Bergamo, 21 Maggio 2014 Modulo Richiesta Check Up Assicurativo Ramo Auto CONVENZIONE CDO BERGAMO - UNIPOLSAI (da rispedire via mail all’indirizzo [email protected] oppure al numero di fax 035/251290) Ragione Sociale P. Iva Persona di riferimento Telefono N° dipendenti N° autoveicoli aziendali N° autocarri leggeri aziendali La presente per richiedere l’accesso al servizio di check-up assicurativo gratuito ad opera di un’ agenzia assicurativa partner CdO Bergamo. Autorizzo al trattamento dei dati personali ai sensi della legge 196/03 TIMBRO E FIRMA _______________________________ Associazione Compagnia delle Opere - Via Tintoretto 13, 24127 Bergamo - Tel.: 035/20.58.311 - Fax: 035 25.12.90- E-mail: [email protected] Website: www.cdobg.it
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