mod. XV - Comune di Piano di Sorrento

MODELLO XV
DICHIARAZIONE
AGGREGAZIONI DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE
(CAPO 10 PUNTO XV DEL DISCIPLINARE DI GARA)
POR CAMPANIA FESR 2007/13 – ASSE 6 – OBIETTIVO OPERATIVO 6.3
LAVORI DI RIQUALIFICAZIONE DEI LOCALI TERRANEI DI PROPRIETA'
COMUNALE DEL COMPLESSO CONVENTUALE DI SANTA TERESA
CIG: 58349175D4 CUP: B17H13001620001
GARA DEL 7/1/2015 ORE 10,00
ENTE APPALTANTE: COMUNE DI PIANO DI SORRENTO
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Il sottoscritto …………………….…………………………………………………………………..
nato il……………………….. a ……………….……………………………………………………
codice fiscale…………………………………….. residente in ………………………………………
alla via ……………………………………… tel. n. …………………………………………………
in qualità di…………………………………………………………………………………………..
dell’organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3,
comma 4-quater, del d.l. n. 5/2009, dell’aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete,
composta tra gli operatori economici di seguito elencati;
1) denominazione: …………………………………………………………………………………….
avente sede in………………………...………………………………………………………………..
codice fiscale n………………..……………………………………………………………………….
partita IVA n……………...……..……………………………………………………………………..
[ecc]
in riferimento alla domanda di partecipazione alla gara in intestazione, e consapevole che le
dichiarazioni mendaci incorreranno nelle sanzioni di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità e consapevole di poter essere escluso dalla partecipazione
alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi, di non
poter essere affidatario di subappalti, e di non poter stipulare i relativi contratti:
[barrare la dichiarazione che si intende rendere e compilare con i dati necessari; in mancanza la
dichiarazione si intende non resa]
2. che la rete concorre per le sottoelencate imprese:
1) denominazione: …………………………………………………………………………………….
avente sede in………………………...………………………………………………………………..
codice fiscale n………………..……………………………………………………………………….
partita IVA n……………...……..……………………………………………………………………..
[ecc]
e relativamente a queste opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma;
3. che la quota di partecipazione di ciascuna impresa all’aggregazione di imprese che partecipa
alla gara, corrispondente alla percentuale di lavori che verranno eseguiti da ciascuna impresa
aderente alla rete, è la seguente:
impresa _____________________________________ percentuale ___________________
MODELLO XV
[ecc.]
che le imprese partecipanti alla rete si impegnano ad eseguire le prestazioni oggetto dell’appalto
nelle percentuali innanzi indicate, fatta salva la facoltà di modifica delle percentuali predette, previa
autorizzazione della stazione appaltante che ne verifica la compatibilità con i requisiti di
qualificazione posseduti dalle imprese interessate.
lì, ________________
IN FEDE
___________________________________
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*
*
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE
La dichiarazione va resa dell’organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività
giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. n. 5/2009, dell’aggregazione di imprese
aderenti al contratto di rete.
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