attività agonistica (anno 2014-15)

A.S.D. Tivoli Basket (Cod. F.I.P. 19722)
Via della Rosolina n.8 – 00010 Villa Adriana – Tivoli (RM)
CF 94026350580 - www.tivolibasket.it
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Iscrizione corso pallacanestro agonistica anno 2014/15
Cognome
Nome
Nato/a a
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Residenza
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) Via/Piazza
Tel. ab.
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Il
Tel. cell.
L’attività avrà inizio nel mese di settembre 2014 e si concluderà a giugno 2015.
Gli allenamenti avranno una frequenza settimanale minima di 2 e massima di 4 (partita di campionato
compresa) sedute dalla durata compresa tra i 60’ e i 90’.
E’ mio impegno il trasporto da e per il sito di allenamento e per il sito di gara, sia per partite “interne” che
per partite “in trasferta”, sollevando la A.S.D. Tivoli Basket da qualsiasi responsabilità civile e penale
derivante dal trasporto di me stesso.
Gli allenamenti si svolgeranno presso le strutture comunali e provinciali messe a disposizione della A.S.D.
Tivoli Basket dalle Amministrazioni competenti, consapevole che nella scelta degli orari e dei siti saranno
presi in considerazione, per quanto possibile, le condizioni che rechino il minor disagio possibile.
Sollevo da qualsiasi responsabilità civile e penale la A.S.D. Tivoli Basket per danni recati a cose (impianti
sportivi, strutture ecc.) e persone avvenuti fuori dagli orari di allenamento e di partite ufficiali di campionato.
Tutti gli atleti sono responsabili della conservazione del vestiario societario a loro consegnato.
Prima dell’inizio dell’attività sportiva e, successivamente, a partecipazione a campionati agonistici, si dovrà
consegnare alla A.S.D. Tivoli Basket il “certificato di idoneità all’attività sportiva agonistica”, rilasciato dal
medico competente (Dott. Nicola Iacovone) o dalla Azienda Sanitaria Locale (ASL RMG). In quest’ultimo
caso, la Società provvederà a fornire il modulo di richiesta per la suddetta visita.
In assenza del suddetto certificato medico, l’atleta non potrà in modo assoluto partecipare ad alcuna attività
agonistica della A.S.D. Tivoli Basket.
Tutti gli atleti sono assicurati, secondo gli obblighi federali F.I.P., con polizze della compagnia assicurativa
AON S.P.A..
Autorizzo la A.S.D. Tivoli Tivoli Basket alla conservazione e al trattamento di dati personali per quel che
riguarda le pratiche associative e federali, ai sensi della Legge 196/2003.
Ai sensi della Legge 196/2003 autorizzo la A.S.D. Tivoli Basket a pubblicare sul proprio sito ufficiale notizie e/o
immagini relative all’attività svolta da mio figlio/a. Resta riconosciuto il diritto di cui all’ art.7, in particolare il
diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo la richiesta al Dirigente Responsabile.
Autorizzo

Non autorizzo

Dichiaro di aver letto ed approvato per intero.
Data ___________
Firma del genitore ___________________________
Firma dell’atleta _____________________________
Importo e modalità di pagamento per l’anno 2014/15
Iscrizione
€ 160
Entro la data 15.01.2015
€ 160

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