DICHIARAZIONE LIBERATORIA DI RESPONSABILITÀ BAJTA BIKE

DICHIARAZIONE LIBERATORIA DI RESPONSABILITÀ
BAJTA BIKE 1° Edizione - Buccheri (SR), 22 Giugno 2014
Il/La sottoscritto/a _______________________________ nato/a__________________
il __/__/____ residente a _________________(prov.__ ) via _____________________
n. ____ tel. ___________________ e-mail ___________________________________
DICHIARA E SOTTOSCRIVE
1. di essere di sana e robusta costituzione fisica;
2. di essere pienamente consapevole degli eventuali rischi corsi durante lo svolgimento
delle attività proposte;
3. di essere pienamente consapevole che la propria partecipazione alle attività è
volontaria, come è strettamente volontaria e facoltativa ogni azione compiuta durante
lo svolgimento delle attività;
4. di assumersi la responsabilità a titolo personale per le conseguenze che dovessero
derivare da suddette azioni, sia civilmente che penalmente;
5. libera in caso di infortunio gli organizzatori, gli sponsor, i proprietari dei terreni, i
comuni, o i loro rappresentanti da eventuali pretese riguardanti la responsabilità;
6. di accettare, con l’iscrizione, tutte le condizioni richieste dall’organizzazione pena
l’esclusione. Autorizza la pubblicazione di foto (con la propria immagine) effettuate
durante l’evento “Bajta Bike” nei mezzi di comunicazione usati dall’organizzazione,
nonché successivamente dall’Associazione Culturale Bajta Group;
7. □ di non appartenere a nessuna A.s.d. e/o Club di non avere copertura assicurativa;
8. □ di appartenere all’A.s.d. o Club_____________________affiliata a
_____________Ente di Promozione Sportiva riconosciuto dal CONI e di essere titolare
della tessera n° __________ valida fino al ________.
La presente autorizzazione viene concessa in piena libertà ed autonomia, senza
condizioni o riserve e a titolo completamente gratuito.
Il/La sottoscritto/a, preso atto del D.Lgs. 196/03 e s.m.i., autorizza l’Associazione
Culturale Bajta Group al trattamento dei dati personali che lo riguardano.
In conseguenza di quanto sopra, la/il sottoscritta/o, intende assolvere con la presente
l’organizzazione, le associazioni ed i suoi organi direttivi, dalle responsabilità che in
ogni modo dovessero sorgere in conseguenza della sua partecipazione alle attività per
qualsiasi danno subisse alla propria persona o arrecasse a terzi nello svolgimento
delle stesse.
Data ________________ firma (leggibile)____________________________________
Documento C.I. n° _________________rilasciata dal Comune di: _________________

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