Pag.1 di 11 Integrazione Ospedale – Territorio Il paziente è al centro WHITE PAPER Versione: Variante: 1 aprile 2014 Insiel Mercato S.p.a. @ 2014 - Tutti i diritti sono riservati Pag.2 di 11 INDICE Inquadramento del contesto integrazione ospedale-territorio 3 La continuità delle cure ed il processo di dimissione complessa 4 Il PAI e i vantaggi della dimissione protetta programmata 5 Il ruolo dell’IT per realizzare l’integrazione tra ospedale e territorio 6 La soluzione Insiel Mercato 7 Future evoluzioni: il progetto Portale Paziente 2.0 di Insiel Mercato 9 Insiel Mercato S.p.a. @ 2014 - Tutti i diritti sono riservati Pag.3 di 11 Inquadramento del contesto integrazione ospedale-territorio Mettere al centro del percorso di cura la persona in tutta la sua complessità è l'obiettivo principale che il Servizio Sanitario Nazionale vuole raggiungere. “Integrazione” e “Continuità delle cure” sono le parole d'ordine. Il Piano Sanitario Nazionale 2010-2013 identifica i principali obiettivi che il sistema sanitario deve raggiungere per garantire la continuità assistenziale. Il Piano parla infatti di integrazione fra le diverse figure professionali coinvolte e di integrazione fra i diversi setting assistenziali, aggiungendo un ulteriore elemento: la condivisione di percorsi diagnostico-terapeutici. Un percorso di cura non si esaurisce all’interno di un ospedale. Gli addetti ai lavori lo sanno da tempo, ma fino ad oggi non si sono ancora verificate delle esperienze compiute e strutturate, data la complessità della materia. Piuttosto, in generale si parla di modelli e progetti di integrazione con il territorio dove i pochi casi virtuosi sono circoscritti a specifiche patologie o ben identificate situazioni e/o programmi (es.: gravidanza o pazienti arruolati in programmi di telemedicina). La situazione è confermata dai numerosi interventi che evidenziano l'impegno delle Regioni, e delle Aziende Ospedaliere e Sanitarie, a sostenere le trasformazioni strutturali indispensabili per realizzare il processo definitivo di integrazione ospedale-territorio nell'ottica della continuità delle cure. Le trasformazioni necessarie dipendono da profonde riorganizzazioni di strutture, metodologie, attività operative, logiche ed approcci, che a grandi linee si possono così riassumere: riorganizzazioni che prevedono il passaggio da una logica prestazionale ad una logica di “presa in carico” riorganizzazioni dei centri che prevedono il passaggio ad un modello Hub-Spoke1; riorganizzazioni dell'attività clinica-assistenziale per patologie complesse, croniche, anziani… 1 modelli Hub-Spoke: strutture ospedaliere: grandi ospedali ad alta specializzazione e di diagnostica di eccellenza e ospedali di piccole e medie dimensioni trasformati in nuovi modelli di assistenza cronica ed ambulatoriale, chirurgia ambulatoriale e day surgery strutture sul territorio: es. modello CAP, Centri Assistenza Primaria, strutture polifunzionali che raggruppano e coordinano le professionalità ed i servizi dei distretti, ecc.: i MMG ad esempio erogano la propria attività a turno ed in maniera coordinata presso i CAP pur mantenendo i propri ambulatori. In un'ottica di rete ad esempio i CAP possono essere intesi come Hub delle aggregazioni territoriali delle Cure Primarie per patologie croniche all'interno delle quali il paziente viene guidato nei vari percorsi previsti ospedale(Hub)-territorio(Spoke): una rete di servizi ospedale-territorio nell'ottica della continuità assistenziale per patologie croniche, complesse, anziani fragili, ecc. In questo contesto l'ospedale viene visto come hub principale e il territorio come luogo in grado di dare risposte assistenziali complesse. Insiel Mercato S.p.a. @ 2014 - Tutti i diritti sono riservati Pag.4 di 11 riorganizzazione dell'attività clinica-assistenziale in termini di percorsi clinici o, in generale, percorsi di cura senza soluzione di continuità. La riorganizzazione in quest'ottica è lunga e complessa, pur rimanendo un’esigenza fortemente sentita ed auspicata a tutti i livelli. Perché da un lato riorganizzare le strutture in termini di Hub-Spoke significa andare incontro ad evidenti difficoltà, nonché a forti ostacoli dovuti alla percezione di una lesione all'autonomia delle singole aziende, alle professionalità ed alla libera concorrenza. Dall'altro lato, riorganizzare in termini di percorsi integrati significa principalmente strutturare il delicato momento della “presa in carico”. Questo è possibile attraverso il corretto accertamento e inquadramento del paziente, il corretto passaggio di consegne fra operatori e realtà diverse, la corretta gestione di notifiche e feedback sulla presa in carico stessa (in generale “dov'è il paziente”), ma spesso è necessario fare i conti con le diverse modalità operative adottate dalle diverse strutture coinvolte. La continuità delle cure ed il processo di dimissione complessa Il processo di continuità delle cure per patologie complesse si basa sulla logica della “presa in carico” del paziente. La “presa in carico” è l’atto con il quale nel trasferimento da un setting di cura ad un altro il paziente passa sotto la responsabilità clinico-assistenziale di una struttura e di un team diverso. Affinché l’inserimento all’interno della nuova struttura avvenga in modo sicuro, efficiente ed efficace, nel rispetto e nell’aderenza alla terapia e al piano di assistenza, il processo di dimissione complessa ospedaliera è fondamentale. La dimissione ospedaliera non è un momento interposto fra diverse fasi di cura ed assistenza, ma ha dignità di un vero e proprio livello di offerta prestazionale complessa, che inizia con la valutazione accurata del paziente, l’analisi delle sue abilità funzionali, del sistema di supporto sociale e la conseguente definizione del setting assistenziale appropriato. Con un'attenta valutazione dei pazienti si possono identificare fin da subito quelli che potenzialmente saranno a rischio di dimissione difficile e i setting assistenziali che dovranno essere attivati per la continuità delle cure. Questo è il motivo per cui il processo di dimissione protetta dovrebbe iniziare il prima possibile: all'accettazione o, al massimo, entro la terza giornata di degenza. Insiel Mercato S.p.a. @ 2014 - Tutti i diritti sono riservati Pag.5 di 11 Addirittura l'accertamento e l'inquadramento del paziente potrebbero/dovrebbero avvenire già al Pronto Soccorso. Es.: Case manager specializzati individuano già in fase di triage il bisogno di salute del paziente e lo gestiscono su un percorso dedicato e di immediata attivazione, in modo da definire subito il setting assistenziale più appropriato. In questo modo si evitano sia le lunghe attese, alle quali segue spesso il peggioramento delle condizioni generali di salute del paziente, sia il ricovero ospedaliero inappropriato (con conseguente occupazione di posti letto che potrebbero, invece, essere resi disponibili con risparmio notevole di costi ospedalieri). Il PAI e i vantaggi della dimissione protetta programmata Il cuore dell'intero processo di dimissione complessa è il Piano Assistenziale Individuale (PAI) che definisce gli interventi utili per il paziente e necessari a raggiungere determinati obiettivi e bisogni di salute, sia durante la permanenza in ospedale sia nelle fasi successive al ricovero. Il PAI nasce in ospedale, ma nel momento in cui si attiva un percorso di cure domiciliari e la persona viene “presa in carico” dai servizi territoriali, sono il Direttore del distretto e l'UVMD (Unità di Valutazione Multidimensionale) che dovranno organizzare e mettere a disposizione le risorse disponibili per svolgere tale programma - MMG e PLS, medici specialisti a supporto, infermieri, terapisti della riabilitazione, psicologi, dietisti, ecc. -, rivedendolo o rimodulandolo ed assumendosene la responsabilità (clinica e di utilizzo delle risorse). Quindi la dimissione protetta è un passaggio organizzato del paziente da un setting di cura ad un altro. Una dimissione di tipo programmato o protetto porta diversi vantaggi: l'aumento dell'aderenza alla terapia e la soddisfazione dei pazienti, delle famiglie e degli operatori il miglioramento della qualità percepita il rinforzo dell'attitudine a lavorare in équipe la riduzione della probabilità di una nuova ospedalizzazione a breve termine l’eliminazione di ricoveri inappropriati (ricoveri ripetuti), diminuendo così l'incidenza di complicanze post ricovero. I piani di dimissione, elaborati fin dall'inizio del ricovero, aumentano così la probabilità di ritorno a casa con successo e riducono la durata della degenza. La pianificazione della dimissione prevede e garantisce gli interventi necessari per mettere il paziente - sia Insiel Mercato S.p.a. @ 2014 - Tutti i diritti sono riservati Pag.6 di 11 acuto sia cronico - nelle condizioni di continuare il piano di cura, riconoscendo e prevenendo le possibili complicanze. Il ruolo dell’IT per realizzare l’integrazione tra ospedale e territorio L'integrazione ospedale-territorio è quindi parte di un sistema complesso, basato sulla gestione di percorsi di cura nei quali la singola struttura operativa è il nodo di una rete che affronta specifici problemi di salute. Il ruolo svolto da ciascun nodo della rete e il suo fabbisogno tecnologico sono in stretta correlazione tra loro e la complessità delle prestazioni e dei servizi da garantire. L'efficacia della presa in carico del cittadino dipende fortemente dalla “bontà” delle relazioni e della comunicazione tra i diversi professionisti. Purtroppo è proprio nei momenti di multidisciplinarità, dove la tempestività e la qualità dello scambio e della condivisione delle informazioni sono più necessarie, che allo stato attuale si individuano le maggiori difficoltà dell'intero percorso. Se al momento i presidi ospedalieri ed i servizi territoriali, ciascuno al loro interno, hanno consolidato (o lo stanno facendo) le proprie procedure, non sono ancora ben strutturati i momenti di interscambio e di integrazione fra i due mondi, per svariati e complessi motivi. Il primo e principale motivo è dovuto alla complessità del processo di scambio di dati e feedback: attualmente le comunicazioni avvengono tramite fax o telefono con evidenti perdite di tempo e di dati. Un secondo motivo, non sicuramente in ordine di importanza, riguarda il problema dei differenti moduli linguistici all'interno di gruppi eterogenei di professionisti. In questo senso è vero che parte importante del ritardo osservato nel raccordo tra ospedale e territorio si trova proprio nella ancora insufficiente informatizzazione del sistema. Il ruolo svolto dai sistemi informativi è quindi indispensabile per realizzare gli obiettivi di una sanità diffusa, che segua il paziente, in un continuum organizzato: dall'ospedale alle strutture sanitarie del territorio o a casa propria. I principali vantaggi sono subito chiari, infatti disporre di soluzioni informatiche per l'integrazione ospedale-territorio garantisce: una piattaforma ed un linguaggio comuni per professionisti ospedalieri e territoriali al fine di una corretta comunicazione la chiara e corretta condivisione delle informazioni, senza ridondanze la riduzione tempi di attesa la possibilità di contrastare il fenomeno dei ricoveri ripetuti, contenendo inefficienze in termini di spese e costi elevati con conseguente razionalizzazione delle risorse la definizione e realizzazione dei percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali per patologie e Insiel Mercato S.p.a. @ 2014 - Tutti i diritti sono riservati Pag.7 di 11 situazioni complesse (anziani, alzheimer, ecc) in cui “arruolare” un paziente 2 la riduzione dell'overbooking e dei ricoveri inappropriati, nell'ipotesi dell'inizio del processo in PS …. La soluzione Insiel Mercato Insiel Mercato con la propria suite di prodotti LiSa - Linea Sanità e AsTer - Assistenza Territoriale3 offre un sistema informativo completo per rispondere in maniera capillare alle esigenze di informatizzazione di tutto il processo di continuità delle cure. Il cuore dell'intera soluzione software per la gestione della continuità delle cure si compone di due moduli indipendenti che si scambiano le informazioni chiave sull'assistito in dimissione complessa: la Cartella Multi-professionale ospedaliera, parte della soluzione LiSa e il modulo PUA-UVM sul territorio, parte di AsTer. La Cartella Multi-professionale ospedaliera informatizza i percorsi infermieristici e assistenziali in maniera integrata con i percorsi clinici. Questa cartella supporta l’intero processo di presa in carico del paziente e di gestione della dimissione complessa - che non è un momento isolato a conclusione di un iter diagnostico-terapeutico a sé stante, bensì un processo che si articola e prende forma durante tutto l’arco del ricovero e coinvolge professionisti diversi - e si caratterizza anche per la capacità di gestire i processi infermieristici secondo i più recenti modelli e approcci per diagnosi codificate (es.: NANDA), obiettivi, interventi e valutazione del carico assistenziale e del fabbisogno infermieristico. Accertamento, PAI (Piano Assistenziale Individualizzato), diario multi-professionale, gestione della data prevista di dimissione e del grado di complessità assistenziale sono gli elementi che costituiscono il cuore della Cartella e vengono attivati da tutte le professionalità coinvolte nel processo clinicoassistenziale. A supporto dell’attività giornaliera la Cartella prevede una serie di allarmi che avvisano i vari operatori su situazioni anomale rispetto a quanto previsto dai protocolli e notificano quando le procedure di dimissione non vengono svolte entro i tempi previsti dalle linee guida aziendali. 2 Questo punto merita un'attenzione particolare in quanto la tanto auspicata implementazione dei percorsi troverebbe la sua compiuta realizzazione. Si pensi alla possibilità di avere all'atto dell'accettazione di un paziente la possibilità di “arruolarlo” in uno o più percorsi, registrando questo dato magari sull'anagrafica o su schede di cartella. Ad ogni successivo accesso o contatto della persona tanto con l'ospedale quanto col territorio gli operatori abilitati, tramite opportune autorizzazioni legate ai necessari vincoli di privacy, avrebbero da subito l'evidenza del fatto che si tratta di un paziente seguito in maniera multidisciplinare da strutture ospedaliere e territoriali e potrebbero attivare tempestivamente le corrette segnalazioni e procedure del caso. 3 LiSa: soluzioni software per la gestione completa ed integrata del sistema informativo ospedaliero: Cup, ADT, Pronto Soccorso, Order Entry, Cartella Clinica Multi-professionale, Prescrizioni e Somministrazioni, Sala Operatoria, Repository Clinico, ecc. AsTer: soluzioni software per la gestione e razionalizzazione di tutte le attività svolte sul territorio e centralmente dai servizi sociosanitari delle Aziende Sanitarie Locali e/o dei Comuni in un'ottica di rete: PUA, UVM, SIn Sociale, SIn Sanitario, ADI, Protesica, Vaccinazioni, Consultori, Medicina Legale, ecc. Insiel Mercato S.p.a. @ 2014 - Tutti i diritti sono riservati Pag.8 di 11 Le valutazioni fatte nel corso dei colloqui multidisciplinari sui casi più complessi vengono riportate nelle schede dedicate ed entreranno anch'esse a far parte del file da consegnare ai servizi territoriali, una volta che questi prenderanno in carico il paziente. Con la compilazione delle opportune schede di segnalazione per l’assistenza territoriale e la gestione delle comunicazioni con gli operatori del territorio il flusso di dati si sposta su AsTer. Su AsTer, infatti, si attiva il modulo PUA (Punto Unico di Accesso), che ha lo scopo di prendere in carico la segnalazione che arriva dall'ospedale, aprire una cartella e attivare i servizi sanitari e/o sociali di competenza, segnalando il caso ad una struttura centrale (genericamente denominata UVM, Unità di Valutazione Multidimensionale). Questa struttura, attraverso un'apposita commissione di valutazione, si occuperà di definire la gestione del caso. Il modulo PUA - UVM consente di gestire tutte le attività inerenti la valutazione multifunzionale o multidimensionale, socio-sanitaria di un cittadino paziente che necessita di assistenza. AsTer PUA - UVM consente: la presa in carico del paziente la pianificazione delle attività di prima visita, che devono essere svolte dagli operatori sociosanitari la gestione delle unità di valutazione la fase di valutazione, anche con la redazione di specifici test e scale la stesura del verbale, con l’invio delle lettere di comunicazione e la gestione del PAI informatizzato Il tutto fatto sulla base delle informazioni contenute nel file paziente proveniente dalla struttura ospedaliera di dimissione e, in particolare, tenendo conto della relazione infermieristica e del PAI ospedaliero. Successivamente alla presa in carico, vengono attivati gli operatori addetti - assistente sociale ed infermiere - per la prima visita. Questa viene stabilita in base alle disponibilità indicate sulle agende di lavoro. Ciascun operatore ritroverà segnato nella propria agenda, nel primo spazio temporale libero, l’appuntamento con l’utente assegnato e potrà contattare personalmente l’utente per fissare la prima visita domiciliare utile ai fini della valutazione del caso. A seguito della esecuzione delle prime visite ed in base ad un elenco di cittadini/pazienti da arruolare viene gestita tutta la fase di convocazione. Insiel Mercato S.p.a. @ 2014 - Tutti i diritti sono riservati Pag.9 di 11 In base ad un calendario di disponibilità vengono definite le date di riunione della commissione, le sedi, il personale e vengono predisposte le lettere di convocazione. Quindi viene comunicato l’impegno via e-mail a tutti componenti della commissione. Pertanto, in questa fase è possibile visionare o eseguire i test e le scale di valutazione per arrivare alla produzione del verbale e delle lettere di comunicazione che dovranno essere inviate all’assistito e al suo medico curante allo scopo di comunicare l’esito conclusivo. AsTer PUA - UVM dispone inoltre di funzionalità di raccordo con i medici di medicina generale e le strutture di low care e consente: la gestione dei posti letto delle strutture a bassa intensità la gestione del budget annuale delle giornate acquistabili presso le strutture private la possibilità da parte delle strutture sul territorio di accedere alla procedura, per inserire a loro volta, le dimissioni dei pazienti in carico come inizio di un nuovo ciclo di dimissione l’invio di notifiche relative al ricovero di un paziente e al processo di dimissione complessa al medico di medicina generale Future evoluzioni: il progetto Portale Paziente 2.0 di Insiel Mercato La pervasività crescente del web nella società italiana rappresenta una leva strategica fondamentale per rispondere alle grandi sfide che si pongono oggi per un sistema sanitario in linea con i bisogni e le aspettative dei cittadini. In particolare i servizi erogati via web, possono migliorare notevolmente il livello di soddisfazione e la relazione col paziente perché agevolano l’accesso alle informazioni e alle risorse sanitarie e facilitano il processo di promozione della salute: ovvero quel processo che fornisce agli individui e alla comunità i mezzi per aumentare il proprio controllo sui fattori determinanti la salute: informazione prevenzione coinvolgimento consapevolezza delle terapie adesione delle terapie coinvolgimento dei familiari nei processi terapeutici e assistenziali … Insiel Mercato S.p.a. @ 2014 - Tutti i diritti sono riservati Pag.10 di 11 Lo scopo principale del progetto Portale Paziente di Insiel Mercato è di rispondere a queste esigenze attraverso uno strumento in grado di: favorire l’interazione e lo scambio informativo sullo stato assistenziale e di salute del parente/cittadino ricoverato, instaurando un canale informativo controllato e mediato con i caregiver, gli operatori delle comunità , i distretti etc. ridurre i disagi dei familiari del paziente con conseguente riduzione degli accessi in reparto o contatti telefonici migliorare la consapevolezza, la fiducia e la percezione della cura da parte del paziente e dei suoi familiari (empowerment) migliorare la qualità dei servizi erogati con conseguente aumento del livello di soddisfazione di pazienti/caregiver razionalizzare i processi e i flussi di comunicazione promuovere la salute coerente ai mandati dell’Organizzazione Mondiale della sanità Gli obiettivi principali del progetto sono quindi: favorire lo scambio delle informazioni online tra l'equipe sanitarie (es. dei medici e infermieri ), i familiari del paziente e/o personale della comunità sul territorio, distretti nel rispetto della privacy e dei protocolli sanitari ( accessi controllati, rispetto privacy, informazioni cliniche filtrate, dizionari e protocolli di comunicazione operatore sanitario/care giver….) sviluppare la condivisione di dati tra sistemi ICT utilizzati dal personale sanitario all'interno del SIO (HIS) , e dei sistemi disponibili ed utilizzati dai caregiver o dalla comunità ( internet, reti periferiche) Attraverso il Portale del Paziente l’individuazione dei problemi e la definizione degli obiettivi di cura sono possibili grazie al contributo diretto del paziente o del caregiver, che attraverso il portale si rende sempre più responsabile e consapevole del proprio stato di salute. Il Portale Paziente vuole essere quindi un canale di comunicazione bidirezionale tra operatori sanitari, paziente, caregiver, ospedale e comunità e servizi sul territorio. Le informazioni pubblicate sul portale sono protette - grazie ad autorizzazioni specifiche e previo consenso dato dal paziente - e provengono sia da elementi di cartella e documentazione sanitaria attraverso un’integrazione stretta con i sistemi informativi ospedalieri e territoriali, sia da accessi liberi di paziente, caregiver o operatori che desiderano utilizzare un canale di comunicazione veloce e dedicato per Insiel Mercato S.p.a. @ 2014 - Tutti i diritti sono riservati Pag.11 di 11 scambiarsi informazioni o richiedere documentazioni ai colleghi di altre strutture (ad esempio: infermieri ospedalieri e colleghi del territorio). Insiel Mercato S.p.a. @ 2014 - Tutti i diritti sono riservati
© Copyright 2024 ExpyDoc
