Modulo di richiesta prolungamento tra coordinatori

UNIVERSITA’ DI PISA
MODULO PER LA RICHIESTA DI PROLUNGAMENTO ERASMUS+/ERASMUS
REQUEST FOR EXTENSION OF THE ERASMUS+/ERASMUS PERIOD
A.y _________/_________
Il/La sottoscritto/a________________________________, indirizzo e-mail _________________________________
The undersigned_________________________________, e-mail address _________________________________
vincitore/trice di un posto di mobilità Erasmus+ a.a._________, per un periodo di _____________ mesi
nominated for the Erasmus+ Exchange for the a.y.__________, for a duration of ______________ months
a partire dal giorno ____________, presso la Struttura _________________________________________________
starting from ____________, at the Institution ________________________________________________________
chiede
requests
di prolungare il periodo di studio/tirocinio all’estero fino al _______________________, per ulteriori _______ mesi
to extend his/her period of study/traineeship abroad until _________________________, for further _______ months
Data_____________________
Date_____________________
Firma dello studente ________________________
Student’s signature _________________________
ACCEPTANCE BY THE ERASMUS COORDINATOR OF THE RECEIVING INSTITUTION
The receiving institution hereby authorizes the above mentioned student to extend his/her period of study/traineeship for
the above specified length
Date __________________
Coordinator’s Name ____________________________________
Coordinator’s Signature and Stamp ____________________________________
ACCETTAZIONE DEL COORDINATORE DI AREA PER L’INTERNAZIONALIZZAZIONE (UNIVERSITA’ DI PISA)
Si autorizza lo studente ad estendere il suo periodo di studio/tirocinio per la durata sopra specificata
Date __________________
Firma e Timbro del Coordinatore ________________________________________

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