TAVI: Indicazioni e tecniche - Associazione Geriatri Extraospedalieri

TAVI: Indicazioni e tecniche
Paolo CIOFFI
Città di Alessandria - Gruppo
Policlinico di Monza
Valvola
aortica sana
Valvola aortica
stenotica
La prevalenza della stenosi aortica è del 45% in pazienti con più di 75 anni
1
“nei pazienti adulti con
stenosi aortica
severa,sintomatica, la
sostituzione chirurgica
della valvola è un
trattamento efficace a
basso rischio.” 2006 ACC/AHA Practice
Ci sono al mondo più di 300.000 pazienti
con stenosi severa
Più del 30% dei pazienti con stenosi
aortica sintomatica severa non sono
indirizzati o sono controindicati alla
sostituzione chirurgica della valvola
2
I pazienti inoperabili o ad alto rischio sono
difficili da trattare e non hanno molte altre
opzioni terapeutiche efficaci; più del 50%
muore entro i 2 anni.
Guidelines
et al. Percutaneous Aortic Valve Replacement for Severe Aortic Stenosis in High-Risk Patients Using the Second- and Current Third- Generation Self-Expanding CoreValve
1 Grube,
Prosthesis. American College of Cardiology J. 2007; 69–76.
2 Iung B, et al. A prospective survey of patients with valvular HD in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2003;24(13):1231-43.
ALTO RISCHIO CHIRURGICO
Cirrosi epatica.
Insufficienza respiratoria grave (VMS < 1l).
Pregressa cardiochirurgia.
Aorta a porcellana.
Ipertensione polmonare grave ( > 60 mmHg).
Embolia polmonare ricorrente, Insufficienza del VDx.
Pregressa radioterapia al mediastino.
Grave malattia del connettivo.
Pazienti tumorali o con cachessia.
A quale paziente quale terapia?
Stenosi Aortica Severa
Possibili trattamenti:
Sostituzione chirurgica della valvola
Impianto di valvola transcatetere
Valvuloplastica aortica
Indicazioni alla TAVI
Giudizio clinico congiunto e condiviso tra cardiochirurgo,
anestesista e cardiologo sull’ alto rischio chirurgico:
- Pazienti con età > 75 anni e Euroscore logistico > 20.
- Pazienti con età > 85 anni e con Euroscore > 10
- Disfunzione di protesi valvolare aortica biologica in paziente ad
alto rischio di re-do
- Scelta del paziente e rifiuto dell’intervento chirurgico.
Transcatheter Aortic Valve
Implantation - TAVI
Inserire all’ interno della valvola nativa malata
un’ endoprotesi valvolare biologica per mezzo
di un sistema di rilascio:
1) SAPIEN della Edwards.
2) CoreValve della Medtronic.
Edwards Sapien
• Balloon expanding, con
accurata misura dell’ annulus
• Struttura in acciaio o cromocobalto
• Valvola in pericardio bovino
• Accesso femorale o
transapicale.
• Rilascio one-shot con rapid
pacing
Accesso transapicale
Rapid Pacing
CoreValve - Medtronic
•
•
•
•
Self expanding
Struttura in nitinol
Pericardio porcino
Accesso femorale o
transsucclavio.
• Riposizionabile
• Rilascio lento senza
rapid pacing
CoreValve
CoreValve
Tipi di endoprotesi valvolari
Occlusione del TC della coronaria
sinistra
Tecniche di imaging
Coronarografia e Aortografia.
Angio TC dell’ aorta toraco-addominale.
Eco Transtoracico e Transesofageo
Valutazione accesso femorale
Virtual Basal Ring
Tipi di accesso
transcarotide
Transapicale
COMPLICANZE TAVI - 1
Mortalità procedurale:
Mortalità a 30 gg:
1. 5 - 4%
6-12%
Dissezione o rottura aorta.
Tamponamento cardiaco per perforazione VS o VD.
Bassa portata o shock cardiogeno.
Ostruzione coronarica (TC).
Insufficienza aortica severa.
Chirurgia d’ urgenza (dislocamento o migrazione protesi).
Major Strokes.
Complicanze vascolari maggiori per i siti di accesso.
Insufficienza renale acuta.
Bradiaritmie o BAV.
Complicanze TAVI - 2
Complicanze vascolari:
Complicanze neurologiche:
Necessità di impianto PM:
CoreValve
Sapien
6-15%
2-10%
25-30%
5-8%
PARTNER Trial
3105 pts - SAo Alto Rischio
1057 pts
N= 699
N=358
High Risk
TAVI TF
244
TAVI TA
104
COHORT A
INOPERABILI
AVR
351
TAVI TF
179
TER. MEDICA
179
COHORT B
CRITERI DI ESCLUSIONE - 1
Bicuspidia, valvola aortica non calcifica.
Dissezione aortica.
Dimensioni iliaco-femorali o condizioni che
precludono l’ inserimento della protesi.
Severa disfunzione VS (FE < 20%).
CAD con necessità di by-pass.
Altro vizio valvolare severo.
CRITERI DI ESCLUSIONE - 2
Creatininemia > 3.0 mg/dl o Dialisi.
Emorragia gastro-intestinale < 3 mesi.
Stroke o TIA < 6 mesi.
Recente PTCA con DES.
Instabilità emodinamica.
PARTNER trial - TAVI vs Terapia medica
TAVI
Ter. Med.
(179 pts)
(179 pts)
Mortalità globale a 30 giorni
5%
2.8%
Mortalità globale a 1 anno
30,7%
Mortalità cardiovasc. a 1 anno
20,5%
44,6%
Mortalità + Reospedalizzazioni
42,5%
71,6%
50,7%
PARTNER trial - TAVI vs Terapia medica
TAVI
Major Strokes a 1 mese:
Major Strokes a 1 anno:
Complicanze vascolari:
5%
Ter. Med.
1.1%
7.8%
3.9%
16.2%
1.1%
PARTNER trial - TAVI vs Terapia medica
Dati ecocardiografici
Basale
Area valvolare media
Gradiente aortico medio
Leak paravalvolari gravi
Insufficienza transvalvolare severa
0.6
44.5
1 anno
1.5
11.1
10.5%
4.2%
PARTNER trial - TAVI vs Terapia medica
La TAVI è stata superiore alla terapia medica nel ridurre la
mortalità e le reospedalizzazioni. Nel primo anno solo 5
pazienti devono essere trattati per prevenire 1 morte.
L’ elevata mortalità intraoperatoria è influenzata dall’
esperienza degli operatori e dalla tecnica in fase iniziale.
Tuttavia l’ elevata mortalità precoce e tardiva suggerisce che
alcuni pazienti sono troppo malati anche per la TAVI
I pz con TAVI stanno anche meglio, migliorando la classe
funzionale; il 40% dei pz hanno una maggiore sopravvivenza
con ottima qualità di vita
PARTNER trial - TAVI vs Terapia medica
La TAVI è però gravata da una maggiore incidenza di
complicanze neurologiche, vascolari maggiori ed
emorragiche.
I dati ecocardiografici indicano la buona performance delle
protesi valvolari che non si deteriorano almeno nei primi 3
anni.
La TAVI presenta più leaks paravalvolari quasi sempre lievi
che rimangono stabili nel tempo.
PARTNER Trial
TAVI vs AVR
TAVI
AVR
(348 pts)
(351 pts)
Mortalità globale a 30 gg:
3.4%
6.5%
Mortalità cardiaca a 30 gg:
3.2%
3.0%
Mortalità a 1 anno:
24.2%
26.8%
Mortalità a 2 anni:
33.9%
35.0%
PARTNER Trial
TAVI vs AVR
TAVI
(348 pts)
AVR
(351 pts)
Major Strokes a 30 gg:
3.8%
2.1%
Complicanze vascolari a 30 gg:
11.0%
3.2%
Emorragie maggiori:
9.3%
19.5%
Fibrillazione atriale:
8.6%
16.0%
TAVI Transapicale
- E’ gravata da una mortalità a 30 giorni più alta, 29% contro il
22.2% della transfemorale e chirurgica 27.9%.
- Maggiore incidenza di vasculopatia periferica e cerebrale e di
pazienti operati di By-pass.
- Minore esperienza dei Cardiochirurghi e comunque del Team.
PARTNER Trial
TAVI vs AVR - Conclusioni 1
- La TAVI e l’ AVR hanno presentato la stessa mortalità a 30 gg e
a 1 anno.
- Hanno consentito simili miglioramenti nei parametri
ecocardiografici e funzionali.
- A parità di indicazioni meglio la chirurgia per i minori rischi di
stroke.
- La TAVI è gravata da maggiori complicanze immediate.
PARTNER Trial
TAVI vs AVR - Conclusioni 2
- La TAVI consente una minor degenza in ICU, in ospedale e
consente una rapida ripresa.
- La TAVI sembra meglio nelle donne.
- La AVR è meglio nei pazienti che necessitano di by-pass.
Leak paravalvolare grave
Incidenza intorno al 10%.
Aumento della mortalità (sino al 40% ad 1 anno).
Fattori:
- Diametro valvolare più piccolo rispetto all’ annulus.
- Pattern di calcificazioni dei lembi nativi.
- Come si alloggia la protesi nella valvola nativa.
Materiali che riempiono lo spazio tra la valvola nativa e lo
scheletro della bioprotesi.
Leak paravalvolare
LEAK PARAVALVOLARE
REGISTRO SOURCE XT
E’ la più grossa validazione clinica dal mondo reale con 2688
pazienti trattati in 17 Paesi
1 anno di follow-up quasi completo
Mortalità globale a 1 anno 19.5% e cardiaca 11.8%.
4 Problemi da risolvere
Stroke
Complicanze
Complicanze vascolari
Leak paravalvolare
Durata
Prospettive future
SAPIEN - 2007
SAPIEN XT - 2010
SAPIEN 3 - 2013
23 mm - 22 F
23 mm - 18 F
20,23,26 mm - 14 F
26 mm - 24 F
26 mm - 19 F
29 mm - 16 F
VALVE IN VALVE
Le valvole biologiche vanno incontro a
degenerazione entro 10-15 anni e necessitano
di un nuovo intervento che può essere ad alto
rischio.
La TAVI può essere una valida alternativa.
CONCLUSIONI
La TAVI è una tecnica emergente che ha rivoluzionato il
trattamento della stenosi aortica.
Si è dimostrata superiore alla terapia medica nei pazienti non
operabili e non inferiore alla chirurgia nei pazienti ad alto
rischio.
Al momento non si possono allargare le indicazioni ai pazienti
più giovani e a basso rischio.
Tumor Board Strategy
A mio avviso per dare al paziente la soluzione migliore è
necessario che l’ HEART TEAM usi la TUMOR BOARD
STRATEGY.
Dal colloquio simultaneo tra i membri del Heart Team con il
paziente nascerà una decisione frutto di un’ ampia esperienza
che il singolo medico non può avere, evitando così il bias dell’
interesse personale.

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