Newsletter n. 3

Newsletter Fondazione 3BI
SPECIALE
IA
CHIRURG
S.O.C. Formazione e Comunicazione
Carissimi Utenti
la newsletter della Fondazione 3Bi
in collaborazione con la S.O.C. Formazione e Comunicazione
dell’ASL BI dedica questo numero
all’area chirurgica.
Il gruppo di professionisti chirurghi
volontari che ha costituito la Comunità di Pratica, si è riunito periodicamente scegliendo alcuni temi prioritari che secondo la ricerca hanno
stabilito come i più interessanti. Gli
incontri sono stati accreditati ECM
come “formazione sul campo”. La
metodologia è stata quella di effettuare alcune ricerche bibliografiche
approfondite, e successivamente
selezionare alcuni tra gli articoli
scientifici rilevanti, proponendo attraverso questa newsletter una
“overview” in modo da condividere
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letteratura tra colleghi e animando
così il dibattito tra professionisti. Questo numero della newsletter sarà dedicato all’appendicectomia laparoscopica. Se foste interessati agli articoli in full text delle citazioni proposte
qui di seguito, la Biblioteca Medica
rimane a disposizione per qualsiasi
approfondimento abbiate necessità.
CONTATTI
[email protected]
Per appuntamenti e ricerche bibliografiche
Volume 1, Numero 3
GIUGNO 2014
Membri della
Comunità di Pratica
Roberto Polastri
Medico Chirurgo - Direttore S.O.C
Chirurgia Alta complessità ASL BI
Enrico Bolla
Medico Chirurgo
Chirurgia Alta complessità ASL BI
Luca Chiappo
Medico Chirurgo
Chirurgia Alta complessità ASL BI
[email protected]
Per reperimento articoli o documenti in full text
Roberto Perinotti
Medico Chirurgo
Chirurgia Alta complessità ASL BI
[email protected]
Per registrazione a corsi e congressi
Mauro Pozzo
Medico Chirurgo
Chirurgia Alta complessità ASL BI
Orari:
Lunedì-Venerdì
9.00-13.00
14.30-18.00
Paolo Pramaggiore
Medico Chirurgo
Chirurgia Alta complessità ASL BI
Telefono:015.243.16.22
Fax:015.243.16.22
2 e 9 Ottobre 2014
EVIDENCE BASED MEDICINE E IL
PROCESSO DELLA RICERCA BIBLIOGRAFICA
(2 GIORNATE DEDICATE A MEDICI)
Dott.ssa Patrizia Brigoni
Referente Biblioteca Virtuale della Salute
della Regione Piemonte - Laboratorio Informatico
17 Ottobre 2014
GLI STUDI RANDOMIZZATI E CONTROLLATI: LEGGERLI E COMPRENDERLI
Dott. Alberto Dal Molin
Coordinatore Corso di laurea in Infermieristica, Università Piemonte Orientale sede di Biella - Laboratorio Informatico
8 novembre 2014
EVIDENCE BASED PRACTICE E IL PROCESSO DELLA RICERCA BIBLIOGRAFICA
(PER FISIOTERAPISTI E LOGOPEDISTI)
Dott.ssa Patrizia Brigoni
Referente Biblioteca Virtuale della Salute della Regione Piemonte - Laboratorio Informatico
Carlo Somaglino
Medico Chirurgo
Chirurgia Alta complessità ASL BI
Roberta Maoret
Documentalista Biomedico
Fondazione 3BI
Sommario:
Presentazione
Speciale CHIRURGIA
Corsi Gratuiti ECM della
Pg. 1
Commento Dott. Luca Chiappo
Commento Dott. Mauro Pozzo
(I parte)
Commento Dott. Mauro Pozzo
(II parte)
Pg. 2
Pg. 3
Commento Dott. Roberto Perinotti
Commento Dott. Carlo Somaglino
Commento Dott. Enrico Bolla
Commento
Dott. Paolo Pramaggiore
Pg. 4
Pg.5
Pagina 2
Newsletter Fondazione 3BI
Analisi costo-beneficio della tecnica della LEGATURA
VS la tecnica STAPLER
nell’appendicectomia laparoscopia nei bambini
Commento: Dott. Luca Chiappo
Le appendicectomie laparoscopiche richiedendo mediamente più tempo e strumentazione dedicata, sono sempre state considerate più costose delle appendicectomie laparotomiche.
Nella nostra lunga e stratificata esperienza in
merito tale aspetto è stato più volte considerato.
Raggiunto ormai l’ammortamento degli strumenti base: insufflatore, colonna etc la nostra
attenzione suffragata su molti dati di letteratura
si è concentrata sull’utilizzo di materiale non disposable: ago di Veress, trocars, sistemi di aspirazione e pinze operative.
L’articolo in oggetto pone la propria attenzione
sull’analisi dei costi tra le due metodiche principali di sezione del viscere ovvero la stapler
(tagli-cuci meccanica) VS la legatura.
Tale aspetto é stato sottoposto a rigorosa valutazione anche presso il nostro centro in base alla
nostra rilevante casistica.
Dai dati di letteratura si evince che la tecnica
stapler nettamente piu costosa appare indicata in
particolari condizioni cliniche e può dare maggiore
sicurezza al chirurgo nella fase di apprendimento.
Posto che nella nostra equipe tutti i chirurghi hanno
superato la fase di apprendimento, la metodica che
utilizziamo correntemente in relazione all’analisi
costo-beneficio è la legatura alla base del viscere
con materiale riassorbibile.
L’utilizzo della stapler, presente in sala operatoria
per altre tecniche chirurgiche, viene lasciato a condizioni cliniche ben codificate ed abbastanza sporadiche.
A conferma dei dati di letteratura la scelta di legare
la base del viscere costituisce una metodica sicura,
codificata, semplice e a basso costo che non condiziona nella nostra esperienza gli esiti in termini di
morbilità o di aumentata degenza.
L’utilizzo della stapler resta una opportunità da valutare a seconda delle circostanze.
RIFERIMENTO BIBLIOGRAFICO
J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007 Jun;17(3):371-4.
Cost analysis of ligature versus stapling techniques of laparoscopic appendectomy in children.
Wehrman WE1, Tangren CM, Inge TH.
Appendicectomia Laparoscopica Versus Appendicectomia Open per
appendiciti complicate e non complicate nei bambini
Commento: Dott. Mauro Pozzo
L’appendicectomia è uno degli interventi chirurgici in urgenza più comunemente effettuati nella popolazione pediatrica.
Lo scopo di questa review è stato quello di confrontare l’outcome di appendicectomie laparoscopiche (LA) e appendicectomie open (OA) nei bambini a seguito di appendiciti complicate (CA) e di
appendiciti non complicate (UA).
Metodi:
E’stata effettuata una ricerca sistematica della letteratura. Parametri di outcome primari erano l'incidenza di complicanze, ascessi intra-addominali e
le infezioni delle ferite. Parametri secondari erano
la durata dell’intervento chirurgico, la durata della
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Volume 1, Numero 3
degenza ospedaliera, l'incidenza di occlusione intestinale e la necessità di un nuovo ricovero.
Risultati: Per le appendiciti non complicate, l'unica differenza statisticamente significativa tra i gruppi
era una ridotta degenza successiva all’appendicectomia laparoscopica con anche un vantaggio economico nella riduzione della spesa ospedaliera. LA nelle appendiciti complicate è stata associata ad
una riduzione delle complicanze, delle infezioni delle ferite, della durata della degenza ospedaliera e
degli episodi di occlusione intestinale, ma ad una maggiore incidenza di ascessi intra-addominali e
della durata dell’intervento.
Le conclusioni della review sono state che nei bambini con appendicite acuta non complicata,
l’appendicectomia laparoscopica è associata ad un ridotta degenza ospedaliera, ma con una sostanziale equivalenza della morbilità postoperatoria se confrontata con l'approccio convenzionale .
Sebbene la morbilità complessiva è ridotta quando è utilizzato l'approccio laparoscopico, nei casi di
appendicite complicata, il rischio di ascesso intra-addominale è aumentato.
Nella nostra Divisione di Chirurgia, da ormai 10 anni, adottiamo l’approccio laparoscopico per le appendicectomie nei bambini al di sopra dei 6 anni con ottimi risultati per l’outcome dei parametri primari e secondari che la review ha analizzato.
RIFERIMENTO BIBLIOGRAFICO
J Gastrointest Surg. 2012 Oct;16(10):1993-2004. Epub 2012 Jul 19. Review
Laparoscopic versus open appendectomy for complicated and uncomplicated appendicitis in children.
Markar SR, Blackburn S, Cobb R, Karthikesalingam A, Evans J, Kinross J, Faiz O.
Può “l’attidudine personale” influenzare il raggiungimento del tasso di
competenza nella tecnica di appendicectomia laparoscopica ?
Commento: Dott. Roberto Perinotti
Dalla lettura dell’articolo si evince quanto impegno in termini di tempo e di spesa finanziaria sia
necessario per addestrare un chirurgo (o un
team). Gli autori hanno cercato di dimostrare
quanto conti l’attitudine individuale riferita ad un
rapido conseguimento dell’efficienza di una tecnica. Nello specifico il lavoro è stato riferito alla
tecnica di appendicectomia laparoscopica ed ha
analizzato alcuni parametri su un gruppo di 80
giovani chirurghi, testati su 3 campi attitudinali:
attitudine visiva e di spazio, percezione di profondità e abilità psico-motoria, misurate con somministrazione di test validati. I risultati hanno dimostrato che l’attitudine più alta è correlata ad un
più rapido conseguimento della competenza su
una tecnica e che le risorse per il training di una
metodica vanno preferibilmente assegnate a soggetti dotati di tali predisposizioni. In riferimento
alla nostra esperienza si può osservare che abbiamo attuato, invece, un training progressivo
allargato a tutti i membri della equipe chirurgica
senza tenere conto delle variabili connesse ad
attitudini individuali. Dal 1994 a tutt’oggi presso la
Chirurgia dell’Ospedale di Biella ( 2 Divisioni sino
al 2007 e 1 Divisione di Chirurgia generale ad alta
complessità
dal
2008)
si
esegue
l’appendicectomia laparoscopica e sono stati effettuati oltre 3000 interventi. Tale metodologia
viene utilizzata da tutti i chirurghi dell’Equipe, e
da 15 anni è effettuata su tutte le sospette appendiciti acute. Il tasso di complicanze (2,4%) riferite
a raccolte addominali residue, sanguinamento o
erniazione in sede di trocar è al di sotto della media riscontrata in letteratura.
Pertanto l’addestramento progressivo di tutti i
componenti dell’Equipe chirurgica ha consentito
la standardizzazione della metodica e la sua applicazione in modo sistematico.
Tale strategia ha comportato sicuramente un elevato costo di risorse iniziale ed un lungo tempo di
applicazione (poiché non ha tenuto conto delle
attitudini individuali), ma ha consentito il raggiungimento di uno standard qualitativo elevato.
RIFERIMENTO BIBLIOGRAFICO
J Am Coll Surg. 2013 Dec;217(6):1020-7.
Does aptitude influence the rate at which proficiency is achieved for laparoscopic appendectomy?
Buckley CE1, Kavanagh DO, Gallagher TK, Conroy RM, Traynor OJ, Neary PC.
Newsletter Fondazione 3BI
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Revisione sistematica e metanalisi dell'appendicectomia con incisione
singola rispetto all'accesso con più trocar
Commento: Dott. Carlo Somaglino
L’appendicectomia SILS è definita come l’appendicectomia laparoscopica eseguita con una incisione
unica in sede ombelicale introdotta principalmente per finalità estetica.
Sono numerose le pubblicazioni di tale tecnica, in questa metanalisi viene confrontata la SILS con la
laparoscopia con tre trocars in cui sono stati valutati il tempo operatorio, le complicanze postoperatorie entro 30 giorni dall’intervento, le infezioni di ferita, le raccolte infiammatorie intra-addominali, la
necessità di posizionare trocars aggiuntivi per difficoltà tecniche e la paresi intestinale postoperatoria. Nello studio sono state anche valutate le diverse tecniche di chirurgia SILS riguardo il tipo di dispositivo utilizzato. La metanalisi ha compreso 1108 appendicectomie totali di cui 555 appendicectomie SILS e 553 appendicectomie laparoscopiche tradizionali. La durata dell’intervento è stata significativamente maggiore nelle SILS rispetto alla laparoscopia a tre trocars, mentre le infezioni di ferita,
le raccolte infiammatorie intra-addominali, l’ileo postoperatorio non hanno mostrato differenze significative. Il costo dell’intervento è risultato maggiore significativamente dovuto ai maggiori tempi operatori ed alla necessità di strumenti e dispositivi dedicati e monouso. La tecnica SILS è più difficoltosa
per la mancanza di triangolazione, per il parallelismo degli strumenti per cui necessita di maggiore
esperienza laparoscopica, anche se è stato osservato che i chirurghi con esperienza laparoscopica
hanno avuto buoni risultati nella tecnica SILS. Il grado di soddisfazione dei pazienti è stato superiore
alla tecnica tradizionale. L’incidenza di laparocele postoperatorio non è risultato aumentato anche se
è possibile che sia necessario un follow-up più lungo. Il dolore postoperatorio non ha evidenziato differenze anche se in tre studi hanno mostrato dolore maggiore nella SILS, in tre dolore uguale in uno
dolore inferiore alla laparoscopia tradizionale.
RIFERIMENTO BIBLIOGRAFICO
Br J Surg. 2013 Dec;100(13):1709-18.
Systematic review and meta-analysis of single-incision versus conventional multiport appendicectomy.Markar
SR1, Karthikesalingam A, Di Franco F, Harris AM.
L’intensità del dolore durante il primo giorno dopo l’intervento chirurgico
Commento: Dott. Enrico Bolla
Il dolore severo post chirurgico rimane il maggior problema, interessando il 20-40% dei pazienti. Metodi: questo studio ha interessato 115.775 pazienti provenienti da 578 corsie ospedaliere in 578
Ospedali Tedeschi. Sono state investigate procedure con altissimi scores del dolore fra chi interventi
ortopedici e procedure "minori" fra cui appendicectomia, colecistectomia, emorroidectomia e tonsillectomia. Gli interventi con procedure "maggiori" sono risultati con bassi scores di dolore a causa
dell'anestesia epidurale associata.
Conclusioni: Il dolore severo include le procedure laparoscopiche. Applicando le attuali raccomandazioni per il trattamento del dolore intraoperatorio e postoperatorio si riduce il numero dei pazienti con
dolore severo. Considerato l'utilizzo di morfina come analgesico per il dolore severo il 72% dei pazienti non hanno ricevuto oppiacei. Anche nel ns. Ospedale vengono rispettati questi criteri.
RIFERIMENTO BIBLIOGRAFICO
Anesthesiology. 2013 Apr;118(4):934-44.
Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures.
Gerbershagen HJ1, Aduckathil S, van Wijck AJ, Peelen LM, Kalkman CJ, Meissner W.
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Sospetta appendicite: Tecnica Laparoscopica VS Open Surgery
Commento: Dott. Paolo Pramaggiore
1. La chirurgia laparoscopica per l’appendicite
acuta è stata proposta per avere dei vantaggi a
confronto della chirurgia convenzionale.
2. Mettere a confronto gli effetti sulla diagnosi e la
terapia fra la tecnica laparoscopica e la chirurgia
“open”.
La review mette a confronto la laparoscopia con
l’intervento tradizionale per la terapia
dell’appendicite con particolare attenzione a parecchie variabili peri e post-operatorie. Gli Autori
prendono in considerazione:
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 La durata dell’intervento è stata di 10 minuti più lunga nella laparoscopia (CI 6 to 15)
 Il dolore in prima giornata post-operatoria è stato
minore nella laparoscopia (CI 5 to 11 mm)
 L’ospedalizzazione è stata minore nella laparoscopia
di 1.1 giorni (CI 0.7 to 1.5)
 Il ritorno alla normale attività, al lavoro e allo sport è
stato più rapido dopo laparoscopia
 Il costo dell’intervento è risultato significativamente
più elevato per la laparoscopia ma il costo al di fuori
del ricovero è risultato invece minore dopo laparoscopia
Infezioni di ferita
 Nei 7 studi nei quali sono stati inclusi i bambini i riAscessi intraddominali
sultati sono stati sovrapponibili a quelli degli adulti
La durata dell’intervento
 La laparoscopia diagnostica riduce i rischi di
La durata dell’anestesia
un’appendicectomia negativa, ma questo risultato si
accentua nelle donne in età fertile (RR 0.20; CI 0.11 to
Il dolore in prima giornata postoperatoria (VAS)
0.34) se paragonato a quello di adulti non selezionati
I giorni di ospedalizzazione
(RR 0.37; CI 0.13 to 1.01)
In quale giornata sono stati reintrodotti i liquidi nella dieta
Legenda: odds ratios (OR); relative risks (RR); and 95%
In quale giornata sono stati reintrodotti i solidi nella confidence intervals (CI) for analysis
dieta
Quando è avvenuta la canalizzazione
CONCLUSIONI: Gli Autori, pur non avendo dati
Il tempo di ripresa delle normali attività
inconfutabili, raccomandano l’uso della laparoscoIl tempo di ripresa della piena attività
pia sia diagnostica che terapeutica nei pazienti con
Il tempo di ripresa dell’attività sportiva
sospetta appendicite ad eccezione ovviamente di
Il risultato cosmetico
quei casi in cui è controindicata o non fattibile. E’
Il costo dell’intervento
sicuramente fortemente raccomandata nelle donne
Il costo compreso il ricovero (compreso
giovani, nei pazienti obesi e nei pazienti in età lal’intervento)
vorativa.
Il costo al di fuori del ricovero
Nei bambini la riabilitazione post-operatoria è
stata presa in esame al posto del ritorno al lavoro.
RISULTATI: Sono stati inclusi 67 studi, di questi 56
hanno messo a confronto il trattamento laparoscopico (con o senza una laparoscopia diagnostica)
con il trattamento tradizionale in pazienti adulti.
 Le infezioni di ferita sono risultate minori nel trattamento laparoscopico (OR 0.43; CI 0.34 to 0.54)
 L’incidenza degli ascessi intraddominali e risultata
maggiore nella laparoscopia (OR 1.87; CI 1.19 to
2.93)
RIFERIMENTO BIBLIOGRAFICO
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct.6; (10):1-140
Laparoscopic Versus Open Surgery for suspected appendicitis (review)
Sauerland SL, Lefering R, Neugebauer EA

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