modulo di iscrizione

MODULO D’ ISCRIZIONE
Il modulo d’iscrizione dovrà essere inviato tramite mail a [email protected]
entro l’8 febbraio 2015
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Tessera CSI n°
Codice Fiscale
Residente in via/piazza
n°
Comune o località
Cap
Provincia
Recapiti
Arrivo a Cassino
Tel.
Cell.
e-mail
il
ore
Partenza
il
ore
Comitato o Società Sportiva
Ruolo ricoperto
Note
Preferisco alloggiare
in stanza con
Lungotevere Flaminio, 55 - 00196 Roma - Tel. 063225129 e-mail [email protected]
PARTECIPERO’ A:
(segnare con una X la scelta desiderata)
Stage Interregionale
Arbitri
Laboratori per Dirigenti
Corsi Tecnici
Incontro Presidenze di
Comitato
Calcio
Calcio a 7
Calcio a 5
Pallacanestro
Pallavolo
Scuola
Comunicazione
Momenti
Associativi
Allenatori
Portieri
Animatore
Ludico Motorio
Giudici
Sportivi
CSI a che
punto siamo
QUOTE DI PARTECIPAZIONE
(segnare con una X la scelta desiderata)
Quota Completa
Comprende pensione completa dal pranzo del sabato al pranzo della
domenica e partecipazione all’Incontro Interregionale
€ 85,00
Quota Accompagnatori
Extra
Comprende pensione completa dal pranzo del sabato al pranzo
della domenica
(indicare il numero di extra nella casella)
€ 75,00
Quota partecipazione
Incontro Interregionale
€ 20,00
Pranzo del sabato
€ 20,00
Cena del Sabato
€ 20,00
Pranzo della Domenica
€ 20,00
Compatibilmente con la disponibilità dell’albergo
€ 20,00
Pasto singolo
Suppl. camera singola
n.
(Se scritto a mano per maggiore chiarezza scrivere in stampatello)
Il pagamento dovrà essere effettuato, entro l’8 febbraio 2015, tramite bonifico bancario al seguente
codice IBAN del CSI Lazio: IT 19 L 02008 05008 000004156543
Indicare nella causale:
se Comitato Cassino 2015 + Comitato di ………..
se persona Cassino 2015 + nome e cognome
Inviare copia della contabile di pagamento a [email protected]
Lungotevere Flaminio, 55 - 00196 Roma - Tel. 063225129 e-mail [email protected]

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