GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO Simona Ruggiero Università degli Studi di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia Servizio Centralizzato di Endoscopia Digestiva Operatoria ANATOMIA DELLE VB L’albero biliare extraepatico comprende le vie biliari extraepatiche, la colecisti, il dotto cistico, il coledoco Il coledoco è costituito da un tratto sopraduodenale, retroduedanele, retro pancreatico, intramurale Sbocca insieme al Wirsung nell’ampolla di Vater GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli ANATOMIA ENDOSCOPICA DELLE VB L’endoscopio utilizzato per le vie biliari è il duodenoscopio La papilla è solitamente posizionata nella parete postero-mediale della II porzione duodenale GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli La visione laterale del duodenoscopio facilita l’incannulazione selettiva del coledoco e del Wirsung LESIONI TRAUMATICHE DELLE VB Conseguenti a traumi chiusi o aperti dell’addome (lesioni post-traumatiche propriamente dette) GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli Iatrogene: secondarie a interventi chirurgici sulle vie biliari (es.colecistectomia) o su altri distretti del GI Iatrogene: secondarie a procedure endoscopiche LESIONI TRAUMATICHE DELLE VB Colecistectomia (open, VL): complicanze post-operatorie 0.2 - 2% Cause: GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE • • • MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli • • Lesioni accidentali Anomalie anatomiche delle VB Folgorazione tangenziale dell’epatico comune del coledoco e/o Malposizionamento o apertura delle endoclips /legatura Fistola biliare da lesione del dotto accessorio LESIONI IATROGENE DELLA VB Conseguenze : GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli • • • • • • • Aumento degli indici di colestasi Ittero (stenosi) Leucocitosi Coleperitoneo (Fistola biliare o deiscenza) bilioma Iperpiressia,sub-ittero Addome acuto GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli MANAGMENT DELLE LESIONI IATROGENE MANAGEMENT DELLE LESIONI IATROGENE Trattamento NON chirurgico • • Drenaggio percutaneo radiologico Trattamento endoscopico (CPRE) GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli Trattamento chirurgico GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli DIAGNOSI ENDOSCOPICA CAMPI DI APPLICAZIONE DELL’ENDOSCOPIA STENOSI DIAGNOSI LEAK GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli TERAPIA DELLE STENOSI TERAPIA NELL’IMMEDIATO TERAPIA NEL LUNGO TERMINE TERAPIA DEL LEAK MANTENIMENTO DELLA PERVIETA’ DELLA VB CAMPI DI APPLICAZIONE DELL’ENDOSCOPIA La CPRE ha una ruolo terapeutico segue sempre una diagnosi di imaging la fase diagnostica è seguita da quella terapeutica GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli DIAGNOSI TERAPIA NELL’IMMEDIATO GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli DIAGNOSI ENDOSCOPICA DELLA STENOSI DIAGNOSI ENDOSCOPICA DELLA STENOSI CLASSIFICAZIONE DI BERGMAN TIPO DI TIPO DI STENOS STENOSI I GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE TIPO 1 MINICORSO TIPO 2 GRADO DELLA STENOSI SEGMENTO SEGMENTO INTERESSAT INTERESSATO O TIMING DIAGNOSI PARZIAL PARZIALE E MAGGIOR MAGGIORE E TARDIVA POSTOP. COMPLETA MAGGIOR MAGGIORE E IMMEDIATA POST-OP. DA TRANSEZIONE O LEGATURA S. Ruggiero PASSIBILE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO Federico II Napoli J. Bergman Gut 1996 J. Bergman Gastrointest Endosc 2002 DIAGNOSI ENDOSCOPICA DELLA STENOSI CLASSIFICAZIONE DI BERGMAN STENOSI TIPO I GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero J. Bergman Gut 1996 J. Bergman Gastrointest Endosc 2002 Federico II Napoli TERAPIA ENDOSCOPICA DELLA STENOSI • • GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO • • posizionamento sequenziale di più protesi plastiche previa SE successo inversamente proporzionale ad altezza della stenosi (max tipo I e II) pz con buon accesso alla papilla pz che accettino procedure multiple ed un trattamento a lungo termine S. Ruggiero Federico II Napoli P. Draganov Gastrointest Endosc 2002 TERAPIA ENDOSCOPICA DELLA STENOSI GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli TERAPIA ENDOSCOPICA DELLA STENOSI GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli TERAPIA ENDOSCOPICA DELLA STENOSI • Tipi di protesi: Plastica (tipo Amsterdam) SEMS GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli CMS/UMS TERAPIA ENDOSCOPICA DELLA STENOSI PRO Plastica multistending costante dilatazione CONTRO clogging rimozione 3mesi GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero SEMS facile posizionamento ingrowth(UMS) non rimovibili migrazione(CMS) difficile rimozione Federico II Napoli TERAPIA ENDOSCOPICA DELLA STENOSI • GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE • MINICORSO S. Ruggiero • Attualmente non esistono dati sufficienti però per preferire l’uso delle protesi metalliche rimovibili a quello delle protesi in plastica Il trattamento endoscopico è da preferire a quello radiologico percutaneo perché è più sicuro (dotti spesso non dilatati) ed evita drenaggi esterni a lungo tempo Sono da considerarsi non eleggibili di trattamento endoscopico la legatura completa della VB e la perdita di sostanza Federico II Napoli M. Mutignani ,GIED 2012 GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli DIAGNOSI ENDOSCOPICA DEL LEAK DIAGNOSI ENDOSCOPICA DEL LEAK Criteri di classificazione GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli SEDE DEL LEAK ENTITA’ DEL LEAK DIAGNOSI ENDOSCOPICA DEL LEAK Criteri di classificazione SEDE DEL LEAK GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli MONCONE DEL CISTICO 72 - 80% DOTTO EPATICO DX 7 - 10% DOTTO DI LUSCHKA 4 - 13% DOTTO COLEDOCO 8 - 11% P. Cotton Endoscopy 2003 C. Locke Gastrointest Endosc 2003 DIAGNOSI ENDOSCOPICA DEL LEAK Criteri di classificazione ENTITA’ DEL LEAK BASSO GRADO ALTO GRADO GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero QUANTITA’ DI MDC STRAVASATO Federico II Napoli RIEMPIMENTO DEGLI INTRAEPATICI DIAGNOSI ENDOSCOPICA DEL LEAK Valutazione dell’entità del leak GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE Quantità di mdc stravasato MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli METODO EMPIRICO NON RIPRODUCIBILE ME Ryan Gastrointest Endosc 1998 DIAGNOSI ENDOSCOPICA DEL LEAK Valutazione dell’entità del leak Riempimento degli intraepatici GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO LOW GRADE LEAK HIGH GRADE LEAK S. Ruggiero Federico II Napoli LEAK VISIBILE SOLO DOPO IL RIEMPIMENTO DEGLI INTRAEPATICI LEAK VISIBILI ANCHE PRIMA DEL RIEMPIMENTO DEGLI INTRAEPATICI DIAGNOSI ENDOSCOPICA DEL LEAK Valutazione dell’entità del leak Riempimento degli intraepatici GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli LOW GRADE HIGH GRADE SS Gurpal Gastrointest Endosc 2006 TERAPIA ENDOSCOPICA DEL LEAK • In c.o. 0.1 – 0.5% - in v.l.c. fino al 2% GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli • Visto l’alto numero di VLC praticate il problema è serio TERAPIA ENDOSCOPICA DEL LEAK Trattamenti endoscopici disponibili GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO -SE -STENT -SNB -SE+STENT -SE+SNB } + estrazione di calcoli residui S. Ruggiero Federico II Napoli SS Gurpal Gastrointest Endosc 2006 TERAPIA ENDOSCOPICA DEL LEAK La terapia endoscopica del leak è empirica: mancano evidenze scientifiche nella scelta ragionata della strategia terapeutica in letteratura esistono solo evidenze cliniche GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero AUTORI KOZARE DAVIDS FOUTCH HIMAL BARKUN PRAT CHOW RYAN ANNO 92 92 93 96 97 98 99 01 PZ CALCOLI % 11 18 48 31 23 30 12 -52 22 26 31 19 16 50 22 SE STENT 2 7 20 -4 6 6 -27 1 15 -19 -6 13 SE + STENT SNB EFFICACIA% 82 -1 90 25 3 100 12 1 100 6 -88 27 8 70 3 8 95 -19 88 31 -- Federico II Napoli S.S. Gurpal Gastrointest Endosc 2004 TERAPIA ENDOSCOPICA DEL LEAK La terapia endoscopica del leak è empirica: GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli TERAPIA ENDOSCOPICA DEL LEAK La scelta della terapia in ordine alla entità del leak : LG leak - se da sola - se + stent (stenosi, colangite) - stent da solo (coagulopatie) GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO HG leak - se + stent di principio - stent da solo (coagulopatie) S. Ruggiero Federico II Napoli S.S. Gurpal Gastrointest Endosc 2004 TERAPIA ENDOSCOPICA DEL LEAK La scelta della terapia in ordine alla entità del leak : Efficacia 100% in LG leak 100% in HG leak GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli Bias del lavoro di Gurpal - Studio non randomizzato-controllato - Manca confronto d’efficacia (SE sola vs STENT solo) - STENT in LG vs STENT in HG TERAPIA ENDOSCOPICA DEL LEAK GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli • Attualmente, in letteratura, mancano evidenza scientifico-statistiche che indirizzano nella scelta ragionata di una tailored treatment in ordine alla sede e alla portata del leak • Esistono solo evidenze di efficacia clinica TERAPIA ENDOSCOPICA DEL LEAK • Il successo del trattamento endoscopico delle complicanze post-VLC, è inversamente proporzionale all’altezza del danno GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli • La manualità richiesta, invece è direttamente proporzionale all’altezza del danno TERAPIA ENDOSCOPICA DEL LEAK • Un trattamento endoscopico non preclude una successiva terapia chirurgica • Quella endoscopica costituisce una importante opzione terapeutica da utilizzare nei casi ben studiati e selezionati evitando l’accanimento GESTIONE DELLE COMPLIANZE PERFORATIVE IN PATOLOGIA BILIARE MINICORSO S. Ruggiero Federico II Napoli
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