Download il modulo per ordinazioni ITE/CIC

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modulo d'ordine
ITE/CIC
Auftrags-Nr. Labor: ______________ Eingang: ______________________________
Azienda (Stampo)
Serien-Nr. re: _________________________________________________________________ Serien-Nr. li: ___________________________________________
Erf.:
Mod.:
Fin.:
End.:
Einb.:
Nome cliente: _______________________________________________________________________________________________________________
Data di consegna: ________________________________________________________________________________________________________
❏ destro
❏ sinistro ❏ binaurale
Data: ___________________________________________________________________
Impronta:
Persona di riferimento: _________________________________________
❏ Elettronica inviata per nuovo cliente
❏ Desidero richiamo N° di serie destro: ______________________________________________________ Nr di serie sinistra: __________________________________
ITE
Opzione:
CIC
❏ regolatore del volume* ❏ filo estrattoreNorma serie CIC: dream440/330/220/110 (norma con RC)
CIC con filo estrattore
dream440/330/220/110 (wireless)
❏ D4-XP-T ❏ D3-XP-T ❏ D2-XP-T ❏ D1-XP-T❏ D4-CIC ❏ D3-CIC ❏ D2-CIC ❏ D1-CIC
dream440/330/220/110 (non wireless)
❏ D4-CIC-M❏ D3-CIC-M❏ D2-CIC-M❏ D1-CIC-M
1 Per la realisazzione più piccola (ricevitore transversale)
2
❏ 80 dB ❏ 90 dB 1
2
❏ 80 dB ❏ 90 dB 1
2
Per un maggior guadagnio (ricevitore standard)
clear440/330/220 (norma con RC)
clear440/330/220 (norma con RC)
❏ C4-XP-T ❏ C3-XP-T ❏ C2-XP-T
❏ C4-CIC ❏ C3-CIC ❏ C2-CIC
menu10/5/3 (senza opzioni)
menu10/5/3 (senza opzioni)
❏ ME10-XT* ❏ ME5-XT* ❏ ME3-XT* ❏ RC
❏ ME10-CIC❏ ME5-CIC ❏ ME3-CIC ❏ RC
mind440/330/220
mind440/330/220
❏ m4-XT* ❏ m3-XT* ❏ m2-XT* ❏ RC
❏ m4-CIC ❏ m3-CIC ❏ m2-CIC ❏ RC
Accessori DEX dream/clear/super accessoires
❏ RC-Dex ❏ M-Dex
❏ TV-Dex ❏ FM+Dex ❏ T-Dex
❏ UNI-Dex ❏ PHONE-Dex
Accessori RC4 menu/mind RC4 télécommande
❏ RC4-1 modello base
❏ RC4-2 modello comfort
Gusci Faceplate integrato
uscita laboratorio
entrata laboratorio
❏ mezza conca
❏ 1.0 ❏ 1.5
❏ 1.0 ❏ 1.5
❏ conca
❏ 2.0
❏ 2.0
❏ prova guscio: _______________________________________ _____________________________
❏ 2.2
❏ 2.5
❏ 3.0
❏ aperta ❏ canalatura
❏ 2.2
❏ 2.5
❏ 3.0❏ aperta ❏ canalatura
Vent C des.: ❏ senza
Vent C sin.: ❏ senza
❏ 1.5 ❏ 1.5
❏ 2.0
❏ 2.0
❏ 2.5
❏ 2.5
❏ 3.0
❏ 3.0
_❏ aperta
_❏ aperta
❏ canalatura
❏ canalatura
Vent D des.:❏ senza
Vent D sin.: ❏ senza
❏ 1.0
❏ 1.0
❏ 1.5
❏ 1.5
❏ 2.0
❏ 2.0
❏ 2.5
❏ 2.5
❏ 3.0
❏ 3.0
❏ 3.5
❏ aperta ❏ canalatura
❏ 3.5❏ aperta ❏ canalatura
Forma guscio:
Vent des.:
Vent sin.:
❏ senza
❏ senza
❏ Ceru Stop ❏ normale ❏ morbido ❏ duro
❏ se necessario
❏ apoggio corto
❏ superfice ruvida
Systema paracerumen:
Tessuto cutaneo:
Opzione:
❏ apoggio lungo
Audiogramma destro
Audiogramma sinistro
Segnare lunghezza
condotto
Segnare lunghezza
condotto
Norma
Norma
*La lunghezza segnata del impronta è necessaria
per confezionare
un guscio di norma B
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Erledigt am: __________________________________ _ Visum: ______________________________
05/2014
❏ apoggio alto-basso ❏ forma scheletro

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