Segni vestibolo-ocumolotori generati da manovre strumentali Segni vestibolo-spinali generati da manovre cliniche Segni vestibolo-spinali generati da manovre strumentali Giacinto Asprella Libonati 19-20-21 Giugno 2014 Matera Esame vestibolare Bed side Efficacia diagnostica 98% Rapidità e compliance pz Test maculari e canalari Elevata utilità clinica! Strumentale: > costo, tempo < compliance pz. Valutazione quantitativa e differenziata dei recettori labirintici Utilità: Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 medico-legale Ricerca Speculazione teorica Segni vestibolo-ocumolotori da manovre strumentali Non Nistagmici Nistagmici Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Segni VOM generati da manovre strumentali Vibrazione Stimolo sonoro Prove roto-acceleratoria Prove di stimolazione termica Video Head Impulse Test Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 La valutazione strumentale: la registrazione del nistagmo Il nistagmo Spontaneo Posizionale Posizionamento Calorico Prove termiche Stimolatore termico Acqua Aria Prove roto acceleratorie manuale meccanico Omniax-Chair Sedia rotatoria Stimolo visivo OKN Saccadi e inseguimento lento (smooth pursuit) Visual-vestibular interaction (VVI) Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 La valutazione strumentale: registrazione del nistagmo e dei movimenti oculari Strumenti di Registrazione del nistagmo ENG Search Coil Videonistagmoscopia VNS VNG computerizzata Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Videonistagmoscopia VNS Sistemi VNS Maschera monoculare binoculare Camera ambientale Singola Duplice Video registrazione Analogica Digitale Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Videonistagmografia digitale computerizzata Analisi computerizzata dei movimenti oculari Nistagmici VAFL Ampiezza Frequenza Parametri temporali Stazionario Parossistico Persistente Transitorio e non nistagmici Saccadi Inseguimento lento Accuratezza Guadagno Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Videonistagmografia digitale computerizzata Nistagmo spontaneo Nistagmo calorico Nistagmo posizionale OKN Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Videonistagmografia digitale computerizzata Saccadi Pursuit Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Prove termiche Metodica Fitzgerald-Hallpike (1942) paziente supino, testa inclinata in avanti di 30° irrigazione bitermica acqua a 30° e 44°(250 cc in 40’’) Otocalorimetri: • Ad acqua • Ad aria simultanea fredda 30° Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Prove termiche Vantaggi SVANTAGGI: stimolo non fisiologico Stimolano separatamente i due labirinti studia solo il CSL a bassa frequenza non eseguibili se timpano perforato Talvolta poco tollerate Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Posizionamenti strumentali Omniax Chair Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 John M. Epley Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Posizionamenti strumentali Vantaggi Pazienti Costi poco mobilizzabili: Svantaggi Ingombro Obesi, mono-arto – arto artificiale, apparecchi gessati ansia reattiva: pz. poco collaboranti Manovre per CSA? Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 VOR: Vestibulo Ocular Reflex Per consentire di mantenere nitida la visione di un target visivo i movimenti del capo devono essere compensati da adeguati movimenti dei bulbi oculari nelle orbite, al fine di stabilizzare l’immagine foveale, contrastando lo scivolamento della mira visiva Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 VOR: Vestibulo Ocular Reflex A tale scopo i movimenti del capo sono rilevati da due sensori del labirinto, in modo da muovere adeguatamente gli occhi per compensare sia le rotazioni che le traslazioni delle orbite: le cupole ampollari dei canali semicircolari le macule utricolari e sacculari. Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 VOR: Vestibulo Ocular Reflex Tale risposta compensatoria è generata da due riflessi vestibolo oculomotori (VOR): il VOR rotatorio o angolare (aVOR) che utilizza informazioni relative ai movimento rotatori rilevate dai canali semicircolari il VOR traslatorio o lineare (tVOR) che utilizza informazioni relative ai movimenti lineari fornite dalla macule otolitiche Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Gli organi otolitici codificano le informazioni relative alle accelerazioni lineari Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 I canali semicircolari (cupole ampollari) codificano l’informazione relativa alle accelerazioni angolari Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Nei tre piani ortogonali dello spazio Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 VOR: Vestibulo Ocular Reflex I due tipi di riflessi cooperano nello stabilizzare l’immagine retinica durante i movimenti del capo. Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 La valutazione strumentale: la risposta canalare aVOR aVOR sistema efficiente per stimoli compresi freq. 0.5 - 5 Hz. CANALE SEMICIRCOLARE LATERALE Stimolazione termica Head Shaking Test Head Impulse Test Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 HEAD IMPULSE TEST Il medico esaminatore di fronte al paziente, ne tiene fermo tra le mani il capo. Il paziente viene invitato a fissare sempre il naso dell’esaminatore. L’esaminatore ruota la testa del paziente, bruscamente ed in modo imprevedibile verso destra o verso sinistra, al massimo 10-20 gradi. (Halmagyi et al, 1988) Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 La valutazione strumentale: la risposta canalare Video-HIT Head Impulse Test Canale orizzontale Canali verticali Overt and cover saccadi Il disegno illustra la metodica del test impulsivo del capo o Test di Halmagyi. Nella prima sequenza 1a, b, c, è evidente la risposta oculomotoria di un soggetto normale. Il soggetto sano, con VOR normofunzionante, sarà in grado di compensare il movimento accelerativo/impulsivo del capo imposto e convergere con lo sguardo sul naso-bersaglio dell’esaminatore. Nella seconda serie 1 d,e,f, invece è molto chiara ed evidente la dimostrazione clinica di una overt saccade facilmente riconoscibile dall’operatore senza presidi strumentali. Nel soggetto con VOR patologico, gli occhi durante il movimento di rotazione andranno con la testa “FUORI BERSAGLIO”. Alla fine della rotazione impulsiva il paziente fa una saccade di correzione per raggiungere nuovamente con lo sguardo il naso dell’esaminatore. (OVERT SACCADE) Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Head Impulse Test L’impulso da imporre al capo del paziente deve essere “piccolo” ma molto rapido, ad alta frequenza, la figura dimostra l’angolo di spostamento del capo (1020°), la velocità angolare massima (da 200°/secondo a 400°/secondo) ed infine l’accelerazione da impartire al capo del paziente (2000°/secondo2, fino a 4000°/secondo2). Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 HEAD IMPULSE TEST Vantaggi Facile e rapida esecuzione Sul piano orizzontale Meno su quello verticale La valutazione della risposta è operatore dipendente: Richiede allenamento Range freq. Corretto alta frequenza L’esecutore deve riuscire a riconoscere una piccola saccade di rifissazione, che segue un brusco movimento del capo nel piano orizzontale. Nel piano verticale è una sfida!!! Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 LA MANCANZA DI UNA OVERT SACCADE PUÒ SIGNIFICARE CHE IL CANALE È NORMALE IN TERMINI DI FUNZIONE? Solo utilizzando il search coils, “gold standard di misurazione dei movimenti oculari”, è stato osservato come in alcuni pazienti con deficit vestibolare unilaterale, si generino saccadi, così piccole, che si inseriscono proprio nel contesto del movimento oculare necessario per portare gli occhi sul bersaglio durante i movimenti del capo. In tal modo alla fine della rotazione della testa sul lato affetto non si visualizzano le overt saccades, ma delle saccadi incluse nel VOR: COVERT SACCADES Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Covert Saccades video Head Impulse Test (vHIT) Search Coil 1 lente a contatto :700 $ Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 MacDougall VIDEO HIT Il paziente indossa un paio di occhiali super leggeri (60g) su cui è montata una piccola videocamera ad altissima velocità (250Hz) ed un mezzo specchio argentato che riflette l’immagine dell’occhio del paziente alla telecamera. Un piccolo sensoreaccelerometro è posto sugli occhiali ed ha il compito di misurare e quantificare il piano ed il movimento della testa. Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 video Head Impulse Test (vHIT) Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 video Head Impulse Test (vHIT) Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Utilità del vHIT Permette di oggettivare la positività dell’ HIT, segno di perifericità del danno vestibolare, anche in caso di “covert saccades”. Permette di valutare il recupero funzionale del gain del VOR dopo deficit vestibolare a breve e lungo termine (follow-up). Permette di esplorare il VOR su tutti i piani dello spazio. Utilità a fini scientifici e sperimentali? Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Studio strumentale del VOR Il VOR normalmente serve a stabilizzare lo sguardo nello spazio durante i movimenti della testa generando movimenti oculari compensatori uguali e contrari. Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 AHR-Active Head Rotation VOR Durante il test di rotazione attiva della testa, il paziente scuote la testa (test verticale «Sì»-VOR) o (in orizzontale «No»-VOR), al ritmo di un metronomo elettronico su una gamma di frequenze selezionabili. Calcola: Guadagno Fase Simmetria Post-stop nystagmus HST oggettivo Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 DVAT-Dynamic Visual Acuity Test Un VOR efficiente è essenziale per la stabilità dell'immagine retinica durante l'esecuzione di attività in cui esiste un movimento relativo tra il capo ed il target visivo. Il DVA-Test fornisce preziose informazioni sul Riflesso Visuo Vestibulo Oculare (VVOR) in soggetti sani (piloti, atleti), così come nei pazienti con patologie vestibolari o neurologiche. Si determina prima il livello di acutezza visiva statico. Poi, durante la prova, la velocità testa paziente deve superare una soglia prestabilita perché il carattere appaia sullo schermo. I caratteri aumentano di dimensione a partire da quella del livello di acuità statica fino a che non possono essere letti dal paziente durante l’head-shake. Si può utilizzare sia il movimento passivo che attivo della testa. Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 DVAT-Dynamic Visual Acuity Test I caratteri appaiono sullo schermo solo quando il paziente supera la soglia di frequenza di rotazione della testa. Il "grafico a barre fornisce un feedback visivo della frequenza di rotazione della testa. I caratteri sono presentati con orientamento su / giù / destra / sinistra e aumentano nel formato dal livello di acuità statica fino a che non possono essere letti ad alta voce. Si valuta il confronto tra acuità statica e dinamica alla frequenza selezionata. Score: Confronto nello stesso paziente nel tempo: es miglioramento in corso di riabilitazione Score assoluto su normativa: Si fa riferimento ad una scala di calibrazione ricavata su soggetti sani: nuotatori della US Navy e volontari sani. Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Segni vestibolo-spinali generati da manovre strumentali I VEMP prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da: Recettori otolitici Nuclei vestibolari Vie vestibolo-spinali Muscoli sternocleidomastoidei (SCM) (Cervical VEMPs) Muscoli Oculari Estrinseci (Ocular VEMPs) Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 VEMPs: esame elettrofisiologico Potenziali muscolari di superficie evocabili in seguito ad un’attivazione di strutture recettoriali vestibolari mediante stimoli diversi. VEMPs arco riflesso disinaptico recettori otolitici > nuclei vestibolari (1^ Sinapsi), motoneuroni spinali (2^ Sinapsi) > muscoli striati SCM (Cervical VEMPs) MOE (Ocular VEMPs) Diversi dai potenziali neurali Rappresentano la modulazione dell’attività muscolare di base Senza attività muscolare di base i potenziali miogenici non possono essere evocati. Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Vie vestibolo-spinali Vie vestibolo-spinali Il fascio vestibolospinale mediale Il fascio vestibolospinale laterale Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 I riflessi nervosi vestibolari Il riflesso vestibolo-oculare (VOR); Il riflesso vestibolo-collico (VCR); Il riflesso vestibolo-spinale (VSR). Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 cVEMPs (Colebatch et al. 1994) Potenziale di superficie inibitorio in risposta all’attivazione otolitica registrato sullo sternocleidomastoideo durante la sua contrazione; genesi sacculare; Metodica di studio non invasiva monolaterale della funzione otolitica e dell’integrità del nervo vestibolare inferiore. Il Sacculo è sensibile a stimoli acustici? EMBRIOLOGICA: coclea e sacculo hanno un’origine filogenetica comune FISIOLOGICA COMPARATA: in alcune specie animali in sacculo funziona da recettore acustico vero e proprio ANATOMICA: il sacculo si trova tra coclea e vestibolo NEUROFISIOLOGICA: i neuroni dei nuclei vestibolari e alcune afferenze sacculari sono sensibili a suoni compresi tra i 500 e i 1000 Hz CLINICA-SPERIMENTALE: i VEMPs sono evocabili da stimolo acustico in soggetti con ipoacusia neurosensoriale anche grave, ma non in caso di sordità trasmissive (IL TIMPANOGRAMMA DEVE ESSERE NORMALE!) Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 VEMPs Le onde dei tracciati dei VEMPs variazioni del potenziale bioelettrico al di sotto (p) o al di sopra (n) della linea isoelettrica, possono essere schematicamente suddivisi in due grandi gruppi : Componenti precoci (nei primi 30 msec) più ampie ipsilateralmente, espressione del riflesso a origine sacculare ( sono i veri VEMP). Corrispondono al complesso bifasico p13-n23 Componenti tardive. (dopo 30 msec) identiche bilateralmente rappresentano verosimilmente una risposta di origine acustica. Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Poligrafo multifunzione, strumento base per la stimolazione acustica e la derivazione dei potenziali muscolari dagli SCM Lettino da visita per collocare il paziente in posizione supina Elettrodi “pregellati” da ECG (5 elettrodi) Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 La valutazione strumentale: la risposta maculare VEMPs Cervical Nervo vestibolare inferiore Ocular Nervo vestibolare superiore Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 POSTUROGRAFIA Il Riflesso Vestibolo Spinale CORTECCIA CEREBRALE FORMAZIONE RETICOLARE BULBO-PONTINA NUCLEI VESTIBOLARI MOTONEURONI alfa e gamma corna ant. midollo CERVELLETTO (verme, corteccia) POSTUROGRAFIA STATICA studia i riflessi alla base della stazione eretta - rivela atteggiamenti posturali patologici (patologie centrali e periferiche, psicogene, simulatori) - follow up del percorso riabilitativo - terapia riabilitativa con metodo biofeedback DINAMICA studia gli adeguamenti posturali alle variazioni della base d’appoggio - misurazione separata e quantitativa dei singoli canali sensoriali (visivo, vestibolare, somatosensoriale) - rivela la strategia automatica di risposta ai rapidi movimenti della base d’appoggio N.d.R. :La Posturografia non è altro che la registrazione (video o su carta) delle prove spontanee (Romberg, Unterberger, ecc.) effettuabile anche con mezzi assai meno costosi tipo una semplice videocamera o anche un telefonino, con valore clinico sovrapponibile (diverso il discorso ML…) Posturografia statica piattaforma con rilevatori che registrano gli spostamenti del “centro di pressione” (cdp) del paz. statokinesigramma - il test dura alcuni minuti - viene ripetuto a occhi chiusi può essere poi eseguito: - a collo esteso e occhi chiusi - con “svincolo occlusale” (a bocca aperta o con bite) - dopo Head Shaking Test - con stimolazione galvanica a sx: posizione del cdp riferito alla piattaforma a dx: il “gomitolo” proiezione a terra del centro di gravità del paziente Posturografia Dinamica EQUITEST DI NASHNER - 2 piattaforme mobili (una per piede) ed una cabina mobile - si seguono 6 prove (ognuna per 20” con possibilità di ripetizione) 1 – tutto fermo, occhi aperti 2 – tutto fermo occhi chiusi 3 – si muove orizzonte, occhi aperti 4 – si muove pedana, occhi aperti 5 – si muove pedana, occhi chiusi 6 – si muove pedana e orizzonte, occhi aperti - apparecchiatura di costo molto elevato, più adatta a ricerca che uso clinico diagnostico - manca standardizzazione risultati SOT = Sensory Organisation Test Equilibrium score: ogni prova ha un punteggio tra 100% (stabilità assoluta) e 0 (caduta) + un “composite” [(media 1 e 2) + 3, 4, 5, 6 tutto diviso 14] che da un indice complessivo; COG Alignment: posizione del CdG; Strategy Analysis: rivela la strategia attuata dal paz in risposta ai movimenti della base, Hip Dominant (strategia d’anca), Ankle Dominant (strategia di caviglia). Sensory Analysis: studia i 3 sottosistemi, somato-sensoriale (P2/P1), visivo (P4 / P1) e vestibolare (P5 / P1) e la “preferenza visiva” (P3+P6) / (P2+P5) MCT = Motor Control Test studia la risposta posturale automatica ai rapidi movimenti della base (latenza, simmetria) Posturografia Dinamica CRANIOCORPOGRAFIA (Claussen) il test si esegue al buio - 4 lampadine sul paziente 2 gialle (1 sulla fronte ed 1 all’occipite) 1 rossa spalla dx ed 1 blu spalla sx - Uno specchio convesso sul soffitto - 3 lampadine fisse sotto lo specchio come riferimento ambientale le tracce luminose possono essere fotografate o registrate ed il tutto trasferito su carta in pratica rende oggettivi, mediante una registrazione i test di Romberg e Unterberger Romberg : per 1 minuto Unterberger : per 50 passi VANTAGGI: in teoria esegue contemporaneamente una posturografia statica e dinamica Segni vestibolo-spinali generati da manovre cliniche Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Test di Romberg: Soggetti normali da 20 a 79 anni possono mantenere l’equilibrio ad occhi sia aperti che chiusi per 30 secondi: su queste osservazioni si basa il “test di Romberg temporizzato”. La parametrizzazione riguarda solo il tempo di equilibrio, mentre resta ovviamente il limite della valutazione qualitativa e soggettiva delle oscillazioni. Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 ROMBERG Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Test della marcia di Fukuda Unterberger Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014 Grazie per l’attenzione Giacinto Asprella Libonati Matera, 19/21 Giugno 2014
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