ENTEROPATIA CRONICA IDIOPATICA: DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA Diagnostica per immagini COSA C’E’ DI NUOVO DA SAPERE? Dr. Gianella Paola, PhD, Dipl. ACVIM (SAIM) DIAGNOSTICA PER IMMAGINI aumento spessore parete intestinale nei cani con IBD suggerito in passato perdita di stratificazione in caso di neoplasie o di enteriti granulomatose lavori recenti suggeriscono che la misura dello spessore parietale non ha valore nei cani con IBD US consente di documentare localizzazioni focali e indagini citologiche Gaschen L., Kircher P. Two-dimensional grayscale ultrasound and spectral doppler waveform evaluation of dogs with chronic enteropathies Clin Tech Small Anim Pract 2007, 22:122-127 spessore parete intestinale né specifico né sensibile per IBD spessore parete normale o lievemente aumentato (6mm in 89%) gen. normale spessore parete anche con infiltrazioni infiammatorie perdita di stratificazione in caso di grave enterite in piccola % cani Sutherland-Smith J., Penninck DG., Keating JH. Ultrasonographic intestinal hyperechoic mucosal strations in dogs are associated with lacteal dilation Vet Radiol Ultrasound 2007, 48(1):51-57 alterazione ecogenicità (aumentata) e di organi contigui striature e spicole iperecogene lieve ispessimento parete e striature iperecogene associate a infiammazione e linfangectasia parete intestinale in apparenza normale non esclude la presenza di un infiltrato infiammatorio Gaschen L. et al. Comparison of ultrasonographic findings with clinical activity index (CIBDAI) and diagnosis in dogs with chronic enteropathies Vet Radiol Ultrasound 2008, 49(1):56-64 nessuna ≠ spessore parete (considerata ispessita se duodeno > 5 mm, digiuno > 4 mm, colon > 2 mm) tra cani sani e cani con IBD nessuna correlazione tra spessore parete e CIBDAI correlazione tra CIBDAI e ecogenicità solo pre-terapia - FRD ecogenicità più basso di PLE SRD ecogenicità invariato anche dopo terapia Gaschen L. et al. Comparison of ultrasonographic findings with clinical activity index (CIBDAI) and diagnosis in dogs with chronic enteropathies Vet Radiol Ultrasound 2008, 49(1):56-64 lievi ispessimenti della muscolare o della sottomucosa (parametro soggettivo) linfonodo digiunale estremamente variabile da normale a lievemente o moderatamente ingrossato nessuna patologia correlata ad un aspetto linfonodale caratteristico SPESSORE PARETE, ECOGENICITÀ MUCOSA, MORFOLOGIA LINFONODI NON UTILI PER IL MONITORAGGIO Digiuno in cane con FRD mucosa ipoecogena/quasi anecogena Duodeno in cane con IBD spicole iperecogene Digiuno in cane con PLE striature iperecogene e fluido Tratte da Gaschen et al., Vet Radiol Ultrasound 2008, 49(1):56-64 cani con ENTEROPATIA CRONICA mostrano inadeguata risposta emodinamica durante la digestione aumenti di flussi ematici diastolici medi sono al di sotto della norma cani con allergie alimentari mostrano prolungata vasodilatazione del letto capillare mucosale intestinale ECOENDOSCOPIA obesità, dolore, torace profondo, polipnea, gas piccole lesioni, piccole strutture combina ecografia ed endoscopia molto sensibile per diagnosi di pancreatite molto sensibile per identificazione piccoli tumori pancreatici non visibili con TAC o MRI corpo dello stomaco contratto sonda localizzata nell’antro gastrico e visualizza il lobo destro pancreatico e il duodeno discendente eccellente visualizzazione di tutta la parete gastrica e delle strutture adiacenti pancreas eliminazione interferenze da gas o liquido eliminazione sovrapposizione anse intestinali ENDOSCOPIA VS LAPARATOMIA in corso di IBD le biopsie a pieno spessore non eliminano le differenze interpretative tra patologi !!! Retrospective study on the diagnostic value 64 cani biopsia pieno spessore 94% diagnostica of full-thickness biopsies from the stomach and PLE: 16 % intestine of dogs with chronic gastrointestinal disease LINFANGECTASIA: 59% symptoms LINFOMA: 8% Leinschimdt S. Vet Pathol 2006, 43:1000-1003 Interobserver variation among histopathologic evaluations of intestinal tissues from dogs and cats Willard MD et al. JAVMA 2002, 220:1177-1182 Comparison of endoscopic and full-thickness biopsy specimens for diagnosis of inflammatory bowel disease and alimentary tract lymphoma in cats 10 linfomi (3/4 gastrici) Evans SE. JAVMA 2006 5 casi di ibd biopsia endo/linfoma endo: 9,5 mm. Complications following full-thickness small intestinal biopsy in 66 dogs: a retrospective study C.J. Shales JSAP 2005 66 cani 10,6% mortalità no fattori prognostici negativi WSAVA Is duodenal mucosa representative of other small intestinal parts in inflammatory bowel disease affected dogs ? O. Dossin ACVIM 2007 NORMALITA’, FRIABILITA’, IRREGOLARITA, EMORRAGIA, CATARRO, ASPETTO ACCIOTTOLATO, ASPETTO CONGLUTINATO DEI VILLI Steiner Steiner Steiner REPORT ENDOSCOPICO ENDOSCOPIC EXAMINATION REPORT: UPPER GI ENDOSCOPY Date of procedure: ...................................... Case Number: ................................. Patient and client information: PROCEDURE(S): __________________________________________________________ Indication(s) for procedure: __________________________________________________________ Endoscope(s) used: __________________________________________________________ Forceps/retrieval device(s) used: __________________________________________________________ PROBLEMS/COMPLICATIONS: None Perforation Excessive bleeding Anesthetic complications Excessive time Other Comments: ___________________________________________________________________________ Unable to complete full examination: why? _____________________________________________ Unable to obtain adequate biopsies: why? _____________________________________________ Unable to retrieve foreign object: why? _____________________________________________ Visualization obscured why? _____________________________________________ SAMPLING: Biopsy Brush cytology Washing Aspiration Foreign body retrieved DOCUMENTATION: Video Photographs ESOPHAGUS Normal Foreign body Mass Stricture Hiatal hernia Lesion Code Comments (include location) Hyperemia/vascularity Discoloration Friability Hemorrhage Erosion/ulcer Contents (mucus/bile/food) Dilation Gastroesophageal sphincter Other Code: Normal = 0 Mild = 1 Moderate = 2 Severe = 3 QUALITÀ biopsie endoscopiche ha impatto notevole sulla sensibilità diagnostica di alcune lesioni gastriche e duodenali eccezione gatto mucosa più sottile? non stabilito numero esatto di biopsie necessarie 6 marginali o adeguate gatto (99% confidenza) per duodeno o stomaco gatto 6 adeguate per lesioni villi, 13 per lesioni cripte nel duodeno cane se i campioni sono marginali ne occorrono almeno 15 TRIALS DIETETICI • NON SOTTOVALUTARE IMPORTANZA REAZIONI AVVERSE AL CIBO NELLE EC • reazioni avverse al cibo comuni cane e gatto • base immunomediata, non-immunomediata • manifestazioni cutanee e gastrointestinali • modificazione dietetica improvvisa • indiscrezione alimentare • intossicazione alimentare • intolleranza alimentare • allergia INTOLLERANZA ALIMENTARE -> spr diarrea e vomito ALLERGIA ALIMENTARE -> spr prurito, occasionalmente segni gastrointestinali • allergia alimentare: scarsa evidenza di predisposizione di razza o ereditarietà • siamese e incroci? • Soft Coated Wheaten Terriers with ProteinLosing Enteropathy or Protein Losing Nephropathy (Vaden et al., JVIM 2000) • allergie alimentari a multipli allergeni poco frequenti in cane e gatto (Walton, 1967) • 35-48% cani presentano allergie a multipli allergeni alimentari (Harvey, 1993; Paterson, 1995) • 50% gatti presentano allergie a multipli allergeni alimentari (Guilford et al., 2001) • problemi cutanei - allergia alimentare – cani giovani (< 1 anno) • enteropatia cronica - reazioni avverse al cibo (Allenspach et al., 2007) – cani + giovani rispetto a IBD (3.5 vs 7.5 anni) – risposta clinica dopo 7-10 giorni di trial dietetico in 39 soggetti – ritorno ad una normale dieta commerciale dopo 14 settimane di dieta monoproteica in 31 soggetti – recidiva in soli 8 soggetti di cui solo 2 con allergia alimentare Food Sensitivity in Cats with Chronic Idiopathic Gastrointestinal Problems (Guilford et al., JVIM 2001) 55 gatti con problemi cronici GI + prurito “large bowel diarrhea” più comune perdita di peso vs appetito normale 1/3 risponde rapidamente a introduzione nuova proteina > parte gatti non presenta infiltrato eosinofilico istologia non permette di ≠ gatti allergici da gatti non allergici segni clinici, esami di laboratorio, [IgE sieriche], istologia o test endoscopici di provocazione NON UTILI PER LA DIAGNOSI DISORDINE RUOLO DELL’ALIMENTO SINTOMI ALLERGIE ALIMENTARI REAZIONI IMMUNOLOGICHE PRURITO GI IBD Ag PUO’ CONTRIBUIRE all’INFIAMMAZIONE GI ENTEROPATIA DA GLUTINE REAZIONE ESAGERATA alla GLIADINA GI PLE nei SCWT GRAVE ALLERGIA ALIMENTARE->PLE GI INTOLLERANZE ALIMENTARI REAZIONI NON IMMUNOLOGICHE VARI INTOSSICAZIONI REAZIONI NON IMMUNOLOGICHE VARI DIETE IPOALLERGENICHE - nuova proteina o proteine idrolizzate + 1 carboidrato e nutrienti - carboidrati poco antigenici - cane allergico all’amido di mais (Jackson et al., 2003) Proteine (digerite) idrolizzate – idrolisi parziale (prodotti veterinari) o completa – cani allergici alla proteina originale tollerano la proteina idrolizzata ? – 20% soggetti reagisce all’idrolisato – fortemente osmotiche -> diarrea Nome dieta Pt idrolizzata Carboidrato Specie Purina HA hypoallergenic soia amido di mais cane Purina HA hypoallergenic soia, pollo riso gatto Royal canine hypoallergenic soia, pollame riso cane Royal canine hypoallergenic soia, fegato di pollame riso gatto Hill’s z/d low allergen pollo riso gatto Hill’s z/d ultra allergen free pollo amido di mais cane pollo amido di mais gatto Hill’s z/d ultra allergen free tratta da Kirk’s Current Veterinary Therapy XIV - Bonagura, Twedt segni GI si risolvono rapidamente (3-4 settimane) – gatti 3-7 giorni manifestazioni cutanee si risolvono più lentamente (6-10 settimane) TRIAL DIETETICO deve essere CONDOTTO con la stessa convinzione con cui si perseguono le “IBD intrattabili” gatti riferiti per IBD intrattabile e con evidenza istologica di grave infiammazione hanno risposto alla sola manipolazione dietetica (M.D. Willard) Diete casalinghe – diete casalinghe meglio tollerate (Jeffers et al., 1991) – additivi o amine vasoattive (Roundebush, 2000) – generalmente inadeguate per mantenimento e crescita (Roundebush and Cowell, 1992) – raccomandate per non > 3-4 settimane nei gatti – sconsigliate in razze a rapido accrescimento – scarsa compliance (Tapp et al., 2002) TRIALS ANTIBIOTICI importanza antigeni batterici in patogenesi eliminare i potenziali enteropatogeni non diagnosticati effetto immunomodulatorio degli antibiotici METRONIDAZOLO (10-20 mg/kg BID PO) TILOSINA (10-20 mg/Kg BID-TID PO) OSSITETRACICLINA (10-20 mg/Kg TID PO) ENROFLOXACIN (5 mg/kg BID PO) TERAPIA ENTEROPATIA CRONICA IDIOPATICA - APPROCCIO MULTIMODALE - ASSENZA DI TRIALS CLINICI CONTROLLATI - CIBDAI migliora ma permeabilità mucosa e infiammazione istologica no (Spichiger et al., 2006) dieta, prebiotici e probiotici, vitamine (www.cvm.tamu.edu/gilab/) farmaci immunosoppressivi monitoraggio clinico con il punteggio CCECAI PREDNISOLONE O PREDNISONE PO, SC (1-2 mg/kg q12h) 2-4 settimane poi ridurre AZATIOPRINA (1-2 mg/kg q24h PO) cane CLORAMBUCILE (2-6 mg/m²q24h PO) gatto BUDESONIDE (max 3mg/kg cani e 1 mg/gatto q24h; 1mg/m²q24h) Stewart A. The use of novel formulation of budesonide as an improved treatment over prednisone for inflammatory bowel disease. Proceedings ACVIM 1997 CICLOSPORINA (5mg/kg q24h PO) Allenspach et al. JVIM, 2006 Pharmacokinetics and clinical efficacy of cyclosporin treatment of dogs with steroid refractory inflammatory bowel disease SULFASALAZINA (10-25mg/Kg PO TID 6 w) OLSALAZINA (5-10 mg/kg PO TID CAVE: KCS per entrambi! Cane Alano, femmina non sterilizzata, 2.5 anni, “Lally” da 2 anni diarrea intermittente e vomito saltuario, segni di dolore addominale durante questi episodi, polifagia, perdita di peso, prurito auricolare saltuario alimentazione casalinga, curato con diverse diete anche commerciali, antibiotici, estratti pancreatici e probiotici senza successo esame clinico rivela BCS 2/5, lieve arrossamento auricolare bilaterale Cane Alano, femmina non sterilizzata, 2.5 anni, “Lally” Punteggio Lally: Lally 3. 1; 4. 1; 5. 2; 6. 2; 9. 1= 7 Cane Alano, femmina non sterilizzata, 2.5 anni, “Lally” Cane Alano, femmina non sterilizzata, 2.5 anni, “Lally” ESAME FECI RISULTATO striscio a fresco negativo flottazione Zn/SO4 negativo ricerca Giardia (Ag) negativo Cane Alano, femmina non sterilizzata, 2.5 anni, “Lally” PROFILO GI RISULTATO TLI 15,9 (5.2-35) folati 6,1 (3-15) B12 247 (110-611) CRP 2,19 cPL negativa Cane Alano, femmina non sterilizzata, 2.5 anni, “Lally” Cane Alano, femmina non sterilizzata, 2.5 anni, “Lally” ENDOSCOPIA? DIETA AD ELIMINAZIONE? TRIAL ANTIBIOTICO? Cane Alano, femmina non sterilizzata, 2.5 anni, “Lally” Cane Alano, femmina non sterilizzata, 2.5 anni, “Lally” DIAGNOSI ISTOPATOLOGICA . . . GASTRITE CRONICA FOLLICOLARE MODERATA ASSOCIATA A FIBROSI MODERATA E DIFFUSA ENTERITE LINFOPLASMACELLULARE MODERATA COLITE CRONICA MODERATA Cane Alano, femmina non sterilizzata, 2.5 anni, “Lally” TERAPIA: PANACUR 50mg/kg po q24h per 3 giorni DIETA MONOPROTEICA CASALINGA (manzo e farina di grano saraceno+integratori) DELTACORTENE 1mg/kg po q12 OMEPRAZOLO successivamente aggiunta di AZATIOPRINA 1mg/kg q 24h Cane Alano, femmina non sterilizzata, 2.5 anni, “Lally” 10/08 01/09 03/09 06/09 08/09 PT 4.8 5.9 6.2 6.2 6.5 Albumine 2.5 3.10 3.22 3.02 3.76 Globuline 2.3 2.8 2.3 3.18 2.74 Colesterolo 127 128 162 266 231 CCECAI POST TERAPIA: 1 (talvolta feci ancora poco formate) …“Practicing high-quality veterinary medicine consists of doing a lot of little things very well”… M.D. Willard, DVM, Dipl. ACVIM FINE
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