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Vol. 81 - Quaderno I / 2010
ISSN 0392 - 4203
PUBLISHED FOUR-MONTHLY BY MATTIOLI 1885
ACTA BIO MEDICA
Atenei parmensis
founded 1887
OFFICIAL JOURNAL OF THE SOCIETY OF MEDICINE AND NA TURAL SCIENCES OF PARMA
-
F INITO DI STAMPARE NEL MARZO 2010
QUADERNI
POSTE ITALIANE S.P.A. - SPED. IN A. P. - D.L. 353/2003 (CONV IN L. 27/02/2004 N. 46) ART. 1, COMMA 1, DCB PARMA
8:28
Cod. 903759
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Deposito AIFA: 03/03/2010
00-Cop Quad I-2010
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Gastroenterologia:
Case Reports sulle
Malattie Infiammatorie
Croniche Intestinali XVI parte
Listed in: Index Medicus / Medline, Excerpta Medica / Embase
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INDEX
Quaderno I/2010
Mattioli 1885
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Direttore Generale
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Vice Presidente e Direttore Scientifico
Federico Cioni
Vice Presidente e Direttore Sviluppo
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DIREZIONE EDITORIALE
Editing Manager
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Editing
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Foreign Rights
Nausicaa Cerioli
Gastroenterologia: Case reports sulle Malattie Infiammatorie
Croniche Intestinali - XVI parte
3
5
9
Foreword
Review
Federico Cioni
Il trattamento delle patologie infiammatorie dell’intestino in età
pediatrica
Case Reports
Fabrizio Montagnese, Stefano Villani, Laura Tessieri
Un caso di rettocolite ulcerosa di difficile gestione
12
Alessandra Coli
Uso del beclometasone dipropionato nella pancolite ulcerosa:
descrizione di un caso steroidoresistente
19
Roberto Lorenzetti, Salvatore Campo, Cesare Hassan, Angelo Zullo,
Francesca Stella, Sergio Morini
Terapia a lungo termine della colite collagenosica con beclometasone
dipropionato orale. Descrizione di due casi clinici
23
Armando Dell’Anna, Luigi Gemello, Antonio Negro
Uso del beclometasone dipropionato in un caso di stenosi
anastomotica post-attinica in esiti di resezione anteriore per neoplasia
del retto
EXECUTIVE COMMITEE OF
THE SOCIETY OF MEDICINE
AND NATURAL SCIENCES OF
PARMA
26
Claudia Randazzo, Ivana Bravatà, Maria Cappello
Beclometasone dipropionato nella malattia di Crohn lieve-moderata:
esperienza clinica retrospettiva di un singolo centro
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VICE-PRESIDENT
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PAST-PRESIDENT
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GENERAL SECRETARY
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Giorgio Cocconi
Angelo Franzè
Enrico Cabassi
Patrizia Santi
30
Rinaldo Pellicano, Raffaello Sostegni, Carlo Sguazzini, Stefania
Reggiani, Marco Astegiani
Una rara localizzazione del morbo di Crohn: la mucosa nasale
MARKETING E PUBBLICITÀ
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Inserto centrale staccabile “Il Punto… in breve”
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ACTA BIO MEDICA
Atenei parmensis
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O F F I C I A L J O U R N A L O F T H E S O C I E T Y O F M E D I C I N E A N D N AT U R A L S C I E N C E S O F PA R M A
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ACTA BIOMED 2010; 81; Quaderno di Gastroenterologia I: 3
© Mattioli 1885
F
O R E W O R D
Questo è il primo numero del 2010 dei Q uaderni di Gastr oenterologia di A cta BioMedic a, ormai
una realtà nel panorama delle riviste di interesse medico-scientifico.
I lettori continuano ad appr ezzare la qualità dei
casi pubblic ati, dando soddisfazione a c hi lavor a per
rendere questa r ivista sempre migliore e nel lo stesso
tempo spronando tutti noi a pr oseguire in questa avventura anche per l’anno che ci è davanti.
In questo numer o, abbiamo raccolto sei c asi clinici che si focalizzano essenzialmente sull’utilizzo del
beclometasone dipropionato nelle malattie infiammatorie croniche intestinali, con, in più, due articoli che
aggiungono nuo vi c asi di successo del la ter apia sia
nella colite collagene a lungo termine, sia nell’enterite attinic a, dove abbiamo sempr e più co nferme dell’efficacia del farmaco. Nell’inserto centrale, segnaliamo un caso di pancolite ulcerosa attiva e con severità
endoscopica in cui il beclometasone ha permesso l’in-
duzione della remissione in un paziente resistente agli
steroidi sistemici: questo apre nuove prospettive in un
caso in cui l’uso del beclometasone non risulta espressamente indicato. Inoltre, nel numero dei casi di MICI, presentiamo un caso di utilizzo del bec lometasone dipropionato in una rettocolite di difficile gestione, un r eport r etrospettivo di uso nel la malattia di
Crohn e una interessante quanto rara descrizione della gestione di una malattia di Crohn con localizzazione nasale.
Con l’augurio di essere riusciti a mantenere vivo
il Vostro interesse, Vi augur iamo buo na lettur a e Vi
diamo appuntamento al nuovo Quaderno.
Dott. Silvio Danese
Divisione di Gastroenterologia
Istituto Clinico Humanitas
IRCCS in Gastroenterologia, Milano
03-Istruzioni gastroent
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I S T R
QUADERNI
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P E R
G L I
A U T O R I
A C TA B I O M E D I C A - G A S T R O E N T E R O L O G I A
U Z I O N I
DI
Acta Bio Medic a è la r ivista ufficiale della Società di Medicina e Scienz e
Naturali di Parma.
I Quaderni di Acta Bio Medica dedicati alla Gastroenterologia pubblicano principalmente case-reports, saranno inserite occasionalmente reviews
e lavori originali dedicati a quest’area della Medicina.
I dattiloscr itti de vono essere accompagnati da una r ichiesta di pubblic azione e da una dichiarazione firmata degli autori che l’articolo non è stato
inviato ad alcuna altr a rivista, né che è stato accettato altr ove per la pubblicazione. Tutti i lavori sono soggetti a revisione e si esortano gli autori ad
essere concisi. I manoscritti dovranno essere inviati a:
Dr.ssa Anna Scotti
Quaderni Acta Bio Medica - Gastroenterologia
c/o Mattioli 1885 S.p.A.
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relativa al manoscr itto. Deve essere indicato inoltre numero di telefo no,
fax ed indirizzo e-mail
• Un running title di non più di 40 caratteri
COME SCRIVERE UN CASE REPORT
La caratteristica chiave del case report è quella di aiutare il lettore a riconoscere e a tr attare un pr oblema simile, se mai dovesse ripresentarsi. Utilizzare un linguaggio chiaro e senza ambiguità, per presentare il materiale in
modo che il lettore abbia una chiara visione di:
-cosa è successo al paziente
-la cronologia di questi eventi
-perché il trattamento è stato eseguito in base a quei deter minati concetti.
Cosa descrivere?
Osservare e pensare alla pratica clinica, vi sono molti casi rari o insoliti che
possono meritare una descrizione. La rarità non è però di per se stessa motivo sufficiente di pubblic azione, il c aso de ve esser e speciale e av ere un
“messaggio” per il lettore; può servire a fornire la consapevolezza della condizione in modo tale che la diagnosi possa essere più facile in futuro o come una linea di trattamento possa essere più adatta di un’altra.
Il ruolo dei case report è di stabilire un specie di “precedente giudiziario” per
malattie relativamente rare.
Un altro gruppo è quello dei casi associati a condizioni inusuali, anche sconosciute, che possono avere priorità diverse nel loro trattamento.
Come descrivere?
Titolo: Il titolo do vrebbe essere corto, descrittivo e c apace di attir are l’attenzione. Se il titolo di un c ase report contiene troppi dati il lettor e potrebbe avere la sensazio ne che esso abbia spiegato tutto quel lo che c’è da
sapere.
Introduzione: Solitamente si tende a scr ivere una breve storia della malattia, ma questo materiale può essere inserito nella discussione. Il report può
cominciare semplicemente con la descrizione del caso.
Descrizione del caso: Il report deve essere cronologico e descrivere adeguatamente la pr esentazione, i r isultati dell’esame c linico e quel li degli accertamenti prima di andare avanti e descr ivere l’evoluzione del paziente.
La descrizione deve essere completa, accentuare le caratteristiche positive senza oscurarle in una massa di r ilievi negativi. Considerare quali domande potrebbe fare un col lega e assicur arsi che vi siano r isposte chiare
all’interno del report. Le illustrazioni possono essere utili.
Discussione del caso: Lo scopo principale della discussione è di spiegare come e perché sono state prese le decisioni e quale insegnamento è stato r ecepito da questa esperienza. Possono essere necessari alcuni riferimenti bibliografici ad altr i c asi, bisogna e vitare tuttavia di pr odurre una r eview.
Lo scopo de ve essere di definir e e dettagliar e il messaggio per il lettor e.
Il case report renderà chiaro come un caso analogo dovrebbe essere trattato in futuro.
REVIEWS- LAVORI ORIGINALI
Articoli originali: comprendono lavori che offrono un contributo nuovo o
frutto di una consistente esperienza, anche se non del tutto originale, in un
determinato settore. Devono essere completi di Riassunto e suddivisi nelle seguenti par ti: Introduzione, Obiettivi, Materiale e Metodi, Risultati,
Discussione e Conclusioni. Nella sezione Obiettivo deve essere sintetizzato con chiarezza l’obiettivo del lavoro, vale a dire l’ipotesi che si è inteso verificare; nei Metodi va r iportato il co ntesto in cui si è svolto lo studio
(Ospedale, Centro Specialistico…), il numero e il tipo di soggetti analizzati, il disegno del lo studio (r andomizzato, in doppio cieco…), il tipo di
trattamento e il tipo di analisi statistic a impiegata. Nella sezione Risultati
vanno riportati i risultati dello studio e dell’analisi statistica. Nella sezione
Conclusioni va riportato il significato dei risultati soprattutto in funzione
delle implicazioni cliniche.
Review: devono essere inerenti ad uno specifico argomento e permettere al
lettore uno sguardo approfondito sul tema, offrendo una panoramica nazionale ed internazionale delle ultime novità in merito. L’autore deve offrire un
punto di vista perso nale basato su dati di letter atura ufficiali. Dovrà essere
suddiviso in Introduzione, Discussione e Conclusione e completo di Riassunto. La bibliografia citata dovrà essere particolarmente ricca.
ILLUSTRAZIONI. È r esponsabilità del l’autore ottener e il per messo
(dall’autore e dal possessore dei diritti di copyright) di riprodurre illustrazioni, tabelle, ecc, da altre pubblicazioni. Stampe o radiografie devono essere chiare.
Le TABELLE do vranno esser e numer ate co nsecutivamente co n numer i
romani contraddistinte da un titolo.
Le VOCI BIBLIOGRAFICHE dovranno essere numerate secondo l’ordine di citazione nel testo; quelle citate solamente nel le tabelle o nelle legende delle figure saranno numerate in accor do con la sequenz a stabilita
dalla loro prima identificazione nel testo. La lista delle voci bibliografiche
deve riportare il cognome e l’iniziale del nome degli Autori (saranno indicati tutti gli autori se presenti 6 o meno; quando presenti 7 nomi o più, indicare solo i primi 3 e aggiungere “et al.”), il titolo del lavoro, il nome della rivista abbreviato in conformità dell’Index Medicus, l’anno di pubblicazione, il volume e la prima e l’ultima pagina dell’articolo, Esempio: Fraioli P., Montemurro L., Castrignano L., Rizzato G.: Retroperitoneal Involvement in Sarcoidosis. Sarcoidosis 1990; 7: 101-105. Nel caso di un libro, si indicheranno nel medesimo modo il no me degli Autori, il titolo, il numero
dell’edizione, il nome dell’Editore, il luogo di pubblicazione, il numero del
volume e la pagina. Nessun addebito v errà effettuato per foto in bianco e
nero. Comunicazioni personali non dovrebbero essere incluse in bibliografia ma possono essere citate nel testo tra parentesi.
COPYRIGHT
© 2010 ACTA BIO MEDICA SOCIETÀ DI MEDICINA E SCIENZE NATURALI
DI PARMA. La rivista è protetta da Copyright. I lavori pubblicati rimangono
di proprietà della Rivista e posso no essere riprodotti solo pr evia autorizzazione dell’Editore citandone la fonte.
Direttore Responsabile: M. Vanelli
Registrazione del Tribunale di Parma n° 253 del 21/7/1955
Finito di stampare: Marzo 2010
La banca dati viene conservata presso l’editore, che ne è titolar e. La rivista viene spedita in abbonamento; l’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa o di altre pu bblicazioni scientifiche. Ai
sensi dell’articolo 10, legge 675/96, è nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio e/o l’aggiornamento dei d ati in nostro possesso.
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© MATTIOLI 1885
R
E V I E W
Il trattamento delle patologie infiammatorie dell’intestino
in età pediatrica
Federico Cioni
Direttore Scientifico Mattioli 1885 spa
(1) J.C. Escher et al. Treatment of inflammator y
bowel disease in c hildhood: best available e vidence.
Inflammatory Bowel Disease 2003; 9(1): 34-58.
Il progressivo aumento di incidenz a e prevalenza
delle malattie infiammator ie intestinali nel la popolazione generale e nei bambini in par ticolare, giustifica
un rinnovato interesse nei riguardi delle strategie teraputiche più effic aci e sicur e da utlizz are in una fascia
di popolazione così delicata come quella pediatrica.
Introduzione
Le Malattie Infiammator ie Cr oniche Intestinali
(MICI) – c he includono il Mor bo di Cr ohn (MC) e
la rettocolite ulcerosa (CU)– sono in drastico aumento e sempre più spesso colpisco no soggetti in età pe diatrica.
L’incidenza in Italia è indic ativamente di 8-10
casi ogni 100.000 abitanti: si c alcola che oggi il 20%
dei casi di MICI interessi i bambini e gli adolescenti e
queste percentuali paiono destinate ad aumentare.
In una recente indagine è stato evidenziato che su
100 bambini ed adolescenti aff etti da MICI, ben 70
erano i casi in cui la diagnosi er a stata effettuata negli
ultimi 5 anni, mentre nei 15 anni precedenti i casi diagnosticati erano stati soltanto 30.
In particolare le MICI c he si manif estano prima
dei due anni di vita, costituiscono circa il 9% di tutti i
casi ad esor dio pediatr ico (< 16 anni): queste for me
precoci r appresentano un gr uppo di par ticolare gr a-
vità, possono nasco ndere un dif etto co ngenito del le
difese immunitarie e necessitano più di altre di una terapia invasiva (chirurgica e immunosoppressiva). Inoltre, sono spesso diagnosticate con ritardo perché confuse all’esordio con allergie alimentari.
Presentazione clinica delle MICI in età pediatrica
Nella definizio ne di MICI in età pediatr ica includiamo le due entità c liniche principali, MC e CU,
ma anche la Colite Indeterminata (CI) che si caratterizza per la pr esenza nello stesso paziente di elementi
clinici, endoscopici ed istologici inter medi tr a MC e
CU, ed alcune for me di enter ocolite del lattante assimilabili alle MICI sul piano c linico ed endoscopico.
È frequente un r itardo di diagnosi di MICI nel
bambino, in relazione al l’esordio spesso subdolo , con
sintomi aspecifici (r allentamento di cr escita staturale,
malnutrizione) o in r elazione al la associazio ne del le
MICI con altre entità cliniche o patologie su base autoimmune.
Le tabelle 1, 2, 3 riassumono i sintomi gastroenterici ed extragastroenterici associati alla comparsa di MICI e le principali patologie sistemiche ad essa correlate.
I bambini affetti da MICI (in particolare Crohn)
hanno problemi di crescita dovuti per il 40% al lo stato infiammator io e per il 60% alla malnutr izione.
Un’adeguata terapia è in gr ado di miglior are notevolmente lo stato nutrizionale e permette di normalizzare la crescita, anche se statisticamente i bambini affetti da MICI sono più bassi.
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Tabella 1. Sintomi gastroenterici tipici delle MICI
• Continui ed in validanti dolori addominali che interferiscono
con le normali attività, con obiettività positiva alla palpazione
dell’addome
• Diarrea cronica con emissione di sangue e muco (con o senza
premiti o tenesmo)
• Diarrea cronica con o senza tenesmo
• Diarrea cronica notturna (con o senza sangue, con o senza tenesmo, ma con risveglio)
• Rettorragia con o senza diarrea persistente
Tabella 2. Sintomi associati alle MICI
• Ritardo di crescita
• Febbre di origine sconosciuta
• Aftosi ricorrente del cavo orale
• Ragadi e fissurazioni perianali
• Atromialgie migranti;
• fistole
Tabella 3. Complicanze extraintestinali e patologie associate alle MICI
• Eritema nodoso
• Pioderma gangrenoso
• Uveite
• Irite
• Episclerite
• Epatite cronica attiva
• Colangite sclerosante
• Artrite periferica
• Spondilite anchilosante.
Terapia delle MICI in età pediatrica
Il trattamento delle MICI ha div ersi obiettivi: indurre la remissione della malattia in fase acuta, mantenerla in fase di r emissione e prevenire le riacutuzzazioni. In età pediatrica un fisiologico sviluppo staturo-ponderale e sessuale sia in fase pr epuberale che puberale, è
indicatore fo ndamentale di effic acia del tr attamento
adottato, non solo perché si tratta di un obiettivo essenziale dal punto di vista c linico ma anc he perché gli indicatori di effic acia del tr attamento utilizz ati in età
adulta non trovano sempre conferma in età pediatrica.
Per esempio nei bambini la r emissione c linica e
quella endoscopic a no n r isultano sempr e corr elate (2),
F. Cioni
mentre, soprattutto per la CU, non disponiamo di indici
e scale di valutazione dell’attività della malattia realmente validate (3).
In sintesi il gastroenterologo pediatra dovrà prestare
attenzione a div ersi fattori, nell’approccio al suo paziente: prima di tutto il g oal clinico sarà no n solo indurr e e
conservare la remissione della malattia, ma anche preservare il corr etto sviluppo del paziente. In secondo luogo,
particolare attenzio ne andrà pr estata al la sede ed al la
estensione delle lesioni: in età pediatrica le lesioni mucosali appaio no molto più diffuse al la diagnosi r ispetto a
quanto si osser va nell’adulto (la pancolite per esempio è
descritta nel 26% dei casi di CU pediatrica alla diagnosi,
rispetto al 16% nell’adulto).
Infine, vista la pr ecoce comparsa della malattia e la
conseguente necessità di trattamenti presumibilmente di
lunghissima durata, particolare attenzione andrà prestata
al rapparto efficacia/sicurezza a lung o termine oltre che
alla compliance del piccolo paziente.
Fortunatamente le opzioni terapeutiche oggi disponibili sono diverse ed entr o cer ti limiti co nsentono una
scelta diversificata.
Nutrizione parenterale
Normalmente la nutrizione parenterale (NP) è r iservata a pazienti aff etti da for me gravi di malatia o in
condizioni preoperatorie. In ambito pediatrico la NP si è
dimostrata effic ace nel l’indurre r emissione di c asi di
Crohn intrattabile oltre che nel gar antire miglioramenti
degli indici di sviluppo.
Nutrizione enterale
In ambito pediatr ico la nutr izione enterale si è di mostrata efficace in par ticolare nel tr attamento del MC
di r ecente insorgenz a, sia in termini di mantenimento
dello stato di r emissione che di miglior amento degli in dici di crescita, oltre tutto a fronte di una riduzione del ricorso ai corticosteroidi.
Aminosalicilati
In letteratura esistono relativamente pochi studi sull’utilizzo degli amino salicilati (sulfasalazina e mesalazina) in pediatria. I dati disponibili non mostrano differenze fra adulti e bambini in termini di farmacodinamica (46). Sul piano c linico mesalazina appare caratterizzata da
un miglior rapporto costo/beneficio rispetto a sulfalazina
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Il trattamento delle patologie infiammatorie dell’intestino in età pediatrica
(7,8), almeno per quanto co ncerne il tr attamento del le
forme moder ate-severe di MC e CU: viceversa le due
molecole appaiono tutto so mmato equivalenti nel mantenimento dello stato di remissione. In ogni caso gli studi disponibili sono ben pochi, e pur supportando l’utilizzo di mesalazina ad alte dosi no n giustificano una scelta
definitiva per l’una piuttosto che per l’altra molecola.
Corticosteroidi
I corticosteroidi appaiono estremamente efficaci nel
trattamento sia del MC che della CU, con un tasso di remissione clinica compreso fra il 60 ed il 91%, a seconda
dei diversi studi. Nei bambini il rischio maggiore è quello legato al la necessità di un tr attamento a lungo termine, con possibili effetti negativi su mineralizzazione ossea
e accrescimento. Da questo punto di vista la supplemen tazione con calcio e vitamina D si è dimostr ata efficace
come strategia di suppor to (9). Alla luce co munque dei
rischi legati al trattamento a lungo termine e del fatto che
non ci so no evidenze di vantaggi off erti dalla terapia di
mantenimento, l’utilizzo dei cor ticosteroidi in pediatr ia
appare indicato soprattutto nel tr attamento a br eve termine della malattia in fase attiva. Fra le molecole disponibili budesonide in for mulazione or ale appare c aratterizzato da un buon rapporto rischio-beneficio.
Antibiotici
Alcuni antibiotici (metr onidazolo, claritromicina e
ciprofloxacina) si sono dimostrati efficaci nel trattamento del MC negli adulti,ma mancano evidenze che la stessa efficacia si confermi anche nei bambini.
Probiotici
L’utilizzo di pr obiotici (in pr imis Lactobacillus casei) sembra risultare efficace nel modific are il microambiente intestinale con benfici effeti sul decorso delle MICI. Nei bambini l ’utilizzo dei pr obiotici si è dimostr ato
in grado di indurre aumento delle IGA e di migliorare il
decorso clinico di forme da lievi a moderate di MC in fase attiva. Ciò ne fa un possibile str umento terapeutico di
supporto da utlizz are soprattutto in ter apia di mantenimento.
Azatioprina e 6-mercaptopurina
6-mercaptopurina ed il suo pr ofarmaco azatioprina
sono immunomodulatori usati co n discreta efficacia nei
7
soggetti adulti aff etti da MICI r efrattari al tr attamento
convenzionale. L’efficacia e la relativa sicurezza di questo
tipo di trattamento appaiono confermate anche nei bambini, consentendo fra l’altro una r iduzione della somministrazione di cor ticosterodi, anche nei c asi di MICI di
recente diagnosi (10).
Ciclosporina
La ciclosporina è un immunosoppressivo utilizzabile come terapia di attacco in alternativa o in aggiunta alla azatioprina e alla 6-mercaptopurina, in casi selezionati
di CU refrattaria a trammenti convenzionali. La letteratura pediatrica disponibile è relativa soprattutto all’utilizzo di cic losporina in associazio ne con corticosteroidi ad
alte dosi in soggetti refrattari al trattamento standard con
steroidi ed alla nutrizione parenterale. Il trattamento si è
dimostrato relativamente efficace, garantendo una tem poranea remissione anche se la maggior parte dei soggetti trattati ha dovuto comunque essere sottoposta a colectomia ad un anno (11).
Un trial condotto in soggetti aff etti da MC di r ecente diagnosi, non ha dimostrato particolari benefici rispetto al trattamento convenzionale con steroidi (12).
Metotrexate
L’utilizzo di metotrezate in soggetti pediatrici affetti da ar trite reumatoide giovanile è ben documentato e
conferma la r elativa sicurezza di impieg o di questo far maco. Meno dati sono invece disponibili relativamente al
trattamento delle MICI, anche se nei pochi studi disponibili metotrexate si è dimostrato efficace nel trattamento del MC, consentendo fra l’altro di ridurre la somministrazione di corticosteroidi (13). In attesa di ulteriori conferme questo tipo di tr attamento dovrebbe essere utilizzato solo in c asi selezionati di MC r eftrattari ai tr attamenti convenzionali.
Biologici
Fra gli anticor pi anti Tumor Necrosis Factor alfa (i
cosidetti biologici), infliximab è cer tamente la molecola
più nota e quella per la quale si sono fino ad ora accumulate più evidenze di efficacia, nei confronti sia del la CU
che del MC. Infliximab è un vero e proprio “disease modifier”, attivo nei confronti delle citochine proinfiammatorie che giocano un ruolo etiopatogenetico fondamentale nel la c ascata di e venti c he co nducono al l’instaurarsi
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delle MICI. Dal punto di vista clinico si è dimostrato efficace nel tr attamento delle MICI refrattarie in pazienti
sia adulti che pediatrici (14,15), anche se tutt’ora mancano tr ial c linici r andomizzati di estensio ne sufficente a
chiarire ogni r esiduo dubbio sul l’effettivo r apporto r ischio/beneficio di questi far maci e sopr attutto se la lor o
somministrazione possa consentire di evitare il ricorso alla terapia corticosteroidea.
Nuove prospettive terapeutiche
In aggiunta ai trattamenti convenzionali e più diffusi a base di cor ticosteoridi, aminosalicilati e az atioprina/6-mercaptopurina, la r icerca far macologica sta mettendo a disposizione del gastroenterologo pediatra nuove
molecole, che necessitano però di ulteriori studi prima di
poter essere inserite a pieno tiolo in far macopea.
Farmaci come la talidomide (16), il tacrolimus (17)
e l ’ormone del la cr escita (18) so no già stati oggetto di
studi pilota in soggetti pediatrici affetti da MICI, mentre
fino ad oggi i far maci biologici, infliximab a par te, sono
stati studiati solo in soggetti adulti r efrattari a ter apie
convenzionali e no n su pazienti di nuo va osser vazione.
La necessità di ulteriori studi di questo tipo, condotti anche in ambito pediatr ico, è oggi r iconosciuta dalla FDA
Pediatric Rule (19). Anche se la conduzione di studi farmacologici su bambini non è scevra di rischi, nondimeno
questa strada appare l’unica via percorribile per ampliare
in futur o l ’armamentario ter apeutico a disposizio ne del
gastroenterologo pediatra.
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R E P O R T
Un caso di rettocolite ulcerosa di difficile gestione
Fabrizio Montagnese, Stefano Villani, Laura Tessieri
UOC di Medicina Interna, Ospedale “E. De Santis”, Genzano (Roma), Servizio di Endoscopia Digestiva
Introduzione
Il caso clinico che abbiamo riportato riguarda una
giovane paziente affetta da una severa rettocolite ulcerosa, di difficile gestio ne, per la no n responsività agli
steroidi e agli imm unosoppressori, per la comparsa di
evento avverso al farmaco biologico (scrofola tubercolare), per la presenza di formazioni polipoidi estese per
un lungo tratto di colon, anemizzazione severa al termine del tr attamento, con comparsa di displasia m ucosale per cui è stata sottoposta a colectomia totale con
ileo-rettoanastomosi.
Note anamnestiche
Paziente di 36 anni, nega patologie inter nistiche
degne di nota, nega interventi chirurgici pregressi.
Da circa 5 anni la paziente ha una diagnosi di rettocolite ulcerosa.
Caso clinico
All’esordio la malattia si è manifestata con numerose evacuazioni di f eci poltacee associate al l’emissione di sangue r osso vivo, mucorrea, dolori addominali
ai quadranti inferiori, e calo ponderale.
La colonscopia completa effettuata nel dicembr e
2005 evidenziava mucosa iperemica, ulcerata con formazioni pseudopolipose a losanga anc h’esse iperemiche ed ulcerate con estensione per circa 10 cm dal sig-
ma al discendente e prossimalmente fino all’ascendente , alternandosi a mucosa normale. L’ileoscopia retrograda non mostrava alterazioni della mucosa dell’ultima ansa ileale. L’esame istologico delle numerose biopsie effettuate evidenziava un quadro di rettocolite ulcerosa in fase attiva, in assenza di displasia.
Gli esami ematoc himici mostr avano leucocitosi
neutrofila, anemia sideropenica, aumento degli indici
di flogosi.
Inizialmente la paziente, in regime di ricovero, ha
intrapreso terapia con mesalazina per os e topic a, antibiotico-terapia e ster oidi per via endo venosa, ottenendo la remissione del quadro clinico.
Successivamente, diminuendo pr ogressivamente
la terapia steroidea, ha presentato una r iacutizzazione
della sinto matologia no n r iuscendo più ad ottener e
una r emissione co mpleta se no n per per iodi molto
brevi. Per tale motivo a settembr e 2006 ha intr apreso
terapia con immunosoppressori (azatioprina 2 mg/Kg)
con iniziale beneficio, ma di breve durata.
Nell’aprile 2007, la paziente è stata sottoposta,
pertanto, a trattamento con farmaci biologici (Infliximab 5 mg/kg).
Al sesto mese di terapia, nonostante gli esami per
la ricerca del micobatterio tubercolare risultassero negativi, la paziente ha pr esentato come evento avverso
un quadr o di scr ofola tuber colare c aratterizzato da
iperpiressia ele vata, tumefazioni linfo nodali del c avo
ascellare destro e del l’emitorace omolaterale con cute
sovrastante r osso-violacea. La diagnosi di TBC è
emersa a seguito di esame istologico di biopsia eff ettuata su linfo nodo laterocervicale. La paziente è stata
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sottoposta a ter apia co n Iso niazide, Rifampicina ed
Etambutolo, previa sospensione del farmaco biologico,
con risoluzione del quadro infettivo.
La paziente ha ottenuto una buo na r emissione
clinica della rettocolite ulcerosa, ma un peggioramento del quadro mucosale dato che all’ultima colonscopia
di co ntrollo (ottobr e 2008), a par tire da 35 cm dal
margine anale si repertavano comunque numerose formazioni aggettanti il lume colico , di aspetto pseudopolipoide e a losanga c arnacea, fino alla flessura splenica stenotizz anti il lume. Nei poc hi tr atti linear i la
mucosa e videnziava ulcer azioni m ultiple co n m uco e
sangue, mentre nella norma appariva la mucosa dei restanti tratti esplorati fino al ceco e all’ultima ansa ileale. L’esame istologico delle numerose biopsie effettuate evidenziava, su un campione prelevato nel sigma, un
quadro compatibile con adenoma tubulare e displasia
di grado lieve-moderata. Dopo un per iodo di relativo
benessere la paziente ha pr esentato una r ipresa del
quadro clinico con rettorragia imponente e consensuale anemizzazione severa progressiva (HGB 5 mg/dl).
È stata quindi posta indic azione alla terapia chirurgica. La paziente v enne, pertanto, sottoposta a co lectomia con ileo-rettoanastomosi e confezionamento
di Pouch ed ileostomia temporanea (novembre 2008).
Successivamente è stata r icanalizzata co n miglior amento del quadro clinico e scomparsa dell’anemia.
Dopo 3 mesi dall’intervento, al co ntrollo endoscopico, si è e videnziato un quadr o di infiammazio ne
con ripresa della malattia a livello del moncone rettale
residuo, in assenza di pouc hite. La paziente ha eff ettuato terapia con mesalazina (1 clisma la sera, pari a 4
gr, per tre settimane, successivamente 1 clisma la sera,
pari a 2 gr, di mantenimento) e bec lometasone diproprionato (1 clisma la sera, pari a 30 mg, per 4 settimane, ripetibile a cic li), con r emissione c linica e guar igione endoscopica della mucosa.
F. Montagnese, S. Villani, L. Tessieri
co alter nante. I pr incipali sinto mi inc ludono diarr ea,
sanguinamento, mucorrea e dolor e addominale o sintomi sistemici in caso di gravita’ moderata-severa. Puo’
presentare manif estazioni extr a-intestinali a c arico
della cute (eritema nodoso, ipoderma gangrenoso), degli occhi (episclerite, uveite), delle articolazioni (artropatia acuta, sacroileite, spondilite anc hilosante). Nel
3-5% dei pazienti è descr itta un ’associazione co n la
colangite sc lerosante(1). Le co mplicanze loc ali co mprendono l’emorragia massiva, il megacolon tossico, la
perforazione intestinale, la formazione di pseudopolipi e il cancro del colon (2).
Avendo avuto altr i casi analoghi, il caso clinico da
noi pr esentato e videnzia quanto , a volte , possa esser e
complessa la gestio ne dei pazienti aff etti da r ettocolite
ulcerosa refrattaria a ter apia medica convenzionale con
immunosoppressori (3). Il successivo utilizzo dei farmaci biologici, notoriamente effic aci nel la malattia di
Crohn (4), utilizzati da tempo anc he nelle RCU refrattarie, determina frequentemente un miglior amento clinico temporaneo con scarsa o assente guarigione mucosale, per cui si do vrebbe stimolare una r evisione cr itica
sulla reale efficacia di questi farmaci nella retto-colite ulcerosa refrattaria. Nel caso specifico la paziente ha pr esentato eff etti col laterali impor tanti al far maco (5), ha
ottenuto una temporanea remissione clinica, con successiva r ecrudescenza sinto matologica ed un pr ogressivo
peggioramento mucosale (6). La comparsa di formazioni pseudopolipoidi per estesi tr atti colici, con aspetti displasici (7) e la grave anemizzazione successiva, ci ha costretto a porre l’indicazione chirurgica (8). Dal momento che è stato risparmiato un breve tratto di retto, ai fini
anastomotici, si è r eso necessario un tr attamento longterm con mesalazina (9,10) e bec lometasone diproprionato (11,12), in for mulazione topic a, per do minare le
riacutizzazioni nel moncone rettale (13).
Da circa 1 anno la paziente sta bene ed è in fase
di remissione clinica della proctite.
Discussione
Bibliografia
La colite ulcer osa è una malattia infiammator ia
cronica a carico del colon che colpisce gli strati piu’ superficiali della parete intestinale co n esordio classicamente a c arico del r etto e possibile estensio ne a tutto
il colon in senso caudo-craniale, con andamento clini-
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Fabrizio Montagnese
E-mail: [email protected]
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R E P O R T
Uso del beclometasone diproprionato nella pancolite
ulcerosa: descrizione di un caso steroidoresistente
Alessandra Coli
U.O. Medicina Generale V, AOUP- Pisa
Caso Clinico
M.F., maschio di 48 aa, giunge per la prima volta
nel f ebbraio 2009 al l’ambulatorio del le malattie infiammatorie croniche intestinali per una r ivalutazione
terapeutica di pancolite u lcerosa ster oidoresistente
diagnosticata in altra sede nel 2006.
L’anamnesi familiare, fisiologica e patologic a remota risultavano negative ed il paziente no n risultava
consumatore di alcol e fumo; da circa un anno er a ricoverato in regime di DH presso la U.O. di andrologia
per la diagnostica di infertilità legata ad oligospermia.
La terapia in atto al momento della nostra valutazione
era rappresentata da mesalazina per os (800 mg 3 volte/die), metilprednisolone per os (16 mg/die) da cir ca
6 mesi senza apprezzabili benefici e con discreti effetti collaterali (eruzione acneiforme al volto e al dorso ,
rialzo pressorio ed aspetto cushingoide del volto).
Al mo mento del la visita il paziente pr esentava
diarrea ematic a (6-8 sc ariche al dì), esame obiettivo
dell’addome nella norma con modesta dolorabilità alla palpazione della fossa iliac a sinistra, PAO omerale
180/100 mmHg . Gli esami ematoc himici e videnziavano modesta leucocitosi neutrofila (12.480/mm3), incremento degli indici di flog osi ( VES 41 mm/1h e
PCR 33.08 mg/L), elevati valori di calprotectina fecale (380 mg/Kg v.n. < 50) e glicemia basale (110 mg/dl)
con Hb glicata pari a 6.2.
Il Clinical Activity Index (CAI) risultava di 5 (attività lie ve-moderata) ed il Ma yo scor e endoscopico
(pancolonscopia eseguita il 28/02) r isultava par i a 3
(Figura 1).
Vista la r efrattarietà al la ter apia in corso v eniva
incrementato il dosaggio degli ster oidi (40 mg/die) e
variata la via di somministrazione (intramuscolare) ma
il peggioramento degli effetti collaterali secondari alla
terapia con steroidi (comparsa di scompenso glicometabolico, tremori distali, irritabilità ed insonnia) ci costrinse a sospendere la ter apia. La soluzione chirurgica (colectomia) fu r ifiutata dal paziente e per tanto fu
proposta terapia con beclometasone alla dose di 10 mg
per os e per via topic a al la dose di 3 mg/die (apr ile
2009). Dopo circa 2 settimane il paziente r iferiva miglioramento del quadro clinico con riduzione del CAI
a 2. Dopo 8 settimane dal l’inizio del tr attamento con
beclometasone il paziente v eniva nuo vamente sottoposto a controllo endoscopico (F igura 2) c he mostra-
Figura 1. Aspetto endoscopico del sigma al la prima visita
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Uso del beclometasone diproprionato nella pancolite ulcerosa: descrizione di un caso steroidoresistente
Figura 2 . Aspetto endoscopico del sigma al pr imo co ntrollo
dopo terapia con BDP
va solo edema m ucoso e sporadiche piccole erosioni a
livello dell’emicolon sinistro.
Gli indici biochimici risultavano nettamente migliorati (GB 7200/mm 3; VES 42 mm/1H; PCR 1.82
mg/L; calprotectina f ecale 60 mg/Kg). L’equilibrio
glicometabolico era rientrato nella norma (Hb glic ata
5.1%) co me pur e la pr essione ar teriosa sistemic a
(130/85 mmHg).
Veniva quindi deciso il decalage del beclometasone orale dalla dose di 10 mg/die a 5 mg/die per ulteriori sei mesi e successivamente a 5 mg a gg alterni per
ulteriori due mesi fino a co mpleta sospensio ne (di cembre 2009). Veniva mantenuta la ter apia orale con
mesalazina 2.4 gr/die e la ter apia topic a quotidiana
con beclometasone 3 mg per i primi 6 mesi e poi (dall’ottobre 2009) con mesalazina 4 gr a gior ni alterni.
Ai periodici controlli clinici (l’ultimo del 14 gennaio 2010) il paziente er a costantemente in r emissione clinica (2 evacuazioni/die con emissione di feci ben
formate senza tracce ematiche).
13
forma orale che topica (anche in associazione). Tuttavia l ’utilizzo degli ster oidi “convenzionali” è gr avato
da un ampio spettro di effetti collaterali (effetti metabolici, sul sistema ner voso centrale, oculari, dermatologici, muscoloscheletrici, emodinamici ecc.) c he ne
rende controindicata l’assunzione per lunghi periodi. I
cosiddetti steroidi di “seconda generazione” o “a bassa
biodisponibilità” come il bec lometasone diproprionato, rappresentano una nuo va c lasse di cor ticosteroidi
sviluppata con lo scopo di ottenere un’alta attività antinfiammatoria topic a (so vrapponibile a quel la degli
steroidi tradizionali) ed una bassa biodispo nibilità sistemica (gr azie al metabolismo di pr imo passaggio
epatico) e di conseguenza effetti collaterali assai limitati.
L’efficacia della somministrazione rettale del beclometasone è ampiamente dimostrata (1,2); la efficacia della preparazione orale a r ilascio controllato (che
permette il r ilascio a liv ello del tenue e del colo n per
valori di pH endoluminali <6) è di più r ecente acquisizione ma ormai validata (3,4).
Nel nostro caso, il paziente con pancolite ulcerosa divenuta steroidoresistente aveva assoluta necessità
di modificare la strategia terapeutica sia per la sc arsa
efficacia del trattamento sia per gli effetti collaterali; si
è preferito evitare farmaci immunosoppressori (azatioprina, metotrexate) e biologici (infliximab) co me r ichiesto dal paziente ed il rifiuto dell’opzione chirurgica ci aveva indotto a scegliere il beclometasone sia per
la buona tollerabilità che per l’efficacia terapeutica.
L’evidente miglior amento c linico, endoscopico e
bioumorale mantenutosi anc he ai successivi co ntrolli
conferma che la for mulazione orale di bec lometasone
dipropionato rappresenta una valida alternativa sia per
la induzione della remissione che per il tr attamento a
medio-lungo termine di pazienti affetti da colite ulcerosa estesa ad attività lie ve-moderata.
Bibliografia
Discussione
Nella ter apia del la r ettocolite ulcer osa attiva un
ruolo fo ndamentale è svolto dagli ster oidi sistemici
che sono raccomandati nei c asi di malattia lie ve-moderata no n r esponsiva agli amino salicilati sia nel la
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dr.ssa Alessandra Coli
E-mail: [email protected]
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R E P O R T
Terapia a lungo termine della colite collagenosica con
beclometasone dipropionato orale. Descrizione di due casi
clinici
Roberto Lorenzetti1, Salvatore Campo 1, Cesare Hassan1, Angelo Zullo 1, Francesca Stella2, Sergio
Morini1
UOC di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, PTP Nuovo Regina Margherita, Roma
UOC di Anatomia Patologica, Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini, Roma
1
2
Introduzione
La colite collagenosica, che con la colite linfocitica fa par te del gr uppo del le “coliti micr oscopiche”,
rappresenta una causa relativamente comune di diarrea
cronica non ematica, particolarmente nel sesso femminile, con un picco di incidenz a intor no ai 65 anni
(1,2). Caratteristica di questa patologia è l ’assenza di
lesioni del la m ucosa colic a r ilevabili al l’esame endo scopico, per cui è necessar io effettuare prelievi bioptici multipli per ottenere la diagnosi (3). All’esame istologico si r ileva tipic amente la pr esenza di un ispessimento dello strato di collagene subepiteliale (>10 µm)
ed un incremento della quota di linfociti nel la lamina
propria. L’etiologia del la colite col lagenosica r imane
ancora indefinita. Tuttavia, sono state for mulate varie
ipotesi tra cui quella genetica, un’alterata risposta mucosale ad agenti luminali, ed un’origine autoimm une
(2). Inoltre, l’insorgenza della malattia è stata corr elata al l’assunzione di numer osi far maci quali lansopr azolo, ranitidina, carbamazepina, simvastatina ed, in
particolare, FANS e tic lopidina (4). Caratteristicamente, nei c asi associati al le terapie farmacologiche,
la sospensione del far maco abitualmente co mporta la
regressione della sintomatologia entro pochi mesi (4).
Al contrario, nei casi in cui no n venga individuato un
potenziale agente causale la malattia tende a presentare un andamento cr onico-ricorrente che può incider e
negativamente sulla qualità di vita e r ichiedere terapie
a lungo termine.
Sebbene l ’efficacia del bec lometasone dipr opionato (BDP) orale sia stata dimostrata nella colite ulce-
rosa (5,6), i dati sull’effetto di questo farmaco nelle coliti microscopiche sono ancora scarsi.
Caso clinico 1
Una paziente di 58 anni (MM) è giunta al la nostra osservazione nell’Ottobre 2006 per la persistenza,
da oltr e 1 anno , di una sinto matologia c aratterizzata
da diarr ea (3-4 e vacuazioni/die di f eci liquide senz a
sangue né muco) e dolor i addominali diffusi. Non
presentava anemia (Hb 13.8 g/dl), gli indici di flogosi
erano nella norma (PCR: 3 mg/dl) ed i test sier ologici di celiachia erano negativi. La paziente non riferiva
alcuna terapia prima dell’insorgenza della sintomatologia. Nel Maggio 2006, la paziente av eva effettuato,
presso un altro centro, una colonscopia risultata negativa, mentre l ’esame istologico del la m ucosa colic a
aveva evidenziato una “colite cronica aspecifica” per la
quale le era stata prescritta terapia con mesalazina 2.4
gr/die sospesa di sua iniziativa dopo circa 3 settimane.
Considerata la persistenz a del quadr o c linico e
per escludere una patologia del l’ileo terminale, la paziente è stata sottoposta, nel Novembre 2006, ad una
ileocolonscopia. L’esame non ha evidenziato significative alterazioni macroscopiche della superficie mucosa.
Durante l’indagine sono stati eff ettuati prelievi bioptici multipli nell’ileo distale ed in tutti i segmenti colici. L’esame istologico ha e videnziato “cripte eumorfe a co ntenuto m ucinico co nservato co n infiltr ato
linfogranulocitario nel cor ion e pr esenza di e vidente
ispessimento dello strato collagene subepiteliale; si as-
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socia distacco focale dell’epitelio”. È stata quindi posta
diagnosi di “colite collagenosica” ed è stato iniziato un
trattamento con mesalazina or ale 2.4 gr/die e colestiramina (4 g/die) che la paziente ha seguito per circa 6
mesi, con scarso beneficio. Nel Luglio 2007, pertanto,
è stata pr escritta per la pr ima volta ter apia con BDP
orale 5 mg/die per 3 mesi. La paziente, tuttavia, non
ha effettuato la visita di co ntrollo programmata dopo
3 mesi ed ha proseguito di sua iniziativa il trattamento per cir ca 6 mesi. Nel Gennaio 2008 la paziente è
tornata al la nostr a osser vazione pr esentando al vo r egolare (1 sc arica/die di f eci formate), normalità degli
esami ematici ed un incr emento po nderale di 5 kg .
Considerata la r egressione della diarrea è stata co nsigliata l’interruzione della terapia.
Dopo 2 mesi la paziente è tor nata di nuo vo nel
nostro ambulatorio per una recidiva della sintomatologia diarroica insorta a distanza di 5 settimane dalla sospensione del tr attamento con BDP. È stato di nuo vo
prescritto il farmaco alla dose 5 mg/die per 3 mesi e nel
Giugno 2008 è stata eff ettuata una nuo va ileocolo nscopia in occasione della quale è stata confermata l’assenza di alterazioni macroscopiche ed all’esame istologico e stata evidenziata la regressione delle lesioni precedentemente descritte. Il trattamento è stato pr oseguito alla dose di 5 mg a gior ni alterni per 3 mesi al
termine dei quali è stato effettuato il dosaggio del cortisolo ematico mattutino c he non risultava aumentato
rispetto ai valor i di r iferimento (4.96 µ G/dL). Nel
Settembre 2008 è stata iniziata una ter apia di mantenimento con BDP 5 mg 2 volte la settimana continuata per circa 1 anno. In occasione dell’ultima visita ambulatoriale (Agosto 2009) la paziente r iferisce alvo regolare ed assenza di effetti collaterali del farmaco.
Caso clinico 2
Una paziente di 63 anni ( TN), è giunta alla nostra osservazione nel Giugno 2008 per una sintomatologia, presente da oltr e 4 mesi, caratterizzata da diarrea (4-5 sc ariche/die di f eci liquide), distensione addominale e dolenzia ai quadr anti inf eriori del l’addome. Sono stati eff ettuati esami ematici, compresa la
sierologia per mor bo celiaco, risultati tutti nel la norma. La paziente è stata sottoposta ad ileocolo nscopia
R. Lorenzetti, S. Campo, C. Hassan, A. Zullo, F. Stella, S. Morini
che e videnziava una modesta distorsio ne del patter n
vascolare sotto mucoso nel colo n destr o co n diagnosi
istologica di “colite collagenosica” basata sulla presenza di un diffuso ispessimento del lo strato di collagene
subepiteliale. È stato intr apreso un tr attamento co n
BDP orale alla dose di 10 mg/die per 2 mesi in seguito al quale si è ottenuta la co mpleta regressione della
sintomatologia. Si è deciso , quindi, di pr oseguire il
trattamento alla dose di 5 mg/die per 3 mesi al ter mine dei quali è stata eff ettuata una ileocolo nscopia di
controllo con biopsie multiple che ha evidenziato il ritorno alla normalità istologica della mucosa colica. È
stato effettuato il dosaggio del cortisolemia che ha evidenziato valori nella norma.
Nel Novembre 2008 è stato pr escritto un dosaggio di 5 mg di BDP a gior ni alterni per 6 mesi e successivamente 5 mg due volte al la settimana. La paziente ha eff ettuato fino al S ettembre 2009 le visite
programmate ogni 3 mesi r iferendo normalità dell’alvo e pieno benessere.
Discussione
In passato, il trattamento della colite col lagenosica e linfocitica si è basato su dati aneddotici e su studi
osservazionali in cui so no stati utilizzati, tra gli altri, il
prednisolone (7), il subsalicilato di bismuto (8), la mesalazina, la colestir amina (9) ed i pr obiotici (10, 11).
Tuttavia, gli studi che ne hanno valutato l ’efficacia, essendo o di piccole dimensio ni o no n co ntrollati, non
hanno fornito evidenze consistenti (12). Al contrario,
l’efficacia della budesonide orale, sia nell’indurre la remissione (13-15) c he nel mantenimento a lung o termine (16, 17), è stata dimostrata in studi r andomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo.
Gli incoraggianti risultati ottenuti in questa patologia, che interessa la m ucosa colic a gener almente in
tutta la sua estensione, appaiono particolarmente interessanti ma, per alcuni aspetti, sorprendenti. Infatti, in
base all’esperienza nelle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali, il far maco sembr erebbe esplic are la
sua attività antinfiammatoria topica soltanto nell’ileo e
parzialmente nel colon destro, tanto che secondo le linee guida eur opee di tr attamento ne viene pr aticamente esc luso l ’impiego nella colite ulcer osa (18). Al
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Beclometasone dipropionato orale in 2 casi di colite collagenosica
A
B
Figura 1. Quadro istologico relativo al caso 1 prima (A) e dopo ter apia con BDP (B)
contrario, il BDP, un altro steroide ad azio ne topic a,
presenta verosimilmente una migliore e più estesa distribuzione colica rispetto ai tradizionali corticosteroidi (19) c he spiegher ebbe la sua effic acia dimostr ata
anche nelle loc alizzazioni distali nel la colite ulcer osa
(6). In una recente casistica italiana retrospettiva è stata e videnziata l ’efficacia del BDP nel l’indurre la r emissione clinica del la colite linfocitic a, come tr attamento sia di prima che di seconda linea (20). Non esistono segnalazioni in letteratura riguardanti l’impiego
del DBP orale nella colite collagenosica.
Nel primo caso clinico, il BDP è stato intr odotto dopo il fal limento terapeutico di altri farmaci (mesalazina e colestiramina) inducendo una pronta remissione clinica mantenuta durante il trattamento per oltre 6 mesi. Alla sospensione del farmaco, tuttavia, si è
verificata una r ecidiva dopo 5 settimane. Questo è in
accordo co n quanto osser vato negli studi co ntrollati
con la budeso nide (21), anche dopo tr attamenti prolungati (17). Per tale motivo si è deciso di pr oseguire
oltre 12 mesi la ter apia con BDP utilizzando una frequenza di somministrazione progressivamente ridotta.
Questo trattamento, utilizzato empiricamente nel primo caso, è stato poi utilizz ato in manier a schematizzata nel secondo caso in cui il dosaggio iniziale è stato di 10 mg/die e le r iduzioni di frequenza di somministrazione successiv e so no state pr ogrammate a 2 e
dopo 3, 6 e 12 mesi. In entrambi i c asi il tr attamento
a lungo termine non ha comportato l’insorgenza di effetti collaterali sistemici ed i valor i della cortisolemia
sono r imasti nel la nor ma. Questo co nferma la bassa
biodisponibilità del BDP legata al metabolismo pr es-
soché completo al pr imo passaggio epatico c he segue
l’assorbimento intestinale. Un altro aspetto importante che emerge nei due casi da noi osservati è che in entrambi il trattamento ha determinato non solo la risoluzione della sintomatologia, ma anche la r egressione
delle lesioni istologiche (Figg. 1A, 1B).
Conclusioni
Gli steroidi ad azione non sistematica rappresentano una efficace opzione terapeutica per il trattamento del le coliti micr oscopiche. Alla luce del la nostr a
esperienza il bec lometasone dipropionato sembr a essere efficace nella colite col lagenosica sia nel l’indurre
la r emissione c linica c he nel mantenimento a lung o
termine. Inoltre, i dati istologici hanno dimostrato che
questo farmaco è in gr ado di indurre anche la regressione istologic a. Considerato il suo limitato assor bimento sistemico, il trattamento con il bec lometasone
diproprionato sembr a esser e tol lerato e sicur o anc he
per trattamenti a lungo termine. Tuttavia, per confermare questi dati e per stabilir e la dur ata del tr attamento ed i dosaggi ottimali so no necessari studi pr ospettici controllati.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dr. Roberto Lorenzetti
E-mail: [email protected]
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A S E
R E P O R T
Uso del beclometasone dipropionato in un caso di stenosi
anastomotica post-attinica in esiti di resezione anteriore per
neoplasia del retto
Armando Dell’Anna, Luigi Gemello, Antonio Negro
Gastroenterologia Chirurgica, Endoscopia diagnostica e operativa, Osp. V. Fazzi, Lecce
Introduzione
La localizzazione distale del c ancro del retto obbliga ad un tr attamento preliminare con r adioterapia
(RT) mir ata, onde ottener e un eff etto r iduttivo sul la
massa neoplastica, nella presunzione di una successiva
terapia chirurgica radicale.
La R T co nsiste nel l’uso di r adiazioni ad alta
energia collimate sulla massa neoplastica, nel tentativo di ottener e distruzione delle cellule tumorali preservando, se possibile, le cellule native degli organi irradiati.
Nell’ultimo decennio sono stati conseguiti grandi
progressi nel la tecnic a di so mministrazione del la RT
con fasci ester ni, grazie al la dispo nibilità di sistemi
computerizzati in gr ado di attuar e una r icostruzione
TAC tridimensionale del bersaglio e degli organi cr itici da “risparmiare”.
Con l’utilizzo di tali metodic he e co n l’ausilio di
opportune sc hermature, le tossicità col laterali acute
sono r elativamente co ntrollate. Tuttavia il pr oblema
della proctite attinica è ben lungi dal l’essere risolto.
La tossicità acuta da tr attamento r adiante inizia
generalmente a manifestarsi a partire dalla terza settimana di tr attamento, e cir ca il 60% dei pazienti r ichiede un trattamento farmacologico.
Gli effetti tardivi della RT appaiono strettamente legati alla tecnica radioterapica ed alla dose somministrata e può manifestarsi in un ampio lasso di tempo
che va da 3-4 mesi a cir ca 3 anni dal termine del trattamento.
La sinto matologia più fr equente è r appresentata
dalla rettorragia saltuaria (10-20% dei pazienti), mentre l ’evento più gr ave r iguarda la necr osi del la parete
del retto, per fortuna riscontrabile solo nell’1% dei casi. Nel me zzo di questi due estr emi c linici si col loca
tutta una serie di lesioni della parete del retto, che possono coinvolgere uno o più strati parietali e che possono diversamente evolvere nel tempo. Una delle possibili evoluzioni, certamente esito di ulcer e, fatti emor-
Tabella 1. Valutazione della tossicità acuta e tardiva della RT sulle mucose
Grado
Tossicità acuta
Tossicità tardiva
0
Nessun effetto
Nessun effetto
1
Dolore debole che non richiede terapia medica
Leggera atrofia e secchezza
2
Mucosità a chiazze, possibile suppurazione infiammatoria con produzione
di siero e sanguinamento. Dolore moderato ed uso di analgesici
Moderata atrofia e telangectasia
Poco muco
3
Mucosità confluente fibrinosa. Forte dolore. Uso di narcotici
Atrofia rilevante con completa secchezza
4
Ulcerazione, emorragia e necrosi
Ulcerazione
5
Morte legata agli effetti da raggi
Morte legata agli effetti da raggi
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A. Dell’Anna, L. Gemello, A. Negro
Caso clinico
Figura 1. Beclometasone dipropionato - formula chimica
ragici localizzati e necr osi parziali, è il co nsolidarsi di
fatti stenosanti più o meno impor tanti a c arico del
tratto irradiato.
Utile per il trattamento dello stato infiammatorio
immediato dopo irradiazione e residuo, in caso di sub
stenosi del retto operato, si è dimostrato il beclometasone dipropionato.
G.L. è un paziente masc hio, di anni 64, con diagnosi di ADK del r etto effettuata nel dicembr e 2007
con colonscopia (polo inferiore della lesione alla prima
diagnosi a 7 cm. dal margine anale).
Prima di pr ogrammare l ’intervento chirurgico, il
paziente fu sottoposto ad un cic lo completo di r adiochemioterapia. Nell’aprile 2008 la pr ima colo nscopia
di co ntrollo post R T e videnziò l ’effetto r iduttivo del
trattamento sul volume del la neoplasia: infatti il polo
inferiore era misurabile a 12 cm. dal margine anale. Il
paziente fu dunque sottoposto ad inter vento di “Resezione anteriore del retto con anastomosi colo-retta-
Caratteristiche generali del farmaco
Il Beclometasone dipropionato è un potente corticosteroide ad azione topica utilizzato soprattutto nel
trattamento del le malattie infiammator ie cr oniche
dell’intestino. Il farmaco è in grado di raggiungere, per
progressione retrograda, la mucosa intestinale interessata dalla patologia, esercitando la pr opria azione antinfiammatoria localmente. L’azione antinfiammatoria
è intensa e pr olungata e r isulta dose-dipendente; non
esplica attività sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene.
L’effetto sistemico del far maco è pr aticamente
nullo, anche nella via di so mministrazione orale. Dopo trattamento topico per via r ettale, la concentrazione plasmatic a di bec lometasone r isulta inf eriore a 1
ng/ml; dunque l ’assorbimento sistemico è estr emamente ridotto, questo soprattutto a causa della rapida
inattivazione del farmaco a livello epatico.
La principale via di eliminazio ne è quel la fecale,
con eliminazione urinaria di circa il 10%. Il farmaco si
è dimostrato estremamente sicuro, non ha determinato alcun caso di morte, né importanti effetti collaterali, anche a dosaggi elevati.
Figura 2. Stenosi serrata
Figura 3. Dopo tre mesi di trattamento
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Uso del beclometasone dipropionato in un caso di stenosi anastomotica post-attinica in esiti di resezione anteriore
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Conclusioni
La gestione di questo complesso caso di evoluzione stenosante post-attinic a in c ancro del r etto operato, dimostra la gr ande utilità del Bec lometasone dipropionato nella riduzione della componente flogistica del la par ete colic a. Infatti solo l ’introduzione del
BDP SR 3 mg in terapia ha permesso di modificare lo
stato mucoso e di r endere transitabile un tratto colico
ad alto rischio di stenosi definitiva.
Bibliografia
Figura 4. Dopo sei mesi di tr attamento
le ter mino-terminale e colosto mia di pr otezione a
monte.
Una rettoscopia di controllo eseguita nel gennaio
2009 e videnziava l ’anastomosi colo-r ettale a 3 cm.
dall’ano, stenotica, infiammata e non transitabile dallo
strumento; si procedeva per tanto a dilatazio ne pneumatica con CRE 12/18; veniva contestualmente avviata terapia con Mesalazina gel rettale da 4 grammi, una
somministrazione al dì.
Al successivo co ntrollo (mar zo 2009), l’anastomosi r isultava ancor a infiammata, ma tr ansitabile; si
evidenziava invece una se vera infiammazione mucosa
con edema substenosante , appena prossimalmente all’anastomosi. Occorre puntualizzare come un paziente
di questo tipo possa avere diverse motivazioni per mostrare il quadr o segnalato: stenosi plastic a nel la sede
dell’anastomosi che ha risposto al trattamento di dilatazione p neumatica, colite post-attinic a da tossicità
acuta e cr onica di ter apia r adiante, proctosigmoidite
da div ersione f ecale essendo il paziente por tatore di
colostomia escludente di protezione.
A questo punto veniva introdotto in terapia il Beclometasone dipropionato sospensione rettale da 3 mg,
una somministrazione al dì, in associazione alla Mesalazina già av viata. Ai successivi co ntrolli (maggio, settembre e dicembr e 2009), il quadro infiammator io r isultava nettamente r idotto e lo str umento poteva transitare attraverso la sub stenosi. Attualmente il paziente
è in ter apia con BDP SR 3 mg a gior ni alterni ed è in
attesa di ricanalizzazione con chiusura della colostomia.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dr. Antonio Negro
E-mail: [email protected]
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ACTA BIOMED 2010; 81; Quaderno di Gastroenterologia I: 26-29
C
© MATTIOLI 1885
A S E
R E P O R T
Beclometasone dipropionato nella malattia di Crohn
lieve-moderata: esperienza clinica retrospettiva di un
singolo centro
Claudia Randazzo, Ivana Bravatà, Maria Cappello
U.O.C. Gastroenterologia ed Epatologia, Di.Bi.M.I.S., Policlinico “P. Giaccone”, Palermo
Introduzione
I corticosteroidi (CS) rappresentano la terapia di
prima scelta nella malattia di Cr ohn (MC) in fase attiva (1). Sebbene efficaci nell’indurre la remissione, già
ad un anno dal pr imo ciclo di ter apia steroidea è fr equente l’insorgenza della steroido-dipendenza che interessa il 36% dei tr attati (2); l’uso prolungato dei CS
è limitato inoltre dall’alto rischio di eventi avversi (3).
L’uso degli ster oidi a bassa biodispo nibilità sistemica,
ottenuta soprattutto attraverso il metabolismo epatico
di primo passaggio (4), costituisce una valida alter nativa ai CS sistemici per il potenziale vantaggio di ridurre l’incidenza di effetti collaterali riducendo la soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Il beclometasone dipropionato (BDP) è un altr o CS c aratterizzato da potente attività antinfiammator ia topic a e
bassa biodisponibilità sistemica, la cui efficacia è stata
dimostrata nella colite ulcer osa (UC) (5), mentre pochi dati sono disponibili nella MC (6, 7).
Obiettivi
Scopo di questo studio è quel lo di presentare l’esperienza retrospettiva di un singolo centro nel trattamento co n BDP del la malattia di Cr ohn ad attività
lieve-moderata.
Materiali e metodi
Il pr incipale cr iterio di inc lusione è stato una
diagnosi definita di MC ad attività lie ve-moderata.
L’attività di malattia è stata definita seco
ndo il
Crohn’s Disease A ctivity Index (CD AI); sono state
valutate r etrospettivamente le c artelle di 14 pazienti
ambulatoriali adulti di entrambi i sessi con un CDAI
score >150 e <450 seguiti pr esso l’Ambulatorio dedicato alle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali del la U.O.C. di Gastr oenterologia ed Epatologia.
La diagnosi di MC er a stata posta seco ndo i c lassici
criteri clinici, endoscopici, istologici e radiologici. Sono stati registrati per ogni paziente all’inizio della terapia con BDP, a 8 settimane, a 6 e a 12 mesi i parametri clinico-demografici, i reperti all’esame obbiettivo e l ’attività del la MC sul la base del CD AI. Sono
stati registrati i seguenti dati ematoc himici: emocromo completo, funzione renale ed epatic a, VES, proteina C reattiva (PCR), elettroforesi delle sieroproteine. Tutti i pazienti hanno r icevuto tr attamento co n
BDP alla posologia di 5 mg due volte al gior no (ore
8-15) per un mese e una volta al gior no per il mese
successivo. L’andamento clinico è stato valutato a due
mesi, a sei e dodici mesi. Una risposta clinica al trattamento con BDP è stata definita dal la riduzione di
almeno 70 punti del CDAI score al baseline o da una
riduzione del CDAI <150 punti dopo 8 settimane di
trattamento. I pazienti che presentavano una risposta
clinica, senza tuttavia raggiungere la remissione, ricevevano ulteriore ciclo di terapia con BDP (10 mg/die
per un mese e 5 mg/die per un altro mese). Sintomi
clinici della MC e indici bioumor ali di flogosi (VES,
PCR) sono stati considerati come parametri di efficacia secondaria della terapia. Tutti i pazienti er ano già
in tr attamento co n mesalazina 2.4 gr/die. I pazienti
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BDP nella malattia di Crohn: nostra esperienza
trattati con immunomodulatori sono esclusi dalla valutazione.
Risultati
Sono stati valutati pr esso il nostr o centro 14 pazienti non consecutivi con MC lieve-moderata. Le caratteristiche c liniche dei pazienti so no descr itte nel la
Tabella 1.
Durante i co ntrolli ambulator iali di fol low-up,
dopo 8 settimane otto pazienti (57.2%), 3/3 dei pazienti co n loc alizzazione colic a e 5/11 co n loc alizzazione ileo-colic a, presentavano un CD AI <150 (r emissione), mentre in sei pazienti (42.8%) si è osser vato un miglior amento c linico (r iduzione CD AI scor e
≥70). Il CDAI score (valori medi) si è r idotto da 226
a 139.6 dopo 8 settimane di tr attamento con BDP. Il
valore medio del la PCR si è r idotto da 3.4 a 0.83. Il
BDP è stato ben tollerato: non si è osservato nessun
evento avverso. Un anno dopo la sospensione del BDP
sei pazienti (42.8%) erano ancora in remissione, mentre otto (57.2%) hanno presentato una ricaduta; quattro p resentavano u n’attività c linica lie ve di MC
Figura 1. Decorso dei 14 pazienti con MC trattati con BDP
Tabella 1. Caratteristiche dei pazienti
Età (anni)
media (range)
41.3 (18-71)
Sesso
M
F
Localizzazione
colica
ileo-colica
Pattern
infiammatorio
stenosante
fistolizzante
Attività
lieve (CDAI 150-220)
moderata (220-450)
Precedente terapia CS
si
no
VES (mm/h)
media (range)
34.3 (15-96)
PCR (mg/Dl)
media (range)
3.4 (1-12)
8
6
3
11
9
1
4
10
4
9
5
(CDAI < 210) per cui hanno r icevuto un secondo ciclo di trattamento con BDP (10 mg/die per un mese e
5 mg/die per un altro mese), mentre quattro hanno richiesto ter apia co n CS per la maggior e se verità del
quadro clinico (CDAI >320) (Figura 1) ed hanno contestualmente iniziato ter apia con immunosoppressore
(azatioprina).
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Discussione
Abbiamo trattato 14 pazienti con MC lieve-moderata con BDP alla dose standard di 10 mg per 4 settimane e 5 mg per altre 4 settimane. L’end-point primario considerato è stata la r emissione c linica senz a
necessità di CS. Abbiamo considerato una sottopopolazione specifica di pazienti (MC lieve-moderata) per
i quali le attuali linee guida raccomandano come trattamento di pr ima linea budeso nide o CS (1). I pazienti con localizzazione colica erano recidivati sotto
mesalazina. L’efficacia del la ter apia co n CS nei var i
trial clinici è r isultata compresa tra il 60% e il 92% a
seconda del tipo di dosaggi e del la durata del tr attamento. L’elevata effic acia è tuttavia co ntrobilanciata
da eff etti col laterali di se verità var iabile e dal la fr equente insorgenza di cor tico-resistenza o cor tico-dipendenza. Negli ultimi anni so no stati co mpiuti numerosi studi per individuare nuovi corticosteroidi con
la stessa efficacia terapeutica ma con migliore profilo
di sicurezza. Il BDP pr esenta una azio ne antinfiammatoria topica, mentre la sua attività sistemica è limitata dal la bassa biodispo nibilità. Ha il vantaggio di
minori effetti collaterali sistemici r ispetto ai CS tr adizionali, grazie al metabolismo di pr imo passaggio
che segue l ’assorbimento dal tr atto gastr ointestinale
inferiore. È dispo nibile una for mulazione or ale di
BDP (compresse gastroresistenti a r ilascio modificato), rivestito da un film acido-r esistente che previene
la dissoluzione nello stomaco e ne permette il rilascio
a livello dell’ileo distale e del colon prossimale a valori di pH ² 6. Sono stati condotti diversi studi per valutare l’efficacia del BDP per via orale nella colite ulcerosa (5), mentre pochi dati e co ntrastanti sono disponibili nella MC. In uno studio r etrospettivo (6) è
stato valutato che in 34 pazienti con MC ileale o ileocecale, ad attività lie ve-moderata o in r emissione, il
BDP al dosaggio di 5-10 mg/die è effic ace e sicur o
nell’indurre e mantenere la remissione in quanto dopo 6 mesi di ter apia la r emissione stabile si ottene va
nel 66.7%. Nella nostra esperienza il BDP è r isultato
efficace co me ter apia di pr ima linea, con r aggiungimento della remissione (CDAI <150) nel 57.2% dei
pazienti trattati a 8 settimane. Come già dimostratola Astegiano et al. L’ulteriore prosecuzione del trattamento oltre le 8 settimane consentiva di ottenere tas-
C. Randazzo, I. Bravatà, M. Cappello
si di remissione maggiori. Inoltre il 42.8% dei pazienti ha mantenuto la r emissione a 12 mesi. Tutti i pazienti che presentavano una localizzazione colica della MC (21.4%) hanno ottenuto a 8 settimane la r emissione clinica, mantenendola anche dopo 12 mesi.
Il BDP ha mostrato un buon profilo di sicurezza: nessun paziente ha presentato effetti collaterali sistemici.
La nostra scelta di utilizz are il BDP è stata motivata
dalle c aratteristiche far macocinetiche, dalla buo na
tollerabilità, dalla nota effic acia nella CU (8) e dal la
probabile miglior e distr ibuzione a liv ello colico r ispetto alla budesonide.
Conclusioni
I nostri dati confermano l’efficacia del BDP nel la induzione della remissione della MC ad attività lieve-moderata (6, 7). La risposta è favorevole sia nei pazienti con localizzazione ileo-cecale che colica. La formulazione orale del BDP r appresenta una alter nativa
efficace e sicura ai CS per il trattamento della MC lieve-moderata, anche a loc alizzazione colic a, senza r ischio di effetti collaterali di tipo sistemico.
Bibliografia
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29
BDP nella malattia di Crohn: nostra esperienza
7. Tursi A, Giorgetti GM, Brandimarte G. Elisei W, Aiello F.
Beclometasone dipr opionate for the tr eatment of mild-tomoderate Cr ohn’s disease: an open-label, budesonide-controlled, randomized study. Med Sci Monit 2006; 12: P12932.
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sed alg orithm. Aliment P harmacol Ther 2003; 18(3): 26377.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott.ssa Claudia Randazzo
E-mail: [email protected]
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ACTA BIOMED 2010; 81; Quaderno di Gastroenterologia I: 30-32
C
© MATTIOLI 1885
A S E
R E P O R T
Una rara localizzazione del morbo di Crohn: la mucosa nasale
Rinaldo Pellicano1, Raffaello Sostegni2, Carlo Sguazzini1, Stefania Reggiani1, Marco Astegiano1
S.C.D.U. Gastro-Epatologia, Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista (Molinette), Torino
1
S.C. Gastroenterologia, A.O. Mauriziano, Torino
2
Introduzione
Il morbo di Cr ohn (CD) è una malattia infiammatoria cronica ad e ziologia ignota c he colpisce pr evalentemente l ’intestino (1), ma ogni organo del l’apparato digerente può esserne coinvolto (2). La localizzazione al di fuori del tratto gastroenterico è considerata un evento eccezionale.
Caso clinico
E. P., maschio, nato nel 1959, aveva all’anamnesi
patologica remota una paresi facciale a frigore occorsa
all’età di 27 anni e cr isi ipertensive perdurate per mesi, etichettate come neurovegetative, documentate nei
3 anni successivi.
Nel 1990, in seguito ad epigastr algie persistenti e
di ele vata intensità, fu sottoposto ad endoscopia del
tratto digestivo superiore (EGDS), durante la quale fu
riscontrata la presenza di ulcera gastrica. La lesione fu
trattata con farmaci H2-antagonisti a dose piena per 6
settimane senza beneficio sintomatico e quindi con farmaci inibitori della pompa protonica a dose piena per
4 settimane , ma al ter mine di tale per iodo la lesio ne
non dimostrò regressione. Fu quindi proposta l’aggiunta di sucr alfati. Qualche mese dopo , in seguito ad
emorragia digestiva dal la medesima sede (F igura 1), il
paziente fu sottoposto a gastr oresezione con gastrodigiuno-anastomosi su ansa al la Roux. L’istologia diagnosticò “ulcera gastrica con gastrite periulcerosa, gastrite cronica granulomatosa e linfonodi reattivi”.
Nel 1991, a seguito della comparsa di diarrea con
rettorragia ed importante anemizzazione, E. P. fu nuovamente ricoverato. Mediante colonscopia fu rilevata a
livello del cieco e del colo n ascendente “stenosi per
un’estensione di 15 cm associata ad ulcer e af toidi”,
inoltre si documentò “substenosi” dell’ileo distale. Alla dimissione fu posta diagnosi di CD a localizzazione
gastro-ileo-colica e fu inviato alla nostra attenzione.
L’anno successivo, vista la riattivazione del CD, fu
intrapreso trattamento con corticosteroidi per via orale con un’impostazione “a scalare” (prednisone partendo da 50 mg/die per os e sc alando di 5 mg ogni 10
giorni). Al termine di tale ciclo, fu mantenuto un trattamento di mantenimento a lungo termine con mesa-
Figura 1 . Ulcera gastr ica sanguinante del paziente descr itto
con localizzazione di CD a tutto l ’apparato gastroenterico
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Morbo di Crohn del naso
lazina (800 mg per 3 volte al gior no per os). Dopo 1
anno, in seguito ad addo me acuto per per forazione
tamponata dell’ultima ansa ileale con ascesso pericecale, fu sottoposto in urgenz a ad “emicolectomia destra
più resezione dell’ileo terminale (80 cm) e ileo-traverso anastomosi latero-laterale isoper istaltica”. All’istologico risultò un quadro di “ulcere multiple, sclerosi e
infiltrazione infiammator ia tr ansmurale, linfadenite
cronica multinodulare con aspetti granulomatosi”. Nel
periodo successivo il paziente no n ebbe gio vamenti
sintomatici, con persistenza di episodi di diarrea, algie
localizzate pr evalentemente ai quadr anti addo minali
inferiori e poliar tralgie del le gr andi ar ticolazioni, per
cui fu reintrodotta terapia corticosteroidea per via orale associata a cic li di cipr ofloxacina (pr ednisone partendo da 50 mg/die per os e scalando di 5 mg ogni 10
giorni fino a 10 mg/die, dosaggio che continuò ad assumere per circa 7 mesi).
In concomitanza con tali eventi comparve epistassi, che persistette per oltre 5 mesi, con episodi di r ilevo
clinico seguiti da anemizz azione. Le indagini emocoagulative dimostrarono parametri nella norma e gli esami strumentali (radiografia dei seni par anasali e tomografia computerizzata del massiccio facciale) evidenziarono un ispessimento mucoso ben delimitato alla base
del seno mascel lare sinistro sul quale fur ono effettuate
biopsie. Queste rilevarono “mucosa rivestita da epitelio
squamoso stratificato, tipica sede di iperplasia acantosica e ipercheratosi, sottostante corion infiltrato in superficie da elementi di flogosi aspecifica, evidenza di aspetti granulomatosi”. Fu posta diagnosi di CD a localizzazione nasale. Nel giugno 1994, per lo sviluppo di sepsi
ano-rettale, il paziente si r ecò al S aint Mark’s Hospital
di Londra ove venne drenato un ascesso e fur ono posizionati 4 setoni per facilitare il drenaggio del tragitto fistoloso esistente. In tale sede fu co nfermata la diagnosi
di CD e fu intr odotto trattamento con beclometasone
spray (200 mcg/ml, 1 ml per seduta per 3 volte al giorno). Quest’ultimo fu co ntinuato per 5 mesi co n buo n
controllo clinico delle manifestazioni ORL.
Dopo un andamento intermittente della malalttia
negli anni 1995-1998, il paziente si presentò al co ntrollo di marzo 1999 con peso aumentato, un numero
di 3 sc ariche fecali al gior no con feci normocromiche
e senz a episodi di epistassi. In tale per iodo er a stato
sottoposto a trattamento continuativo con mesalazina
250 mg per 6 volte al giorno. Nello stesso anno, tuttavia, venne ricoverato per focolaio polmonare e trattato
con cefalosporine per via endovenosa.
Negli anni successivi le manif estazioni intestinali
e nasali di CD seguir ono un andamento inter mittente, con ricorso ciclico (on demand) ai corticosteroidi e
mensile all’impiego di antibiotici.
Nell’aprile del 2003 il paziente v enne r icoverato
in urgenz a per per forazione digiunale e sottoposto a
“resezione digiunale e anasto mosi ter mino-terminale
in doppio strato di minima della prima ansa digiunale
e del l’ansa al la Roux sede di fistola (tr a Roux e anastomosi e un’altra fistola tr a anastomosi e pr ima ansa
digiunale ); isolamento del segmento intestinale anastomotico e r esezione degli ultimi 35 cm di ileo in
blocco con anastomosi e 5 cm di colo n trasverso medio; ileostomia transitoria sull’ultima ansa ileale a protezione del l’anastomosi”. All’istologico r isultò un
“processo infiammator io cr onico tr ansmurale, estese
ulcerazioni co n c ampi di metaplasia pilor ica, edema
della sotto mucosa, peritonite, iperplasia r eattiva in
linfondi per igranulari”. Qualche gior no dopo , in seguito ad emato ma e colite isc hemica perianastomotica, E.P. fu sottoposto a “resezione degli ultimi 30 cm
di ileo e ileosto mia ter minale in fossa iliac a destr a”.
Nei gior ni successivi sopr aggiunse insufficienz a polmonare su base infettiva (furono isolati da broncoaspirato Staphylococcus aureus, Corynebacterium species,
Escherichia coli e Candida albicans), resistente a trattamenti antibiotici e antimicotici mir ati e ad ampio
spettro. Il pr ogressivo deter ioramento indusse shoc k,
arresto cardiaco ed exitus.
Discussione
Nella popolazione del nor d Italia l ’incidenza del
CD è di 3.4 c asi/100.000 abitanti/anno (3). All’esordio, il concomitante coinvolgimento di piccolo e grosso intestino interessa circa il 40% dei c asi, mentre l’esclusivo inter essamento ileale è par i al 30% e quel lo
del colon al 25% dei pazienti. Le restanti sedi del tratto gastr oenterico so no coin volte in per centuali co mprese tra lo 0.5 e il 5% dei c asi (4).
La lesione iniziale è l ’ulcera aftoide, riconoscibile
endoscopicamente come lesione puntiforme erosiva, a
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fondo biancastro e margini iper emici, tendenti ad approfondirsi nel la m ucosa co n fissur e lo ngitudinali ed
un aspetto “ad acciottolato” della mucosa. I granulomi
sono il solo elemento sicur amente diagnostico, e sono
costituiti da cel lule epitelioidi, occasionali cel lule giganti plurinucleate tipo L anghans e mantel lo linfocitario. Tuttavia, i granulomi sono riscontrabili solo nel
50% dei casi, nei rimanenti la diagnosi è posta con l’evidenza istologic a di infiammazio ne aspecific a tr ansmurale combinata con i dati clinici (2).
Benché in letter atura siano descr itti casi di loc alizzazione di CD in pr essoché tutto l ’apparato digerente, le descrizioni di coinvolgimento nasale sono rare. In una r evisione del la letter atura, pubblicata nel
2004, venivano riportate 4 descrizioni di localizzazione nasale di CD (5). In questi casi la diagnosi avveniva dopo episodi di sinusite co n aspetti polipoidi, congestione nasale o stenosi nasale (5).
Il coinvolgimento nasale di cui ha sofferto E. P. è
ben documentato, considerando sia c he la diagnosi è
stata identica nei 2 diversi centri (il nostro e quello inglese) sia il successo sul controllo sintomatico mediante l’impiego di bec lometasone. Tale descrizione è ancora più rilevante se si co nsidera che è unica nell’attività del nostr o centr o ambulator iale, che svolge annualmente tra 10.000 e 12.000 visite (6), di cui 2400
circa per malattie infiammatorie dell’intestino (7).
Il messaggio che si evince da questo c aso clinico è
che in pazienti con CD, il manifestarsi di ripetuti episo-
R. Pellicano, R. Sostegni, C. Sguazzini, S. Reggiani, M. Astegiano
di di epistassi de ve indurre a considerare nella diagnosi
differenziale anche la localizzazione nasale di CD.
Bibliografia
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dr. Rinaldo Pellicano
E-mail: [email protected]
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ƒ
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Il unto...
in breve
Uso del beclometasone dipropionato
nella pancolite ulcerosa: descrizione
di un caso steroidoresistente
A. Coli
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Uso del beclometasone dipropionato nella
pancolite ulcerosa: descrizione di un caso
steroidoresistente
•
Situazione
•
del paziente
•
alla 1a visita
•
(febbraio 2009) •
Maschio
48 anni
Diagnosi pregressa: pancolite ulcerosa steroidoresistente (diagnosi del 2006)
Anamnesi familiare, fisiologica e patologica: negative
Ricovero in regime di Day Hospital presso la U.O. di andr ologia per la diagnostica di
infertilità legata ad oligospermia (da circa un anno)
• Terapia in atto: mesalazina per os -> 800 mg 3 volte/die
+ metilprednisolone per os -> 16 mg/die
• Effetti della terapia in atto: nessun apprezzabile beneficio,discreti ef
fetti
collaterali (eruzione acneiforme al volto e al dorso,
rialzo pressorio, aspetto cushingoide del volto)
• Quadro clinico: Diarrea ematica (6-8 scariche al dì), esameobiettivo dell’addome nella
norma conmodesta dolorabilità alla palpazione della fossa iliaca sinistra,
PAO omerale = 180/100 mmHg, esami ematochimici = modesta
leucocitosi neutr ofila, incremento degli indici di flogosi, elevati valori di
calprotectina fecale e glicemia basale con Hb glicata pari a 6.2 (vedi
grafico). Clinical Activity Index (CAI) = 5 (attività lieve-moderata), Mayo
score endoscopico = 3
Nel nostro caso, il paziente con pancolite ulcer osa
divenuta steroidoresistente aveva assoluta necessità di modificare la strategia terapeutica sia
per la scarsa efficacia del trattamento sia per
gli effetti collaterali.
1a Terapia → Febbraio 2009
2a Terapia → Aprile 2009
BDP 10 mg/die per os + BDP per via topica 3 mg/die
2 settimane
↑ Dosaggio steroidi = 40 mg/die
Da somministrazione per os si passa a i.m.
Miglioramento del quadro clinico con riduzione del CAI = 2
6 settimane
Peggioramento degli effetti collaterali secondari alla
terapia con steroidi: comparsa di scompenso glicometabolico,
tremori distali, irritabilità, insonnia
Sospensione della terapia
· Controllo endoscopico: solo edema mucoso e sporadiche
piccole erosioni a livello dell’emicolon sinistro
· Indici biochimici nettamente migliorati
· Equilibrio metabolico rientrato nella norma
· Pressione arteriosa sistemica rientrata nella norma (vedi
grafico)
Opzione chirurgica → rifiutata dal paziente
DECALAGE DEL BDP ORALE
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Terapia con STEROIDI TRADIZIONALI vs BECLOMETASONE DIPROPIONATO:
confronto fra gli indici biochimici, metabolici e pressione arteriosa
Leucocitosi neutrofila
Paziente in terapia con
metilprednisolone
12.480
Hb glicata
Pressione arteriosa
6,2%
380
180/100
%
130/85
mmHg
5,1%
mg/kg
1,82%
42
mm/1h
n/mm3
Calprotectina fecale
33,8%
mg/L
41
7.200
Paziente in terapia con BDP
PCR
(Proteina C
VES
60
3a Terapia → Dopo 8 settimane dall’inizio
del trattamento con BDP
Decalage: • BDP 5 mg/die per os
• + BDP topico 3 mg/die + mesalazina 2.4 g/die per os
per 6
mesi
6 mesi
BDP 5 mg/die per os a giorni alterni
+ mesalazina 4 g/die per os a giorni alterni
2 mesi
COMPLETA SOSPENSIONE → Dicembre 2009
Ai periodici controlli clinici (ultimo Gennaio 2010) il paziente
era costantemente in REMISSIONE CLINICA
(2 evacuazioni/die con feci ben formate senza tracce ematiche)
per 2
mesi
L’evidente miglioramento
clinico, endoscopico e
bioumorale mantenutosi anche
ai successivi controlli conferma
che la formulazione orale di
beclometasone dipropionato
rappresenta una valida
alternativa sia per la induzione
della remissione che per il
trattamento a medio-lungo
termine di pazienti affet ti da
colite ulcerosa estesa ad
attività lieve-moderata.
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L’utilizzo degli steroidi “convenzionali” è gravato da un ampio
spettro di ef fetti collaterali che ne rende contr oindicata l’assunzione per lunghi periodi.
I cosiddetti steroidi di “seconda
generazione” o “a bassa biodisponibilità”
come il beclometasone dipropionato,
rappresentano una nuova classe di
corticosteroidi sviluppata con lo scopo di
ottenere un’alta attività antinfiammatoria
topica (sovrapponibile a quella degli
steroidi tradizionali) ed una bassa
biodisponibilità sistemica (grazie al
metabolismo di primo passaggio
epatico) e di conseguenza effetti
collaterali assai limitati.

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