 4th International
Consultation on Incontinence. Neurourol Urodyn 2010;29(1):165-78.
Fink HA, et al. Treatment interventions in nursing home residents with urinary
incontinence: a systematic review of randomized trials. Mayo Clin Proc 2008
Dec;83(12):1332-43.
Tannenbaum C, Paquette A, Hilmer S, et al. A systematic review of amnestic and
non-amnestic mild cognitive impairment induced by anticholinergic, antihistamine,
GABAergic and opioid drugs. Drugs Aging 2012 Aug;29(8):639-58.
•
•
Abbiamo studi osservazionali che confermano l’effetto
negativo dell’ossibutinina IR sulle capacità cognitiva
Kay G, Crook T, Rekeda L, et al. Differential effects of the antimuscarinic agents darifenacin and
oxybutynin ER on memory in older subjects. Eur Urol 2006 Aug;50(2):317-26.
Ossibutinina ER nessun peggioramento delirium
Wagg et al. Randomized, double blind , placebo controlled double blind crossover study
investigating the effect of solifenacin and oxybutinin in elderly people with mild cognitive
impairment: the SENIOR study. Eur Urol 2013
Nessuna differenza tra Solifenacina e Oxibutinina IR
Anticolinesterasici
+
Anticolinergici:
rapido
deterioramento cognitivo
Sink KM, Thomas J 3rd, Xu H, et al. Dual use of bladder anticholinergics and cholinesterase
inhibitors: long-term functional and cognitive outcomes. J Am Geriatr Soc 2008 May;56(5):847-53.
Trospio cloruro (amina quaternaria che non passa BEE)
Minor effetto sulle capacità cognitive
Sand PK, Rovner ES, Watanabe JH, et al. Once-daily trospium chloride 60 mg extended release in
subjects with overactive bladder syndrome who use multiple concomitant medications: post hoc
analysis of pooled data from two randomized, placebo-controlled trials. Drugs Aging 2011
Feb;28(2):151-60.
Raccomandazioni AC nel paziente anziano
I dati estrapolati dai RCTs nei sottogruppi di pazienti
anziani (pooled and subgroup analysis) non sempre
applicabili alla pratica clinica
1. Iniziare con trattamento non farmacologico: Gr C
2. Efficacia è mantenuta con effetti collaterali simili Gr B
3. Capacità cognitiva va valutata prima di iniziare il
trattamento e durante trattamento ( non consensus
sul test da utilizzare): Gr C
4. Cautela nel pz anziano fragile con deterioramento
cognitivo o rischio di svilupparlo: Gr C
5. Farmaci assunti ad azione anticolinergica cumulativa:
effetto è proporzionale alla durata del trattamento e
valutare se è possibile sostituirne alcuni ( diminuire
anticolinergic load): Gr C
Quesito 7: OAB conseguente a BOO da BPH
• Terapia prima linea alfa-litici± 5ARIs: solo 1/3 risponde
• Sono indicati AC in associazione ad alfa-litici con significativo
miglioramento clinico (IPSS-riempimento) e di qualità di vita nei
pazienti non responder alla sola terapia per BPH
1. Studio NEPTUNE(RCT12 sett): 1334 pz IPSS >13 >8 minzioni
> 2 episodi di urgenza: placebo vs Tam0.4 vs Tam+Sol 6/9
2. Sudio NEPTUNE II: 1066 hanno proseguito la terapia di
associazione Tam + Sol 6 (9 non responder) per 52 settimane.
Si è mantenuto l’efficacia clinica e l’impatto QoL
• Significativo aumento del RPM senza aumento di casi di
ritenzione urinaria acuta.
• Mirabregon nei pz con alti residui post-minzionali?
Drake et al. Presented at ICS 2102 congress, abstract 446
Van Kerrebroeck P et al. Eur Urol 2013 Dec; 64(6): 1003-12
B3 agonista: MIRABREGON (Betmiga)
• Beta-3 rec. espressi dalle cellule lisce detrusoriali:rilasciamento
• 3 RCTs, disponibile dal 2013
• E’ efficace nel miglioramento della sintomatologia della UI
(frequenza, urgenza ed episodi di incotinenza)
• 100 mg non aggiunge efficacia rispetto 50 mg
• Secchezza fauci molto inferiore rispetto a Tolterodina
• Non ci sono rischi di QTc allungamento e P intraoculare
• Non altera i parametri urodinamici nei pz BOO
• Efficace come prima linea e seconda linea
• Compliance simile ad AC
• Effetti collaterali long-term non noti
• Sconsigliato: Ipertensione non controllata ( >180/110) e
scompenso cardiaco severo (rec beta 2 e 1).
Bibliografia: MIRABREGON (Betmiga)
•
•
•
•
Nitti VW1, Auerbach S, Martin N, et al. Results of a randomized
phase III trial of mirabegron in patientswith overactive bladder. J
Urol 2013 Apr;189(4):1388-95.
Herschorn S, Barkin J, Castro-Diaz D, et al. A phase III,
randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled,
multicentre study to assess the efficacy and safety of the βadrenoceptor agonist, mirabegron, in patients with symptoms of
overactive bladder. Urology. 2013 Aug;82(2):313-20.
Nitti V, Barkin J, Van Kerrebroeck P, et al. Efficacy of the beta3adrenoceptor agonist mirabegron for the treatment of overactive
bladder (OAB) in patients with incontinence: Prospective pooled
analysis of 3 randomized phase 3 trials. J Urol 2013
May:189(4S):e561
Khullar V, Amarenco G, Angulo JC, et al. Efficacy and tolerability of
mirabegron, a beta3-adrenoceptor agonist, in patients with
overactive bladder: Results from a randomised European-Australian
phase 3 trial. Eur Urol 2013 Feb;63(2):283-95.
DULOXETINA nella SUI
Meccanismo d’azione: inibitori del re-uptake della serotonina ( 5HT) e noradrenalina (NoA) a livello presinaptico, aumento di
stimolazione dei recettopri sinaptici a livello del midollo spinale,
aumento di scarica del nervo pudendo, aumento dl tono e della
forza di contrazione dello sfintere striato esterno.
2 review sistematiche che includono 10 RCTs e successivo RCT
1. Mariappan P, Alhasso A, Ballantyne Z, et al. Duloxetine, a serotonin and
noradrenaline reuptake inhibitor (SNRI) for the treatment of stress urinary
incontinence: a systematic review. Eur Urol 2007 Jan;51(1):67-74.
2.Shamliyan TA, Kane RL, Wyman J, et al. Systematic review: randomized,
controlled trials of nonsurgical treatments for urinary incontinence in women.
Ann Intern Med 2008 Mar 18;148(6):459-73.
3. Cardozo L, Lange R, Voss S, et al. Short- and long-term efficacy and safety
of duloxetine in women with predominant stress urinary incontinence.
Curr Med Res Opin 2010 Feb;26(2):253-61.
DULOXETINA nella SUI
1.
2.
3.
4.
Non è una cura per SUI, effetto temporaneo
Duloxetina 80 mg migliora la SUI a la MUI nelle donne
Duloxetina 80 mg migliora la SUI nell’uomo
Significativi effetti collaterali SNC: nausea e vomito, secchezza
delle fauci, stipsi, stanchezza, insonnia o sonnolenza
( aumento della dose 40-80-120)
5. Maggior effetto se combinata con PFMT (riabilitazione):
accelera la cura
6. Bassa compliance: abbondano dal 20-40 % a 12 settimane e
90% long-term
7. Costi ( 40-50 euro al mese) (Nota 4: non per SUI)
• Yentreve 40 mg 20 mg
• Xeristar 60 mg 30 mg
• Cymbalta 60 mg 30 mg
Nota 4: duloxetina, gabapentin, pregabalin
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti con
dolore grave e persistente dovuto alle seguenti patologie
documentate dal quadro clinico e/o strumentale:
•nevralgia post-erpetica correlabile clinicamente e
topograficamente ad infezione da Herpes zoster
•neuropatia associata a malattia neoplastica
•dolore post-ictus o da lesione midollare
•polineuropatie, multineuropatie, mononeuropatie
dolorose, limitatamente ai pazienti nei quali l’impiego
degli antidepressivi triciclici (amitriptilina,
clomipramina) e della carbamazepina sia
controindicato o risulti inefficace
•neuropatia diabetica
Estrogeni nella SUI – EAU Guidelines 2014
1. Estrogeni locali (estriolo o esradiolo) non sono associati ai
rischi della terapia sistemica ( TVP, CA uterino e mammario)
2. Migliorano la UI (SUI e UUI) nelle donne dopo la menopausa,
in particolare se è presenza atrofia vulvo-vaginale
3. Non evidenze che possano curare SUI, può curare UUI
4. Non è nota la durata ottimale del trattamento, è
raccomandabile una cura long-term a dosi appropriate
5. Non ci sono evidenze dell’utilità prima/dopo chirurgia per UUI
Cody JD, Jacobs ML, Richardson K, et al. Oestrogen therapy for urinary incontinence in
post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct
17;10:CD001405.
Desmopressina nella UI notturna
1. Desmopressina è un analogo sintetico della vasopressina che
agisce aumentando il riassorbimento dell’ acqua da parte del
dotto collettore senza aumentare la pressione
2. Indicazioni diabete insipido ed enuresi notturna
3. Effetti sulla nicturia e UI notturna:
• Dimuisce gli episodi di UI nelle prime 4 ore dall’assunzione
• Migliora frequenza ed urgenza notturna
• L’uso continuativo non migliora la UI
• E’ un uso off label
• Rischio di iponatriema (12%) > nell’anziano
Lose G1, Mattiasson A, Walter S, et al. Clinical experiences with desmopressin for longterm treatment of nocturia. J Urol 2004 Sep;172(3):1021-5.
Robinson D1, Cardozo L, Akeson M, et al. Antidiuresis: a new concept in managing
female daytime urinary incontinence. BJU Int. 2004 May;93(7):996-1000.
Hashim H, Malmberg L, Graugaard-Jensen C, et al. Desmopressin, as a “designerdrug,” in the treatment of overactive bladder syndrome. Neurourol Urodyn. 2009;28
Terapia medica nella incotinenza mista (MUI)
1.
2.
3.
4.
I farmaci mantengono la loro efficacia nella MUI
Trattare la componente principale
Offrire AC nella MUI con urgenza prevalente
Offrire Duloxetina come trattamento temporaneo non curativo
nella MUI con stress incontinence prevalente se altre
trattamenti conservativi falliti e chirurgia non indicata
•
Kreder KJ Jr, Brubaker L, Mainprize T.
Tolterodine is equally effective in patients with mixed incontinence and those with urge
incontinence alone. BJU Int. 2003 Sep;92(4):418-21.
•
Bent AE, Gousse AE, Hendrix SL, et al.
Duloxetine compared with placebo for the treatment of women with mixed urinary
incontinence. Neurourol Urodyn. 2008;27(3):212-21.
•
Bump RC, Norton PA, Zinner NR, et al.
Mixed urinary incontinence symptoms: urodynamic findings, incontinence severity, and
treatment response. Obstet Gynecol. 2003 Jul;102(1):76-83.
Come tratto la UI ad Urbino e Pergola
1. Non è normale ed è curabile l’incontinenza: INFORMAZIONE
2. Pannolone e catetere “extrema ratio”: (device adatto)
3. Anamnesi patologica e comportamentale (come/quanto beve)
4. Farmaci (diuretici) sostituibili? MMG e cardiologo
5. Terapia comportamentale (bladder training) e stile di vita
6. Estroprogestinici topici (paura effetti collaterali)
7. Riabilitazione piano perineale: MAGARI
8. Anticolinergici: inizio con campione gratuito
Oxibutinina e Tolterodina gen per 2-3 mesi (18 euro al mese)
Monitorizzo effetti collaterali (RPM) e capacità cognitiva
Fesoterodina,Solifenacina,Mirabregon e Propiverina come II linea
Scarsa esperienza con Duloxetina, nessuna con Desmopressina
9. Casi complessi/neurologici: URODINAMICA, CL.UROLOGICA
GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Download Report