Scheda Check Up

Bergamo, 21 Maggio 2014
Modulo Richiesta Check Up Assicurativo Ramo Auto
CONVENZIONE CDO BERGAMO - UNIPOLSAI
(da rispedire via mail all’indirizzo [email protected] oppure al numero di fax
035/251290)
Ragione Sociale
P. Iva
Persona di riferimento
Telefono
N° dipendenti
N° autoveicoli aziendali
N° autocarri leggeri aziendali
La presente per richiedere l’accesso al servizio di check-up assicurativo gratuito ad opera di
un’ agenzia assicurativa partner CdO Bergamo.
Autorizzo al trattamento dei dati personali ai sensi della legge 196/03
TIMBRO E FIRMA
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Associazione Compagnia delle Opere - Via Tintoretto 13, 24127 Bergamo - Tel.: 035/20.58.311
- Fax: 035 25.12.90- E-mail: [email protected] Website: www.cdobg.it