Scheda Iscrizione - Centro Archimede

SCHEDA DI ISCRIZIONE
CONVEGNO
“I Disturbi Dirompenti del Comportamento: Modelli
Interpretativi, Clinica e Terapia”
Sabato 28 Febbraio 2015 presso Centro Congressi Sheraton Hotel Padova
I.D. Evento: N.3937-1137861 - Provider COMUNICAZION&VENTI N.3937
NOME
COGNOME
INDIRIZZO
(Via, Paese, Provincia)
EMAIL
TEL + FAX + CELL
SPECIFICARE SE:
o
Insegnante
o
Genitore
o
Studente
o
Professionista
(indicare disciplina) ………………………….
o
Altro - …………………………………………..
ENTE di APPARTENENZA:
Si prega di compilare in stampatello e inviare entro il 15/02/2015 alla Segreteria organizzativa: Associazione Servizi
Sociali e Sicurezza per Padova ASSP ONLUS – tel/fax 049/663964 - email [email protected]
Informativa D.Lgs 196/03
Ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 196/03, l’Associazione ASSP Onlus (Ass. Serv. Soc e Sicurezza Padova) informa che il trattamento dei dati
personali avverrà nell’ambito delle finalità connesse agli obblighi previsti dalle leggi, dai regolamenti e dalla normativa comunitaria. Gli
interessati, ai sensi dell’art. 7 DLgs 196/2003, hanno il diritto di conoscere, in ogni momento, i loro dati e come essi vengono utilizzati.
Hanno altresì la facoltà di esercitare i diritti previsti dall’art.7 del suddetto Decreto Legislativo. Avverso il mancato rispetto di quanto
previsto dall’art. 7, è ammesso ricorso al garante ai sensi degli artt. 141 e 152 del DLgs 196/2003.
Data, _____________________
Firma (autografa e leggibile) ________________________________________________

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