Numero 2/2014

1.Imp QdC Neuro 2_09.Imp QdC Ardito 3 20/05/14 11.28 Pagina 3
Epilessia parziale complessa: caso clinico
Giuseppe Muraglie
Ambulatorio di Neurologia Ospedali “Maggiore” di Modica e “Busacca” di Scicli, Ragusa
Introduzione
Il caso qui esposto è sicuramente
emblematico, perché sono trascorsi molti anni prima di un inquadramento clinico dall’esordio
delle prime manifestazioni critiche; ciò probabilmente perché le
crisi sono state scambiate per
manifestazioni di altre patologie,
con notevole ritardo del loro trattamento farmacologico.
Anamnesi e diagnosi
Il paziente B.A. di anni 50, è di sesso maschile e fa il muratore.
Ha una familiarità negativa per
epilessia, negativa per patologie
neurodegenerative e uno sviluppo psico-fisico e i primi atti della
vita vegetativa e di relazione normali. Non beve e non fuma; alimentazione regolare; alvo e diuresi regolari; psiche in ordine con
buon tono dell’umore.
Riferisce di aver avuto forse una
prima crisi, riportata dalla madre,
all’età di circa 2 anni, ma non ben
definita clinicamente.
All’età di circa 20 anni viene sot-
toposto a un ricovero di una settimana per “trauma cranico”, ma
senza perdita di coscienza e con
TAC encefalo negativa.
Circa 14 anni fa, nel 2000, comincia a presentare le prime crisi, che
lui riferisce molto “frequenti e invalidanti”. Il paziente le attribuiva
all’eccessivo stress perché, in quel
periodo, lavorava e studiava contemporaneamente per conseguire un diploma di scuola media.
Consultato il medico curante e
un specialista gli veniva prescritta una terapia antidepressiva con
scarso successo.
Circa 10 anni fa, nel 2004, in seguito a stato febbrile e crisi subentranti, il paziente entra in stato confusionale e viene ricoverato in un reparto di Medicina: viene sottoposto a TAC encefalo che
fa rilevare: “piccola areola ipodensa netta da esiti vascolari in
sede lenticolare dx”; EEG: negativo; visita neurologica: negativa.
Viene dimesso senza terapia.
Circa 2 mesi fa, in seguito all’ennesima crisi parziale complessa,
il paziente, che era alla guida
della propria auto, finisce in un
burrone. Per for tuna non ha
conseguenze fisiche in seguito
all’incidente, finisce al Pronto
Soccorso del nostro ospedale e
viene a mia osservazione.
Il paziente si presenta vigile e
ben orientato nel tempo e nello
spazio. L’esame neurologico è
negativo; l’anamnesi tuttavia mi
fa sospettare per una causa comiziale delle sue perdite di coscienza e lo sottopongo ad EEG e
TAC encefalo e toraco-addominale (per escludere patologie
traumatiche in seguito all’incidente stradale). A questo punto il
quadro clinico sembra chiarificarsi e il paziente viene dimesso
dal Pronto Soccorso con terapia
antiepilettica con diagnosi di
epilessia parziale complessa.
Quadro clinico
L’EEG, eseguito in urgenza, fa rilevare: “presenza di rallentamenti
theta-delta talora puntuti in sede
fronto-temporale di destra”. Il paziente, alla fine della registrazione, presenta una crisi caratterizzata da rossore al viso, seguito da
pallore, volto sofferente, vocaliz-
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Epilessia parziale complessa: caso clinico
zi, contrazione tonica dell’arto
superiore sinistro, perdita di contatto con la realtà per circa un minuto. Dopo un minuto si riprende
con amnesia di quanto precedentemente accaduto.
La Tac encefalo, torace e addome
evidenzia il vecchio focolaio, esito
lacunare in sede nucleo-capsulare destro; negativa per il resto.
Sulla base dei dati anamnestici,
dei dati clinici e strumentali viene posta diagnosi di “epilessia
parziale complessa”.
Tale forma di epilessia, come si
rileva dalla esperienza personale e dai dati di letteratura, è
spesso a esordio insidioso; presenta caratteristiche che spesso
portano a confusione e difficoltà di inquadramento clinico;
è spesso resistente alla terapia
farmacologica. La buona risposta clinica, alla monoterapia con
zonisamide (100 mg x 2/die), fa
ben sperare, da un punto di vista prognostico, per il paziente,
che si presenta ai controlli come
lui stesso dice “rinato” e con una
qualità della vita sicuramente e
nettamente migliorata.
1. Avanzini G. Manuale italiano di Epilet-
3. Wilder BJ. Management of epilepsy:
4. Mutani R, Capizzi G. Trattamento del-
tologia, Piccin 1992.
consensus conference on current clini-
l’epilessia. III edizione, Edizioni Minerva
2. Epilepsy in the new millennium. Neu-
cal practice. Neurology 1998;51(Suppl
Medica, 2010.
rology 2000;55(Suppl 1):S1-S44.
4):S1-S44.
mide, seguendo una titolazione
lenta: si inizia con 25 mg x 2/die
e poi si aumenta di 50 mg/die
ogni settimana.
Durante le prime due settimane
il paziente ha ancora presentato
qualche crisi, che lui definisce di
“lieve entità”. Dal momento che il
dosaggio è di 100 mg x 2/die
non si sono più presentate crisi
comiziali.
Trattamento
Discussione
Il paziente viene preso in carico
dal nostro ambulatorio e gli viene prescritta una terapia antiepilettica domiciliare con zonisa-
Bibliografia
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Un caso di epilessia parziale non idiopatica:
successo terapeutico di zonisamide
sul quadro clinico ed elettroencefalografico
Maurizio Iazeolla
Azienda Sanitaria Locale Benevento – Distretto Sanitario Benevento 1, Ambulatorio di Neurologia
Introduzione
Le epilessie e le sindromi legate a
una localizzazione (focali, locali,
parziali) predicono una patologia
nella quale la semeiologia critica
o i dati neuro-radiologici ed EEGrafici dimostrano un’origine focale delle crisi. In questa categoria sono inclusi non soltanto i pazienti con piccole lesioni epilettogene anatomiche o funzionali,
ovvero le epilessie focali propriamente dette, ma anche i pazienti
con lesioni meno ben definite,
nei quali le crisi possono originare da sedi variabili. Nella maggior
parte delle epilessie sintomatiche legate a una localizzazione, la
lesione epilettogena può essere
riferita a una parte di un emisfero
cerebrale.
Il caso presentato appare interessante per diversi motivi: si
tratta di un’epilessia sintomatica, mai compiutamente indagata
in precedenza, e pertanto non
inquadrata sindromicamente,
derivante da una lesione cerebrale ben documentata alla
RMN, non controllata farmacologicamente all’atto della prima
osservazione e che ha risposto
brillantemente a dosi relativamente basse di zonisamide con
remissione completa e su lungo
periodo degli episodi critici e
con scomparsa delle anomalie
specifiche dall’EEG.
Note anamnestiche
Paziente maschio nato nel 1966.
Anamnesi familiare e fisiologica
prive di elementi di interesse clinico. Nulla di patologico fino all’età
14 anni, allorché il paziente avrebbe cominciato a presentare episodi
critici caratterizzati da gestualità
complessa, sospensione dello stato
di coscienza oppure vere proprie
sequenze di azioni finalizzate compiute in stato di coscienza alterata.
Fin dall’esordio dei sintomi aveva
praticato una terapia con primidone 375 mg x 3/die. Il paziente aveva
praticato un esame EEG nel dicembre 2004, che aveva mostrato un focolaio epilettogeno in regione
fronto-temporale destra, con tendenza alla diffusione dell’attività
epilettica. Non aveva mai praticato
esami neuroradiologici.
Quadro clinico
Il paziente pervenne, in ambulatorio, nel settembre 2006. L'EEG
all’epoca praticato, in un periodo nel quale le crisi presentavano una cadenza anche bisettimanale, evidenziò chiaramente
la presenza di un focolaio irritativo in sede fronto-temporale
destra, con tendenza alla diffusione su di un’attività elettrica
di fondo globalmente rallentata
e instabile. All’epoca il paziente
e i suoi familiari non furono tuttavia d’accordo a modificare il
regime terapeutico, pur essendo stati informati dell’opportunità di una sostituzione del farmaco. A un EEG, eseguito nel
mese di aprile 2008, il quadro
bioelettrico (Fig. 1) si mostrava
invariato, con un’attività particolarmente intensa del focolaio
epilettogeno.
Trattamento
Nel giugno 2008 fu iniziato un
trattamento con zonisamide 25
mg/die, incrementato a 25 mg x
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Un caso di epilessia parziale non idiopatica:
successo terapeutico di zonisamide sul quadro clinico ed elettroencefalografico
Figura 1. EEG eseguito nel 2008.
2/die dopo 15 giorni, associato a
primidone al dosaggio di 375 mg
al mattino, 250 mg a pranzo, 375
mg a sera. A partire dal successivo mese di luglio zonisamide fu
incrementato con step di 25 mg
ogni due settimane fino a 100 mg
x 2, mentre parallelamente il primidone veniva ridotto e sospeso
del tutto a fine settembre 2008.
Nell’ottobre 2008, dopo un periodo di circa 4 mesi di assenza di
crisi, comparvero episodi descritti come “tremori diffusi e tensione muscolare” in piena conserva-
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zione dello stato di coscienza,
scatenati da un rumore improvviso o da qualche evento imprevisto, quale l'inciampare. Gli episodi, inizialmente brevi e infrequenti, divennero maggiormente prolungati e con una frequenza quasi quotidiana. Per tale motivo fu
aggiunto clobazam al dosaggio
di 10 mg x 2/die. Una RMN encefalo del novembre 2009 (Fig. 2)
mostrava “evidente esito gliotico
cortico-sottocorticale alla convessità in sede frontale parasagittale, con estensione in profondità
sino all’altezza dei centri semiovali, con dilatazione dei solchi
corticali adiacenti e della cisterna
interemisferica (trauma da parto?
Altro?). Reperto analogo molto
più sfumato in sede occipitale
cortico-sottocorticale parasagittale bilateralmente”. Due EEG, praticati nel gennaio 2009 e nel gennaio 2010, mostravano un’attività
elettrica cerebrale di fondo globalmente desincronizzata e mal
modulata, ma priva degli evidenti aspetti parossistici che caratterizzavano le prime registrazioni.
Tra il 2009 e il 2010 gli episodi di
tremore e tensione muscolare
proseguirono con una frequenza
circa mensile, seguiti da sonnolenza, che si protraeva per circa
un’ora dopo ciascun episodio. Il
dosaggio di zonisamide fu portato a 225 mg/die e, a partire dal
mese di maggio 2010 a 250
mg/die, associato a 20 mg/die di
clobazam. Con l’incremento del
dosaggio di zonisamide, a partire
dal secondo semestre 2010, gli
episodi critici cessarono del tutto. I controlli EEG, effettuati annualmente fino ad oggi (Fig. 3),
hanno tutti mostrato un’attività
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Maurizio Iazeolla
Figura 2. RMN encefalo eseguita
nel 2009.
elettrica cerebrale di fondo globalmente desincronizzata e mal
modulata, a tratti rallentata sulle
regioni laterali e/o posteriori, ma
priva di evidenti aspetti parossistici. Nessun effetto collaterale è
stato riportato dall’inizio del trattamento con zonisamide fino ad
oggi, né si sono mai evidenziate
alterazioni nei principali parametri di laboratorio.
Figura 3. EEG eseguito nel 2013.
Discussione
Il caso presentato sembra rappresentare un’ulteriore conferma nei confronti dell’efficacia e
della tollerabilità di zonisamide
anche nei confronti di lesioni
cor ticali in genere marcatamente epilettogene e di non
sempre favorevole risposta al
trattamento in monoterapia.
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Validità terapeutica di zonisamide
in un caso di migralepsy
Roberto Antonacci
U.O. di Neurofisiopatologia, Ospedale Santo Spirito di Pescara
Introduzione
L’associazione di emicrania ed epilessia è oggetto di studio sin dal 1800.La
prevalenza di epilessia, tra la popolazione emicranica, varia dall’1 % al
17%, ben al di sopra della popolazione generale (0,5%-1%). La migralepsy è un evento clinico raro, caratterizzato da aura con cefalea seguita,
entro un’ora, da una crisi epilettica.
L’emicrania e l’epilessia condividono
meccanismi fisiopatologici comuni:
ipereccitabilità corticale o alterazioni
genetiche con fenotipo d’alterazione
dei canali ionici di membrana.
Note anamnestiche
MB, sesso femminile, anni 28. Sporadici episodi emicranici senza aura in
età pediatrica e adolescenziale. Da
Giugno 2013 si verificano 4 episodi
di aura visiva, caratterizzata da fotopsie, spettri di fortificazione di durata
variabile compresa tra i 10-30 minuti
seguiti da cefalea emicranica con
nausea, vomito e fotofobia, che si
concludevano con crisi parziali motorie con secondaria generalizzazione e coma post-critico. Persisteva
una fase confusiva di durata 12/24
ore. L’ultimo episodio, del Novembre
2013, determinava il ricovero presso
la Divisione di Medicina Generale del
nostro Ospedale e la successiva presa in carico da parte del Centro Cefalee appartenente all’Unità Operativa
di Neurologia.
Quadro clinico
Normotipo, con obiettività neurologica negativa. Nessun segno clinico rilevante a carico
degli organi endotoracici ed en-
Figura 1. EEG del Novembre 2013.
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Validità terapeutica di zonisamide in un caso di migralepsy
doaddominali. Esame di laboratorio nella norma. TC cranio senza mdc e RMN encefalo senza e
con gadolinio nella norma.
Rachicentesi: chimico-fisico del
liquor non dissociato; colturale e
citologico negativi. EEG del Novembre 2013 positivo per attività epilettica fronto-temporale
bilaterale (Fig. 1).
Trattamento
La paziente era posta in terapia
AED (Antiepileptic Drug) con
zonisamide, titolazione a 4 settimane, raggiungendo 300
Figura 2. ECG del febbraio 2014.
4
mg/die (100 mg ore 8 e 200 mg
ore 20). Il farmaco era ben tollerato e la paziente è tuttora in terapia con zonisamide ai dosaggi
indicati. Non si segnalano, ad
oggi, eventi avversi.
Discussione
La migralepsy è sicuramente
sottostimata, poiché la fase critica può facilmente confondersi
con un’aura non epilettica. È
considerata come una variante
di un’emicrania con aura e deve
essere distinta da altre 2 forme
cliniche non ben definite, ma co-
munque codificate, diversamente nella classificazione ICHD (International Classification of Headache Disorders), ovvero l’emicrania epilettica e la cefalea ictale epilettica. L’etiologia della migralepsy è sconosciuta, anche se
si è ipotizzato che il cosiddetto
“cervello emicranico” presenti
una soglia di eccitabilità inferiore rispetto a quello del resto della popolazione, favorendo l’insorgenza di crisi. L’abbassamento della soglia di eccitabilità può
essere dovuto a varie cause: alterazioni dei canali ionici di
membrana, degli elettroliti e, in
particolare, del magnesio e dei
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Roberto Antonacci
mitocondri. La Cortical Spreading Depression, onda di depolarizzazione che origina dalle regioni corticali posteriori, propagandosi anteriormente con una
velocità variabile di 2-6 mm,
sembra essere la causa di un aumento dell’attività di depolarizzazione-pseudo-critica.
Nel presente caso la clinica e la
positività EEG, caratterizzata da
parossismi di PO di 200/300 uV e
durata di 1,0/1,5 sec., prevalenti
sulle derivazioni fronto-temporali bilaterali, consentivano la
diagnosi. Zonisamide in monoterapia risultava essere il farmaco elettivo, anche per la rapidità
della titolazione.
Dall’inizio della terapia la paziente non ha più presentato crisi
emicraniche o epilettiche, ben
tollerando il farmaco.
L’ u l t i m o E E G , d e l Fe b b r a i o
2014, dimostra la scomparsa
dei grafoelementi epilettici e la
normalizzazione del tracciato
(Fig. 2).
Conclusioni
Zonisamide, in monoterapia per
la maneggevolezza e la rapidità
di titolazione, può quindi costituire una terapia strategica anche in
forme rare, quali la migralepsy.
Sono comunque necessari ulteriori studi che confermino le conclusioni cui si è giunti.
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Un caso di epilessia morfeica
Maurizio Assetta
Dirigente medico U.O. di Neurologia P.O. di Teramo
Introduzione
L’epilessia morfeica è da considerarsi una forma di epilessia
parziale. Nel seguente caso la
focalità epilettogena è sostenuta anche dal dato di EEG.
Note anamnestiche
Paziente di sesso femminile, di
14 anni di età. Nata da parto eutocico, sviluppo psico-fisico nella norma, menarca all’età di 11
anni con cicli di ritorno regolari
per quantità, flusso e durata.
Non emergono patologie di rilievo nella storia clinica.
Quadro clinico
La paziente, nel 2010, ha presentato un episodio critico al
risveglio dal sonno pomeridiano, caratterizzato da emissione
di urlo, versione verso l’alto di
entrambi i globi oculari, scosse
tonico-cloniche generalizzate
in assenza di perdite sfinteriche. La fase post-critica si carat-
6
terizzava per marcata sonnolenza e mialgie diffuse. Condotta in ospedale, veniva sottoposta a valutazione neurologica
(obiettività clinica nella norma)
e quindi a esame EEG, che risultava indicativo di comizialità
per la presenza di focolaio epilettogeno temporo-parietale
destro, con rapida tendenza alla generalizzazione. Veniva iniziata terapia con lamotrigina,
inserita con gradualità fino a
un dosaggio di 100 mg x 2 die.
Nel frattempo la paziente veniva sottoposta a studio di neuroimaging cerebrale mediante
RM e questa risultava negativa.
La paziente ha presentato benessere clinico con libertà da
crisi per circa un anno e non ha
riferito effetti collaterali dalla
terapia. I controlli EEG erano sovrapponibili al precedente del
2010. Ad inizio 2012, sempre in
occasione di risveglio, si verificava un episodio critico dalle
medesime caratteristiche semeiologiche di quello avuto nel
2010. Un nuovo controllo EEG
dimostrava ampi complessi di
punta-onda e, talora polipunta
con onda, a partenza temporoparietale destra con rapida generalizzazione secondaria.
Un nuovo controllo RM encefalo era sovrapponibile al precedente. La terapia veniva confermata. A distanza di tre mesi circa, si verificava un nuovo episodio critico, sempre occorso in
occasione di risveglio e dalle
medesime caratteristiche semeiologiche. L’EEG era sovrapponibile all’ultimo eseguito.
Trattamento
La paziente giungeva, presso il
nostro ambulatorio, esibendo la
documentazione clinica. Date le
recidive degli episodi e considerata la storia clinica, abbiamo
ritenuto opportuno aggiungere, alla terapia con lamotrigina,
zonisamide, titolata con gradualità fino a una dose di 100
mg x 2 die. La paziente non ha
più presentato crisi e non ha riferito effetti collaterali dalla terapia. L’ultimo controllo EEG,
pur mostrando ancora le note
anomalie dell’elettrogenesi
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corticale, rispetto ai precedenti,
risulta migliorato per una minore quantità e ampiezza dei pattern intercritici.
Discussione
Il caso è emblematico di come
zonisamide sia in grado di mi-
gliorare la qualità della vita nei
paziente con epilessia parziale e
ha confermato la sua efficacia
nelle forme parziali di epilessia.
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Efficacia e tollerabilità di zonisamide in una paziente in
emodialisi: switch da acido valproico versus zonisamide
Laura Carmillo, Giorgio Trianni
U.O. Complessa di Neurologia, Ospedale V. Fazzi, Lecce
Introduzione
L'epilessia si differenzia in termini di eziologia, quadro clinico e
prognosi. Il trattamento dell'epilessia è reso più complesso dalle
possibili altre patologie (comorbidità) e dalla presenza di altri
farmaci. La scelta del tipo di terapia farmacologica deve tener
conto delle diverse variabili correlate al tipo di farmaco (efficacia, tollerabilità), al paziente (sesso, età, situazioni di comorbidità
e terapie associate, fattori psicologici e sociali). La modalità consigliabile è quella di iniziare il
trattamento con un farmaco in
monoterapia e a basse dosi, incrementando il dosaggio gradualmente fino a quello minimo
di mantenimento. Tale strategia
terapeutica del “start low, go
slow” consente di ottenere una
migliore tollerabilità e un ampio
spettro di efficacia in diversi tipi
di crisi. Molti studi hanno dimostrato l’efficacia e la tollerabilità
di zonisamide nell’epilessia. Zonisamide è un nuovo farmaco antiepilettico con caratteristiche
farmacologiche che lo rendono
2
adeguato in “add-on” e in monoterapia per il trattamento delle
crisi focali, senza e con secondaria generalizzazione nelle epilessie parziali sintomatiche.
Note anamnestiche
Donna di 60 anni con peso di
45/50 kg.
Dall’età di 21 anni sviluppa un
quadro di insufficienza renale secondaria a pielonefrite cronica
che porta, nel 1994, al trattamento dialitico sostitutivo. Nel 2002 si
sottopone a un trapianto renale
da donatore cadavere e segue
una terapia immunosoppressiva,
sospesa nel 2011 con rigetto cronico dell’organo. Dal novembre
2011 a tutt'oggi è in trattamento
emodialitico a dì alterni.
Nel novembre 2012 viene eseguito
l’espianto renale: il decorso postoperatorio è complicato da una severa ipertensione e, dopo 10 giorni,
le condizioni cliniche peggiorano;
la paziente presenta uno stato di
coma e crisi convulsive subentranti
e viene trasferita presso la nostra
Stroke Unit, dove riceve un tratta-
mento a base di diazepam e fenitoina con risoluzione delle crisi subentranti e mantenimento con acido valproico (VPA). Gli accertamenti neuroradiologici TC cranio senza
e con mdc, angio-TC encefalo e RM
diffusione, rilevano minimi infarti
rossi sui territori del circolo posteriore bilaterale a sede occipito-parietale posteriore parasagittale, in
un quadro di leucoencefalopatia di
tipo aspecifico. EEG (19-11-12): sequenze theta di aspetto polimorfo
e puntuto, su cui si inscrivono elementi ipervoltati puntuti sulle regioni frontali di destra, su un ritmo
di fondo scarsamente modulato. Ritrasferita presso la Nefrologia si
continua l’infusione di VPA 400 mg
x 3 senza completa risoluzione delle crisi, che si presentano anche in
corso della dialisi. Il quadro generale è molto grave, complicato da infezione polmonare e stato febbrile,
discreto è il controllo dei valori
pressori; viene sottoposta ad antibiotico-terapia a base di chinolonici, daptomicina, linezolid, meropenem tridrato e, contemporaneamente, sviluppa un quadro di mielodisplasia trattato con lenogastrim, Ig vena.
Nel gennaio 2013 si verifica una recidiva di ictus. La TAC cranio evidenzia nuove lesioni ischemiche in regione occipitale bilateralmente.
Con il passare del tempo le condizioni cliniche vanno progressivamente a migliorare, le crisi sono meno frequenti (1-2 alla settimana) e
nell'aprile 2013 viene dimessa: è vigile, orientata, non presenta deficit
neurologici focali. A domicilio si
consiglia un’associazione di acido
valproico + sodio valproato a rilascio prolungato (1.500 mg/die in
due somministrazioni). Si precisa
che il dosaggio ematico del VPA si
manteneva sotto i valori terapeutici
<50 ng/dl. Nel corso del tempo
compaiono tremori posturali al capo e agli arti superiori, prevalentemente a livello distale e, in particolare a destra, che diventano di intensità crescente e che rendono difficile qualunque azione. All’inizio di novembre 2012 si decide di sospendere la terapia con VPA e si introduce
zonisamide. Si introduce riducendo
la dose di VPA da 1.500 (scalando
250 mg ogni 7 giorni fino a completa sospensione), associando un’assunzione serale di zonisamide da 25
mg per 7 giorni e incrementando di
25 mg dopo 7 giorni; a due settimane dall’introduzione di zonisamide
e dalla riduzione del dosaggio del
VPA il tremore si è ridotto e si è ottenuta la parziale risoluzione delle crisi. Con l’ulteriore aumento del dosaggio, pari a 75 mg/die più una dose accessoria di altri 25 mg dopo la
dialisi, a cui la paziente si sottopone,
a tutt’oggi, a giorni alterni è rimasta
libera dalle crisi epilettiche per il
successivo follow-up (2 settimane).
Sospeso l’acido valproico è incrementato il dosaggio di zonisamide
50 mg 1 cp mattina e sera (mantenendo una somministrazione accessoria di 50 mg dopo dialisi). Da
tre mesi assume zonisamide in monoterapia con dosaggio di 50 mg x
2 volte al dì, con una dose accessoria
(a giorni alterni) di 50 mg dopo la
dialisi, in associazione ad ASA 100
mg/die, lansoprazolo 30 mg, levotiroxina sodica 50 mg 1 cp, clonidina
TTS2 ogni settimana.
Allo stato attuale persiste una
condizione di “seizure free”, i tremori posturali si sono ridotti, anche se si accentuano quando è
più tesa, e la qualità della vita è
migliorata; non sono presenti deficit neurologici focali.
Discussione
Il caso descritto pone delle riflessioni sia sulla scelta del tipo di farmaco che sugli effetti avversi. La
paziente, affetta da grave insufficienza renale, in trattamento dialitico, ipertensione arteriosa scarsamente controllata dai farmaci,
con un quadro di mielodisplasia
risolta farmacologicamente, manifesta delle crisi a grappolo (crisi
parziali generalizzate) secondarie
a ictus ischemico con screzio
emorragico. Dopo il trattamento
in acuto con benzodiazepine e difenilidantoina e, a seguire, VPA in
infusione, continua in cronico il
trattamento con VPA, farmaco
maneggevole, ben tollerato e di
comprovata efficacia. La comparsa di un tremore posturale, così
importante da ostacolare gli atti
di vita quotidiana, che aggravava
la già presente disabilità, insieme
al non completo controllo delle
crisi hanno reso necessario lo
switch. Molti studi hanno dimostrato l’appropriatezza di zonisamide nelle crisi parziali senza e
con secondaria generalizzazione
in add-on e in monoterapia e l’ef-
3
Efficacia e tollerabilità di zonisamide in una paziente in emodialisi: switch da acido valproico versus zonisamide
ficacia nel tremore essenziale. Nei
pazienti con fegato normale e
funzione renale normale, ~50%
della dose somministrata di zonisamide viene metabolizzata dal
citocromo P-450 (CYP3A4) e circa
il 50% viene escreto invariato dai
reni. Nei pazienti con funzionalità
renale compromessa è necessario somministrare un dosaggio
più basso per la possibilità di accumulo.
In un recente studio giapponese
è stato evidenziato che la concentrazione plasmatica di zonisamide diminuisce di circa la metà
(media, 52,0±7,6%, p<0,05) durante la sessione di emodialisi e
pertanto il rischio di accumulo
del farmaco, in pazienti in emo-
Nella nostra paziente, dopo lo switch del trattamento acido valproico
versus zonisamide, abbiamo continuato a utilizzare zonisamide in
monoterapia e a dosaggi molto
bassi (100 mg/die con aggiunta di
altri 50 mg al termine della dialisi, a
cui la paziente si sottopone a giorni alterni) al di sotto di quelli consigliati dalla letteratura, ottenendo
una condizione di “seizure free”. Per
quanto riguarda il tremore, la non
completa risoluzione, dopo tre mesi dalla sospensione dell’VPA, ci pone un dubbio sull’unica origine iatrogena, in considerazione del fatto che vi è una familiarità per tremori essenziali. Nessun effetto avverso è stato a tutt’oggi segnalato.
Il PH ematico e i bicarbonati controllati, durante ogni seduta di
emodialisi, sono nei limiti della
norma. Possiamo concludere che
zonisamide ha ben controllato le
crisi focali ed è risultato un farmaco maneggevole anche in pazienti
sottoposti a dialisi.
• Brodie MJ, Ben-Menachem E, Chouette I,
2009;24(3):437-440.
the treatment of epilepsy: a review of the
Giorgi L. Zonisamide: its pharmacology, ef-
• Ijiri Y, Inoue T, Fukuda F et al. Dialyzability
literature. Neuropsychiatr Dis Treat
ficacy and safety in clinical trials. Acta Neu-
of the antiepileptic drug zonisamide in
2009;5:249-259.
rol Scand 2012;(Suppl. 194):19-28.
patients undergoing hemodialysis. Epile-
• Zesiewicz TA,Ward CL,Hauser RA et al.A dou-
dialisi, è relativamente basso. Per i
pazienti sottoposti a emodialisi il
dosaggio usuale di zonisamide
(4-8 mg/kg/die) può essere prescritto una volta al giorno dopo
cena e, se si verificano delle crisi
dopo una seduta di emodialisi,
può essere fornita, al mattino, una
dose supplementare del farmaco.
Conclusioni
Bibliografia
4
• Handforth A, Martin FC, Kang GA, Vanek
psia 2004;45(8):924-927.
ble-blind placebo-controlled trial of zonisa-
Z. Zonisamide for essential tremor: an eva-
• Zaccara G, Specchio LM. Long-term sa-
mide (zonegran) in the treatment of essential
luator-blinded study. Mov Disord
fety and effectiveness of zonisamide in
tremor. Mov Disord 2007;22(2):279-282.
Un caso di epilessia associata a coinfezione da HIV/HBV
Shalom Haggiag
Neurologia, AO San Camillo-Forlanini, Roma
Introduzione
I pazienti con infezione da HIV
(HIV+) sono ad aumentato rischio di
sviluppare convulsioni (circa 11%
dei pazienti) a causa della vulnerabilità del sistema nervoso centrale per
patologie HIV-associate, disfunzioni
immunitarie oltre ai disturbi metabolici (1,2). La gestione dell’epilessia,
in paziente HIV+, è complessa poiché la terapia anti-epilettica può
compromettere l’efficacia della terapia anti-retrovirale (HAART) e viceversa, mediante induzione enzimatica. Inoltre le Linee Guida di trattamento indicano numerosi farmaci
anti-epilettici (AED) come suscettibili di interazione con l’efficacia della HAART, ma non forniscono indicazioni precise in merito alle tempistiche sull’inizio della terapia con AED,
alla scelta dell’AED da preferire e/o
alla durata del trattamento (1,3). Dati epidemiologici sul rischio di nuove crisi comiziali, in paziente HIV+ in
trattamento con AED, non sono disponibili. Probabilmente il rischio è
strettamente dipendente dall’eventuale coinfezione o patologia associata di interessamento sistemico o
solo isolata al sistema nervoso cen-
trale, nonché allo stato immunitario.
Inoltre gli AED trovano altre indicazioni in pazienti HIV+, come trattamento sintomatico della neuropatia periferica associata a HIV/AIDS,
nei disturbi psichiatrici, come profilassi delle cefalee croniche e nei disturbi del movimento (1,3,4). Presentiamo un caso di un giovane paziente con coinfezione HIV/HBV affetto da epilessia.
Anamnesi
Si descrive il caso di uomo di 24 anni con coinfezione congenita di HIV
(gruppo B2) e di HBV, diagnosticata
all’età di 13 anni. Il paziente è stato
sottoposto, in passato, a numerosi
cicli di HAART, con numerosi fallimenti terapeutici. Dal 2011 è in
trattamento con i seguenti agenti
anti-retrovirali (ARV): darunavir
(600 mg die), ritonavir (200 mg die),
stavudina (80 mg die), tenofovir
(300 mg die). Nel dicembre 2012 i
parametri viro-immunologici hanno raggiungo valori soddisfacenti:
conta CD4 risultava pari a
440/mm3, l’HIV-RNA e l’HBV-DNA
non dosabili.
Quadro clinico
Dall’età di 16 anni soffre di epilessia
correlata a localizzazione con crisi
focali di tipo temporale, senza o con
generalizzazione secondaria. La
diagnosi di epilessia, confermata
anche presso il Centro Specializzato
per l'Epilessia di altro nosocomio, si
è basata sul riscontro di tracciati di
elettroencefalogramma (EEG), con
pattern epilettico prevalente sulle
derivazioni fronto-temporali di destra. Non è stata sinora documentata patologia infettiva di interessamento del sistema nervoso centrale. La frequenza degli episodi comiziali è molto irregolare, con periodi
di circa un episodio mensile e altri in
cui la frequenza si intensifica sino a
necessitare il ricovero ospedaliero.
Più volte l’autenticità di questi episodi comiziali è stata messa in discussione dalla presenza di tracciati
EEG critici e inter-critici sostanzialmente negativi. Ragionevolmente
in questo paziente coesistono crisi
epilettiche e pseudo-crisi su base
psicogena; questo rende più complessa la gestione clinica e la valutazione d'efficacia del trattamento
con AED.
5
Un caso di epilessia associata a coinfezione da HIV/HBV
Trattamento
Il paziente è stato sottoposto, negli
anni, a varie associazioni di farmaci
AED, tutte con parziale risposta terapeutica. Sino all'autunno del 2013
era in trattamento con levetiracetam 3.000 mg/die, acido valproico
1.500 mg/die, fenobarbital 100
mg/die. I dosaggi plasmatici del fenobarbital erano pari a 29,3 µg/ml e
dell'acido valproico a 72 µg/ml. In
seguito a nuovo ricovero, per crisi
epilettiche focali con generalizzazione secondaria, è stato sottoposto
a nuova RM-encefalo, che mostrava
“un’area corticale frontale destra di
30 mm, iperintensa nelle sequenze
T2 e FLAIR, ipointensa e senza potenziamento in T1”, interpretata come probabile area edemigena.
È stato effettuato l’esame del liquor
risultato come negativo con l'HIVRNA liquorale non dosabile, così come un secondo esame di RM-encefalo che non documentava più la lesione sopra-descritta. In seguito a
stabilizzazione delle crisi comiziali,
raggiunta mediante aggiunta di terapia a base di diazepam per alcuni
giorni, il trattamento con levetiracetam è stato gradualmente ridotto e
6
poi interrotto, sostituendolo con zonisamide, seguendo uno schema di
titolazione e raggiungendo il dosaggio di 200 mg/die. Il trattamento
con acido valproico e fenobarbital è
rimasto invariato. Sotto tale associazione di AED la frequenza delle crisi
epilettiche è, ad oggi, sostanzialmente immodificata rispetto alla
precedente associazione di AED,
manifestando circa un episodio
mensile.
All'ultimo controllo ematico, cinque
mesi dopo l'aggiunta di zonisamide,
il dosaggio plasmatico del fenobarbital è pari a 23 µg/ml, dell'acido valproico a 63,0 µg/ml. I parametri viroimmunologici sono stabili: la conta
CD4 risultava pari a 520/mm3, l’HIVRNA e l’HBV-DNA non dosabili.
Discussione
Abbiamo descritto il caso di un paziente affetto da epilessia farmacoresistente associata a coinfezione
HIV/HBV. Gli aspetti più problematici di questo caso clinico, oltre alla
farmaco-resistenza e alla compresenza di pseudo-crisi psicogene, sono le possibili interazioni farmaco-
logiche tra AED e terapia HAART. La
sostituzione del levetiracetam (dose giornaliera 3.000 mg/die) con zonisamide (dose giornaliera 200
mg/die), nel corso di cinque mesi di
trattamento, non ha modificato i parametri viro-immunologici del paziente, né i dosaggi plasmatici di fenobarbital e acido valproico assunti
in associazione. Non è stato necessario modificare gli schemi posologici della terapia in corso. La frequenza delle crisi epilettiche si è
mantenuta sovrapponibile a quella
precedentemente raggiunta dall'associazione con levetiracetam. È
certamente necessario proseguire il
monitoraggio dei parametri ematici
nel tempo, per avere un’ulteriore
conferma di associazione farmacologica non problematica. Trattandosi di un singolo caso e con un breve
periodo di follow-up, i dati sinora
emersi sono parziali e non generalizzabili. La scelta di un AED, nel paziente HIV+, sottintende la valutazione di interazioni farmacologiche
con la HAART, la tipologia di crisi, gli
aspetti di tollerabilità e di sicurezza.
L’AED di prima linea, nel paziente
HIV+, è considerato il levetiracetam,
per l’ampio spettro d’azione, le mi-
Shalom Haggiag
nime interazioni farmacologiche e il
favorevole profilo di tollerabilità (1).
Lacosamide, gabapentin e pregabalin sono considerati di seconda scelta in pazienti con crisi parziali e/o in
caso di non disponibilità del levetiracetam. L'American Academy of
Neurology e l'International League
Against Epilepsy hanno pubblicato,
nel 2012, delle Linee Guida del trattamento anti-epilettico per i pazienti HIV+ (1), sulla base di un’ampia revisione della letteratura. Tutte le raccomandazioni terapeutiche, maturate dalla revisione dei dati d'efficacia, sono state definite sulla base di
“deboli” evidenze scientifiche (livello C). Gli AED induttori enzimatici
del citocromo P450 (carbamazepina, fenobarbital e fenitoina), posso-
no aumentare il metabolismo di alcuni farmaci antiretrovirali (ARV) e
diminuirne l’efficacia. Gli ARV metabolizzati dal sistema del citocromo
P450 sono gli inibitori della proteasi
(lopinavir, ritonavir), gli inibitori nonnucleosidici della trascrittasi inversa
(efavirenz, nevirapina) e gli antagonisti del recettore del CCR5 (4). Gli
inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (tenofovir, zidovudina)
non interagiscono con gli AED inducenti il citocromo P450 (4). Al contrario alcuni ARV possono ridurre i
livelli serici di farmaci AED (es. la
combinazione di ritonavir e atazanavir può richiedere un aumento
del dosaggio di lamotrigina). Altre
combinazioni farmacologiche potrebbero anche avere interazioni si-
gnificative, ma non sono ancora state accuratamente studiate.
Un'analisi retrospettiva casocontrollo (4) ha mostrato come
pazienti HIV+ in trattamento con
AED enzima-inducenti, in associazione ad ARV, siano a maggiore rischio di fallimento per il trattamento virologico rispetto a
quelli trattati con AED non inducenti (63% vs 27%, p=0,009) (4),
questo perché l'interazione farmacologica sfavorevole determinerebbe livelli sub-terapeutici
degli ARV, provocando un aumento della carica virale. Un trattamento sub-ottimale può consentire lo sviluppo di mutazioni
virali resistenti ai farmaci e la progressione della malattia da HIV.
1. Birbeck GL, French JA, Perucca E et al; Quality
of the Commission on Therapeutic Strategies of
epileptic drug therapy in HIV/AIDS. BMC Neurol
Standards Subcommittee of the American Aca-
the International League Against Epilepsy. Neu-
2012;10:44.
demy of Neurology; Ad Hoc Task Force of the
rology2012;78(2):139-145.
4. Okulicz JF, Grandits GA, French JA et al; Infec-
Commission onTherapeutic Strategies of the In-
2.YacoobY,Bhigjee AL,Moodley P,Parboosing R.
tious Disease Clinical Research Program (IDCRP)
ternational League Against Epilepsy. Evidence-
Sodium valproate and highly active antiretrovi-
HIV Working Group. Virologic outcomes of
based guideline:antiepileptic drug selection for
ral therapy in HIV positive patients who develop
HAART with concurrent use of cytochrome
people with HIV/AIDS: report of the Quality
new onset seizures.Seizure2011;20(11):80-82.
P450 enzyme-inducing antiepileptics: a retro-
Standards Subcommittee of the American Aca-
3.Lee K,Vivithanaporn P,Siemieniuk RA et al.Cli-
spective case control study. AIDS Res Ther
demy of Neurology and the Ad Hoc Task Force
nical outcomes and immune benefits of anti-
2011;8:18.
Bibliografia
7
Ricomparsa di crisi comiziali in paziente sottoposta,
molti anni prima, a rimozione chirurgica
di meningioma cerebrale
Maurizio Maddestra
U.O. di Neurologia, Ospedale “F. Renzetti” – Lanciano (CH)
Introduzione
Si riporta il caso clinico di una
paziente che presenta una esacerbazione di crisi comiziali a distanza di molti anni dopo essere
stata trattata chirurgicamente
per una rimozione di meningioma cerebrale e delle difficoltà
incontrate per il loro controllo
terapeutico.
Note anamnestiche
Paziente trattata chirurgicamente 10 anni prima, all’età di 52 anni, per rimozione di meningioma
frontale sinistro, che si era manifestato con crisi parziale motoria
all’emisoma destro con interessamento della fluenza verbale.
L’intervento chirurgico era completamente riuscito, il decorso
clinico era stato regolare senza
sequele neurologiche e in assenza di altre manifestazioni critiche
comiziali. La paziente aveva eseguito profilassi antiepilettica con
oxcarbazepina (300 mg x 2/die)
per circa 2 anni senza nessun
problema.
2
Quadro clinico e
trattamento
Nell’ottobre 2012 la paziente viene trasportata in Pronto Soccorso poiché presentava, da circa
un’ora, disturbi dell’espressione
verbale a carattere parossistico, a
cui subentrava un episodio improvviso di versione del capo
verso destra, seguito da perdita
di coscienza accompagnata da
scosse tonico-cloniche generalizzate. In regime di Pronto Soccorso eseguiva anche una TAC cranio senza m.d.c., che evidenziava
un quadro compatibile con esiti
chirurgici di exeresi di meningioma frontale sinistro, senza evidenza di ripresa della patologia.
Giunta alla nostra osservazione
la paziente si presentava confusa, parzialmente orientata, con
impaccio motorio agli arti di destra, fluenza verbale ridotta associata a parafasie prevalentemente semantiche. Il disturbo neurologico focale scompariva dopo
circa 12 ore. Veniva reintrodotta
la terapia con oxcarbazepina (la
scelta era caduta su tale farmaco
per riproporre una terapia che
anamnesticamente era risultata
efficace e ben tollerata). Per la
persistenza di brevi ma ripetuti
episodi di impossibilità a esprimersi, versione del capo verso
destra e clonie all’emivolto destro, il dosaggio rapidamente era
stato portato a 600 mg x 3/die
con scomparsa degli episodi critici comiziali. Durante la degenza
veniva eseguita una RMN encefalo senza e con m.d.c., che confermava gli esiti chirurgici stabilizzati, nonché l’assenza di altre patologie concomitanti.
La paziente, in nona giornata di
degenza, viene dimessa in assenza di episodi critici da 5 giorni in
presenza di un contestuale miglioramento ai controlli EEG
(Figg. 1,2), che mostravano un
progressivo miglioramento del
quadro epilettiforme. La tollerabilità al farmaco era anch’essa in
miglioramento, sebbene alla dimissione permaneva un lieve nistagmo a scosse rapide nelle lateralità di sguardo e una modesta astenia.
Ai controlli clinici successivi non
emergevano altri episodi critici,
ma la tollerabilità al trattamento
Figura 1. EEG del 13-10-2012.
Figura 2. EEG del 15-10-2012.
non migliorava tanto da richiedere una riduzione progressiva
della posologia della terapia fino
a 300 mg x 3/die, confortati dai
controlli elettroencefalografici,
che mostravano un quadro di
stabilità.
A sette mesi dalla dimissione la
paziente presentava un nuovo
breve episodio critico parziale
motorio con deviazione del capo, clonie all’emivolto destro e
ridotta fluenza verbale, seguito
a distanza di due ore circa da un
altro episodio simile ma più
prolungato. Tornata immediatamente alla nostra osservazione
si decideva, anche in considerazione del controllo EEG (Fig. 3),
che evidenziava un’accentuazione delle anomalie irritative in
sede frontale sinistra, di aggiungere al trattamento in atto lacosamide 50 mg la sera da aumentare a 50 mg x 2/die dopo una
settimana e si consigliava di tornare al controllo clinico a 15
giorni. La paziente torna anticipatamente riferendo un netto
aumento dell’astenia, del nistagmo e del disequilibrio. Ciò
considerato, si concordava di
3
Ricomparsa di crisi comiziali in paziente sottoposta, molti anni prima,
a rimozione chirurgica di meningioma cerebrale
Figura 3. EEG del 14-5-2013.
sostituire lacosamide con zonisamide iniziando con 25 mg x
2/die per poi incrementare progressivamente la posologia fino
ad arrivare a 100 mg x 2/die. Il
nuovo trattamento è risultato
efficace, la paziente non ha presentato altre crisi comiziali e il
controllo EEG è risultato nettamente migliorativo (Fig. 4), nonché molto ben tollerato.
Discussione
Figura 4. EEG del 5-9-2013.
4
Il caso clinico descritto conferma che si può avere la ricomparsa di manifestazioni epilettiche
in una paziente trattata chirurgicamente per meningioma cerebrale anche a distanza di molti anni; che astenia, disequilibrio
e nistagmo sono tra gli effetti
collaterali più frequenti in corso
di terapia con oxcarbazepina,
specie se a dosaggi medio-alti e
che tali effetti possono essere
incrementati dalla combinazione con terapia con lacosamide;
mentre ben tollerata ed efficace
è l’associazione tra oxcarbazepina e zonisamide.
Monoterapia con zonisamide in paziente con epilessia
focale a fenomenologia vegetativa di nuova diagnosi
Renato Sambati1, Manuela Bracciolini2, Fernando De Paolis1
1
Specialista Neurologo Territoriale ASL Lecce, 2Specialista Neurologo Libero-professionista
Introduzione
Il presente lavoro focalizza l’attenzione sulle peculiarità cliniche e di diagnostica differenziale
di alcuni fenomeni parossistici di
natura vegetativa che, al termine
di accurati iter diagnostici, sono
stati inquadrati come crisi epilettiche focali a fenomenologia vegetativa, senza alterazione della
coscienza e hanno pertanto condotto all’impostazione di un adeguato trattamento antiepilettico,
che, nel caso specifico, si è basato
sull’utilizzo di zonisamide in monoterapia.
Note anamnestiche
Il paziente è G.R., sesso femminile, di anni 80. È affetta da ipertensione arteriosa e dislipidemia, in
trattamento rispettivamente con
candesartan 8 mg/die e rosuvastatina 10 mg/die; assume inoltre
ASA 100 mg/die in profilassi vascolare primaria in presenza di
una nota ateromasia carotidea
bilaterale non stenosante.
Il 3 gennaio 2014 viene ricovera-
ta presso il reparto di Cardiologia dell’Ospedale di Copertino
(LE) per episodi di dispnea accessuale, preceduta da sudorazione, esorditi da alcuni giorni.
Gli accertamenti eseguiti all’ingresso e durante la degenza (tra
cui esami ematochimici, parametri vitali, EGA, ECG seriati con
curva dei marcatori enzimatici
di necrosi miocardica, Rx torace,
Ecocardiogramma, Ecostress
con dobutamina e test da sforzo) non hanno evidenziato problematiche acute di natura cardio-polmonare; in particolare
non sono emersi segni di sofferenza miocardica o ischemia inducibile, ma isolati riscontri di
cardiopatia ipertensiva, con una
obiettività cardio-polmonare
caratterizzata solamente da modesti sibili espiratori.
L’EcoDoppler dei TSA ha confermato la nota ateromasia carotidea bilaterale con placche fibrocalcifiche diffuse a superficie regolare, mentre la TC encefalo
(eseguita all’ingresso e ripetuta
dopo 48 ore) ha escluso lesioni
cerebrali a carattere acuto.
La paziente veniva pertanto di-
messa il 10 gennaio 2014, con
diagnosi di “episodi di dispnea
parossistica a riposo in assenza
di ischemia miocardica inducibile in paziente con ateromasia
carotidea e cardiopatia ipertensiva” e le veniva consigliato di
sottoporsi a una valutazione
neurologica. Veniva inoltre consigliata terapia con bromazepam 10 gtt serali al bisogno nell’ipotesi di una componente ansiogena degli episodi.
Quadro clinico
La paziente giunge all’osservazione neurologica dopo due settimane dalla dimissione (il 24
gennaio 2014) riferendo l’occorrenza a domicilio di ulteriori 3
episodi parossistici caratterizzati,
analogamente a quelli che avevano giustificato il ricovero in
Cardiologia, da una dispnea accessuale specie inspiratoria, di
breve durata, associata a disfonia
e sensazione di costrizione laringea, preceduta da fastidio epigastrico ascendente con sudorazione e seguita da un rallentamento
5
Monoterapia con zonisamide in paziente con epilessia focale a fenomenologia vegetativa di nuova diagnosi
ideo-motorio globale della durata di 20-30 minuti, associato a un
transitorio impaccio nell’articolazione dell’eloquio (in assenza di
chiara rottura del contatto con
l’ambiente o stato confusionale).
Durante le due settimane, intercorse dalla dimissione al giorno
della visita, la paziente ha assunto frequentemente la terapia ansiolitica serale consigliata, senza
beneficio.
La routine ematochimica risulta
nei limiti della norma e non sono
presenti elementi anamnestici
suggestivi di dispepsia o malattia
da RGE, né storia di uso, abuso o
recente sospensione di farmaci
attivi sul SNC o alcol.
L’obiettività neurologica si caratterizza solamente da un isolato
tremore attitudinale e cinetico
bilaterale agli arti superiori (che
la paziente riferisce stabilmente
presente da circa 2 anni), in assenza tra l’altro di parkinsonismo, stato ansioso rilevante o impairment dei principali domini
cognitivi.
Viene pertanto suggerita terapia
con propranololo 20 mg/die e
clonazepam 6 gtt serali finalizza-
6
ta al controllo del tremore essenziale, nonché un completamento
diagnostico con EEG, eseguito il
30 gennaio 2014. L’EEG evidenzia
una buona organizzazione del
ritmo di fondo, inframmezzata a
treni di ritmi rapidi bilaterali e
isolati grafoelementi puntuti
aspecifici diffusi, di basso voltaggio, espressi prevalentemente
sull’emisfero sinistro.
Trattamento
Nell’ipotesi che gli episodi riportati dalla paziente fossero
ascrivibili a crisi epilettiche focali, senza alterazione del contatto a fenomenologia vegetativa veniva instaurata terapia
con zonisamide cpr in titolazione graduale, partendo da 25
mg/die, con incrementi settimanali di 25 mg fino a dose di
mantenimento di 100 mg/die in
monosomministrazione.
Al controllo clinico, dopo due
mesi di terapia, la paziente riferiva la totale assenza dei fenomeni
critici, con un’ottima compliance
al farmaco consigliato e, in parti-
colare, senza effetti indesiderati
ascrivibili alla zonisamide.
Discussione
I fenomeni vegetativi accessuali
rappresentano uno degli aspetti
più comuni delle crisi epilettiche
focali a sintomatologia elementare (senza alterazione dello stato
di vigilanza e contatto con l’ambiente) e si possono considerare
espressione di una scarica localizzata nelle strutture profonde del
lobo temporale e/o frontale (sistema limbico, corteccia insulare).
La manifestazione più comune
nell’adulto è la crisi epigastrica,
consistente in una fastidiosa sensazione di peso, tensione, localizzata in regione epigastrica, spesso a carattere ascendente verso la
bocca o l’esofago. Possono accompagnarsi molteplici ulteriori
manifestazioni vegetative (a loro
volta isolate o in varia associazione) quali pallore, rossore, sudorazione, aritmie, senso di costrizione laringea con arresto o difficoltà del respiro. La diffusione
della scarica critica ad aree adia-
Renato Sambati, Manuela Bracciolini, Fernando De Paolis
centi fronto-temporali può determinare l’insorgenza di turbe disfasiche, fenomeni allucinatori
uditivi, illusionali o psichici o un
franco coinvolgimento delle aree
motorie. In assenza di tali elementi, tuttavia, le crisi che si manifestano con sintomi autonomici
isolati pongono problemi di diagnostica differenziale con altri fenomeni parossistici non epilettici
quali lipotimie o sincopi, bronco-
spasmo riflesso (ad esempio da
RGE), attacchi di panico (1).
Nel caso specifico descritto le caratteristiche cliniche degli episodi erano compatibili con crisi a
contenuto autonomico senza alterazione dello stato di coscienza, nelle quali la transitoria disfasia successiva può essere espressione di fenomeni deficitari postcritici legati alla diffusione della
scarica dalle strutture profonde
fronto-temporali alle aree corticali del linguaggio.
D’altra parte l’anamnesi e gli accertamenti condotti hanno consentito di escludere le altri possibili diagnosi, orientando il trattamento verso la terapia anitepilettica. L’utilizzo di zonisamide ha
consentito, in tale paziente, di ottenere un controllo ottimale dei
fenomeni critici, in assenza di effetti indesiderati di rilievo.
Bibliografia
1. Baumgartner C, Lurger S, Leutmezer F. Autonomic symptoms during epileptic seizures. Epileptic Disord 2001;3(3):103-116.
7

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