Mario Motta (Brescia)

Maturazione del Sistema
Emocoagulativo nel Neonato
Moderate/Late Preterm
Mario Motta e Fabio Giovanni Russo
Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale
[email protected]
Obiettivi
1. Il sistema emostatico: “developmental
haemostasis”
2. Valori di riferimento dei test di
coagulazione nei neonati moderate and
late preterm
3. Nuove metodiche di valutazione emostasi
4. Studio NeoTEG, risultati preliminari
5. Applicazioni cliniche
TF
Endotelio
HMWK
VIIa
XII
XIIa
Tempo di Tromboplasina Pa (PTT)
Tempo di Protrombina (PT)
ATIII
XI
XIa
IX
X
IXa
Xa
FV
FVIII
PS
APC
II
Fibrina
XIII
Fibrinogeno
XIIIa
IIa
ATIII
The Relevance of Developmental Hemostasis
to hemorrhagic Disorders of Newborns
Maureen Andrew, Seminars Perinatal 1997
• L’emostasi neonatale è un
sistema in evoluzione dinamica
età-dipendente
• In condizioni di normalità le
varie componenti del sistema
sono in equilibrio e l’emostasi
funziona correttamente
• Gli esami di laboratorio vanno
interpretati utilizzando i valori
di riferimento età- specifici
Reference values for coagulation tests in healthy
moderate and late preterm neonates (30 to 36 weeks of
gestation) during first 6 months of life
Post-natal
Age
Day 1
PT (s)
APTT (s)
53.6
(27.5-79.4)
Fibrinogen
(g/L)
2.43
(1.50-3.73)
AT-III
(U/mL)
0.38
(0.14-0.62)
Protein C
(U/mL)
0.28
(0.12-0.44)
Protein S
(U/mL)
0.26
(0.14-0.38)
13.0
(10.6-16.2)
Day 5
12.5
(10.0-15.3)
50.5
(29.6-74.1)
2.80
(1.60-4.18)
0.56
(0.30-0.82)
0.31
(0.11-0.51)
0.37
(0.13-0.61)
Day 30
11.8
(10.0-13.6)
44.7
(26.9-62.5)
2.54
(1.50-4.14)
0.59
(0.37-0.81)
0.37
(0.15-0.59)
0.56
(0.22-0.90)
Day 90
12.3
(10.0-14.6)
39.5
(28.3-50.7)
2.46
(1.50-3.52)
0.83
(0.45-1.21)
0.45
(0.23-0.67)
0.76
(0.40-1.12)
Day 180
12.5
(10.0-15.0)
37.5
(21.7-53.3)
2.28
(1.50-3.60)
0.90
(0.52-1.28)
0.57
(0.31-0.83)
0.82
(0.44-1.20)
All values are given as a mean followed by lower and upper limit (95% of confidence
interval). From Andrew M at al. Blood 1988, modified.
Evolution of blood coagulation activators and
inhibitors in the healthy human fetus.
Blood 1996
La variazione età-dipendente delle proteine plasmatiche coagulative
Limite dei test convenzionali
• Esplorano in maniera selettiva alcune
componenti dell’emostasi
• Valori di riferimento metodica-specifici
• Frequentemente soggetti a errore
preanalitico
Nuove metodiche di valutazione
dell’emostasi
Metodiche che esplorano «globalmente» la
funzione emostatica
• Misurazione della formazione di trombina
(potenziale endogeno di trombina)
• Tromboelastografia
In vivo thrombin generation in neonates
Muntean W et al. J Thromb Haemost. 2004
• 21 neonati sani a termine
• Nei neonati la formazione di trombina nel
sangue capillare inizia velocemente ed è
paragonabile (maggiore) a quella
dell’adulto
• Nei neonati, i bassi valori di TAT se
confrontati con gli alti valori di F1+2
riflettono la ridotta concentrazione di AT
Frammenti di protrombina 1 + 2 (F1+2) e
complesso trombina–antitrombina (TAT) in
sangue capillare raccolto dopo incisione a
differenti intervalli di tempo
• I neonati hanno una buona funzione
emostatica che non è rilevata dai test
convenzionali come PT e PTT
Tripodi, A. et al. Haematologica 2008
Endogenous thrombin potential (ETP) for full- (n=37) or pre-term (n=19) neonates
when the test was performed for venous blood-derived plasma
Termine
EG 37-41 sett.
-/+ Trombomodulina
Pretermine
EG 30-37 sett. Peso >1500g
Thrombelastography, a method for physical analysis of blood
coagulation. Hartert H, Z Gesamte Exp Med. 1951
Cuvetta
Tromboelastogramma (TEG)
Analizza le proprietà fisiche del coagulo ed è
quindi sensibile
a tutti i
componenti
cellulari e
plasmatici coinvolti nel processo emostatico
3.2% sodium citrate (0.129 mol/L) as the
anticoagulant (9:1 vol/vol ratio)
Rachel M. Edwards et al, Am J Clin Pathol 2008
Rachel M. Edwards et al, Am J Clin Pathol 2008
Studio NeoTEG: risultati preliminari
Neonati ricoverati in terapia intensiva (n=88)
TEG nei primi 3 giorni di vita
9 Esclusi per:
 3 Sindromi Ipossico-Ischemiche
 4 Trombosi
 2 MEN
45 Neonati «sani»
pretermine
Valori di riferimento
34 Neonati
Infezione
IVH
Deceduti
Confronto
IVH-no vs. IVH-si
Correlazione EG/Parametri TEG
45 neonati «sani»
Parametri TEG 45 neonati «sani»
early- vs. moderate/late-preterm
Early-preterm (n=26)
Mod./Late-preterm (n=19)
P*
EG, sett
(95% C.I.)
30,0
(26,5-31,5)
34,1
(32,0-36,0)
<0,001
Peso
(95% C.I.)
1150
(898-1900)
1608
(836-2582)
<0,001
R, min
(95% C.I.)
12,5
(5,2-26,5)
14,3
(4,0-41,3)
0,44
K, min
(95% C.I.)
3,8
(1,7-12,2)
5,0
(1,9-19,8)
0,07
Ang, deg
(95% C.I.)
42
(13-65)
35
(14-69)
0,23
MA, mm
(95% C.I.)
53,7
(6,5-65,6)
54,6
(41,4-65,9)
0,82
G, d/sc
(95% C.I.)
5816
(348-9538)
6023
(3535-9658)
0,81
*Mann-Whitney U Test
Studio NeoTEG: IVH-no vs. IVH-si
IVH-no (n=63)
IVH-si (n=12)
P*
EG, sett
(95% C.I.)
31,3
(24,4-40,2)
26,5
(23,4-41,2)
<0,001
Peso
(95% C.I.)
1287
(545-3600)
802
(538-3928)
<0,01
R, min
(95% C.I.)
12,7
(4,0-26,5)
9,8
(2,3-51,1)
0,73
K, min
(95% C.I.)
3,9
(1,7-12,2)
2,8
(1,2-23,7)
0,13
Ang, deg
(95% C.I.)
42
(14-67)
54
(11-74)
0,06
MA, mm
(95% C.I.)
54,7
(19,2-65,9)
60,2
(47,3-75,5)
0,03
G, d/sc
(95% C.I.)
6045
(1184-9658)
7566
(4480-15427)
0,03
*Mann-Whitney U Test
Confronto IVH-no vs. IVH-si
Quando l’equilibrio si rompe: shock settico
EG 33 sett., peso 1700g
Coagulopatia intravasale disseminata; PLT 18000/micL
Trasfusione: 1-Crio, 2-PLT
Trombosi Vena Cava Inferiore
Eparina standard, iperfibrinolisi
LMWH
Conclusioni
• Neonati moderate/late-preterm hanno emostasi in via di
sviluppo, normalmente funzionante
• Valori di riferimento età-dipendenti (laboratorio-dipendenti)
• Test di funzione “globale” (TEG) vs. test “standard” (PT, PTT)
permettono una valutazione reale dell’emostasi neonatale
• TEG in Terapia Intensiva Neonatale (Point of Care)
• Valutazione funzionale emostasi (emorragia/trombosi)
• Gestione e Monitoraggio supporto trasfusionale
• Monitoraggio terapia anticoagulante
Prospettive future: monitoraggio della terapia con
fattori della coagulazione concentrati/ricombinanti
Estrofia Vescicale
combinata a Emofilia A

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