IL CONTRIBUTO DEL MMG NELLA VALUTAZIONE DEL DEFICIT NUTRIZIONALE Le Magrezze BMI < 18.5 Oppure peso corporeo inferiore > 15% del peso corporeo teorico o ideale Termogenesi alimentare (risposta termogenetica all’assunzione del cibo): 1) Termogenesi obbligatoria o azione dinamicospecifica degli alimenti 2) Termogenesi regolatoria o consumo di lusso: dissipazione di E sottoforma di calore attraverso processi non finalizzati: esaltata nei soggetti costituzionalmente magri (Magrezze Costituzionali o Primitive) TESSUTO ADIPOSO BRUNO (BAT) ad alta capacità termogenetica: presente nell’adulto a livello dorsale, lungo il midollo spinale e nella’area sopraclaveare L’adrenalina stimola il BAT I betabloccanti riducono l’attività del BAT Magrezze Secondarie o Sintomatiche (vecchia classificazione) Da insufficiente apporto alimentare volontario o involontario Da malassorbimento o enteropatie Da alterata utilizzazione energetica/aumentato consumo energetico Da malattie debilitanti Da abuso di farmaci Malnutrizione Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo conseguente alla discrepanza prolungata fra fabbisogni nutrizionali specifici e introito – o utilizzo – di NUTRIENTI essenziali e/o di ENERGIA. Vecchia classificazione della Malnutrizione M. simil-kwashiorkor (devastazione del patrimonio proteico con relativa conservazione dell’adipe, cioè dell’E.) M. simil-marasmatica (m. cronica prevalentemente energetica ma anche proteica, con perdita grave dell’adipe, e delle masse muscolari soprattutto negli stadi più avanzati) Visione attuale La M. simil-kwashiorkor si verifica in presenza di un processo infiammatorio in un soggetto per lo più già affetto da M. simil-marasmatica. Agli estremi opposti: Multiple Organ Failure (kwashiorkor acuto) e Anoressia nervosa (assenza di una malattia sottostante che annulla la capacità di adattamento al digiuno). MALNUTRIZIONE E’ UNA MALATTIA ¾ si esprime clinicamente con perdita di peso, astenia, diminuzione della forza muscolare, riduzione della ventilazione polmonare ¾ si instaura rapidamente ¾ si tratta lentamente STIMA APPORTO PER OS la nutrizione per os è insufficiente (e richiede integrazione nutrizionale) se: → l’ apporto < 50% del fabbisogno → sono presenti gravi difetti di digestione assorbimento e/o transito intestinale → per quanto tempo? STIMA APPORTO PER OS insufficiente nutrizione per os • >10 giorni e buono stato nutrizionale • > 5 giorni e malnutrizione moderata • > 5 giorni e ipercatabolismo severo → nutrizione artificiale Nel paziente ospedalizzato e/o affetto da malattie croniche (es: anziano istituzionalizzato/anziano “fragile”) si verifica spesso una deplezione delle riserve Proteiche ed Energetiche: Malnutrizione Calorico-Proteica o Proteico-Energetica Conseguenze primarie della malnutrizione Rallentata guarigione delle ferite Ridotta funzionalità gastrointestinale Ridotta funzionalità muscolare Diminuita risposta ventilatoria Ridotta risposta immunitaria Aumentato rischio di infezioni Conseguenze secondarie della malnutrizione Aumento della morbilità Aumento della durata delle degenze e della riabilitazione Maggiore impiego di farmaci Aumento dei costi della gestione sanitaria Minore qualità di vita per i pazienti Aumento della mortalità La Malnutrizione peggiora la prognosi della malattia di base Dunque è una Malattia nella Malattia Valutazione dello stato nutrizionale Anamnesi nutrizionale: scheda di rilevazione nutrizionale; diario alimentare Esame clinico obiettivo (segni di malnutrizione): edemi arti inf. e sacrali, talvolta diffusi fino all’anasarca; ascite; piaghe da decubito; masse muscolari ipotrofiche e pannicolo adiposo scarso; manifestazioni cutaneo-mucose e annessi cutanei (lingua, labbra, capelli….); alterazioni della visione, stato anemico e turbe coagulative… Valutazione dello stato nutrizionale Valutazione dei parametri nutrizionali: A) Parametri Antropometrici B) Parametri Bioumorali A) Parametri antropometrici 1) ALTEZZA 2) PESO Percentuale del calo ponderale = (P. Abituale – P. Attuale) X 100 P. Abituale Es: 80 Kg – 70 Kg = 10 Kg x 100 = 1000/80 = 12.5 (%) Calo ponderale (involontario) clinicamente significativo per malnutrizione : 1 mese = > 5% 3 mesi = > 7.5% 6 mesi = > 10% A) Parametri Antropometrici 3) BMI (Body Mass Index) o Indice di Massa Corporea (IMC): P. Attuale (Kg) Altezza (m)2 18.5 - 24.9 normopeso 18.5 – 20 livello di attenzione (valori “normali” non escludono la malnutrizione, ad es. in caso di malnutrizione per eccesso) Nomogramma B) Parametri Biochimici 1) Albumina Indicatore “tardivo” di malnutrizione (prevalentemente calorica e in parte proteica): di sintesi epatica, con emivita di 20-21 gg. V.N.: 3.5 – 5 g/dl Rischio nutrizionale: < 3.2 (aumento mortalità e morbilità in paz. ricoverati) (valutazione utile in assenza di epatopatie, traumi malassorbimento, infezioni, nefropatie) Un concomitante stato di disidratazione può produrre falsi aumenti dell’albuminemia 2) Transferrina Globulina di sintesi epatica, emivita di 8 gg : riflette più rapidamente la riduzione delle capacità di sintesi proteica. (Minore pool extravascolare) V.N.: 212 – 360 mg/dl Malnutrizione moderata: 160 – 100 Malnutrizione severa: < 100 (Aumenta in risposta a deficit di ferro) 3) Prealbumina (TBPA) Proteina a rapido turnover (emivita di circa 2 gg.) indicatore precoce di malnutrizione (Trasporta in circolo una parte della tiroxina e lega la RBP). Utile anche nel follow-up della terapia nutrizionale V.N.: 25 – 45 mg/dl Malnutrizione lieve: 22 – 18 Malnutrizione moderata: 17 – 10 Malnutrizione severa: < 10 C) Parametro immunologico CONTA TOTALE DEI LINFOCITI Riflette la risposta immunitaria V.N.: > 1500/mm3 (1500-1200: area “grigia”) (Riduzione della sottopopolazione dei CD4+) 1200 – 800/mm3 = deficit nutrizionale di media gravità < 800/mm3 = deficit grave (considerare: terapie immunosoppressive e steroidi) Indici bioumorali non specifici Emocromo: Anemia normocitica normocromica (MCP) Anemia microcitica ipocromica (da deficit di ferro) Anemia megaloblastica (da deficit di ac. folico o di Vit. B12) PT e PTT : allungamento in caso di deficit di vit. K Ipocolesterolemia: frequente nella grave MCP Indice pratico di valutazione dello stato nutrizionale Albumina < 3.2 Linfociti totali < 1500 = Alto Rischio di Malnutrizione (se BMI < 18.5 lo stato di malnutrizione è praticamente certo)
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