MINUTI 213_Layout 1 06/06/14 13.27 Pagina 5 Valutazione e trattamento delle abrasioni corneali JENNIFER L. WIPPERMAN, JOHN N. DORSCH, University of Kansas School of Medicine, USA Il medico di base ha frequentemente a che fare con pazienti con abrasioni corneali. I pazienti riferiscono tipicamente una storia di traumi, e sintomi come sensazione di presenza di un corpo estraneo, lacrimazione, fotofobia. La raccolta anamnestica e l’esame obiettivo devono escludere la presenza di alcune gravi cause di dolore oculare, come lesioni penetranti, cheratiti infettive, ulcere corneali. Alla colorazione della cornea con fluoresceina l’abrasione assume un colorito giallastro in condizioni di luce normale, e verde in presenza di luce blu cobalto. Il medico deve accuratamente accertare l’eventuale presenza di corpi estranei, che vanno prontamente rimossi. Gli obiettivi del trattamento comprendono il controllo del dolore, la prevenzione delle infezioni e la guarigione dell’abrasione. Il controllo del dolore può essere ottenuto con la somministrazione topica di farmaci anti-infiammatori nonsteroidei, oppure di analgesici per via orale. In presenza di abrasioni corneali non complicate le evidenze disponibili non consigliano la somministrazione topica di farmaci cicloplegici. Il bendaggio dell’occhio non è consigliato, in quanto non migliora il dolore e può ritardare la guarigione dell’abrasione. Per prevenire le superinfezioni batteriche vengono frequentemente prescritti antibiotici per via topica, anche se le evidenze in favore di questo tipo di trattamento sono scarse. Le abrasioni corneali associate all’utilizzazione di lenti a contatto vanno trattate con antibiotici topici anti-Pseudomonas. I pazienti con abrasioni di piccole dimensioni (diametro inferiore o uguale a 4 mm), non complicate, con tendenza alla guarigione e capacità visiva normale non necessitano di un follow-up. Tutti gli altri pazienti devono essere rivalutati dopo 24 ore. Vanno indirizzati ad uno specialista i pazienti con sintomi che non si risolvono o si aggravano, con infiltrati o ulcere corneali, significativa diminuzione della capacità visiva, lesioni penetranti. (Am Fam Physician. 2013; 87 (2): 114-120. Copyright© 2013 American Academy of Family Physicians). L e abrasioni corneali sono responsabili dell’8% di tutte le visite per motivi riguardanti l’occhio che avvengono a livello del medico di base, e sono tra le più frequenti patologie oculari viste a livello di pronto soccorso.1 Dopo le congiuntiviti e le emorragie sottocongiuntivali le abrasioni corneali rappresentano la terza più importante causa di arrossamento oculare. Le abrasioni corneali sono responsabili di perdita di produttività in ambito lavorativo. In uno studio condotto su lavoratori di un’azienda automobilistica, un terzo di coloro che avevano presentato un’abrasione corneale non è stato in grado di riprendere i propri compiti lavorativi per almeno un giorno.2 Le complicanze delle abrasioni corneali possono essere gravi, e se non vengono trattate in maniera corretta possono condurre alla cecità. Il medico di base deve avere familiarità con la diagnosi ed il trattamento di queste condizioni. Definizione Un’abrasione corneale viene definita come un difetto della superficie epiteliale della cornea.3 Le funzioni della cornea sono di importanza vitale per una corretta capacità visiva, e comprendono una funzione protettiva di barriera, la rifrazione della luce e la filtrazione della luce ultravioletta (UV). Dal momento che la cornea è la struttura più anteriore dell’occhio, essa è esposta ad un rischio di lesioni traumatiche. Le abrasioni corneali sono più frequentemente attribuibili a traumi meccanici, ma possono essere causate da corpi estranei, da lenti a contatto, da ustioni chimiche e da ustioni da esposizione eccessiva ad energia luminosa.4 Presentazione Abrasioni corneali devono essere sospettate in qualsiasi paziente che si presenta lamentando dolore oculare, lacrimazione, fotofobia, in particolare dopo una storia di traumi oculari. I pazienti possono presentare blefarospasmo, sensazione di presenza di un corpo estraneo, visione offuscata. Anche se la maggior parte dei pazienti riferisce una lesione traumatica specifica, abrasioni corneali possono anche essere causate da traumi minimi, come ad esempio un eccessivo sfregamento degli occhi. Il riscontro di abrasioni “spontanee” deve far sorgere il sospetto di una sindrome da abrasioni ricorrenti. Diagnosi La diagnosi di abrasioni corneali è di tipo clinico 5 - luglio 2014 - Minuti MINUTI 213_Layout 1 06/06/14 13.27 Pagina 6 (Figura 1); la Tabella 1 elenca le condizioni da prendere in considerazione nella diagnosi differenziale. Durante l’esame obiettivo dell’occhio il medico deve ricercare evidenze di traumi penetranti, infezioni, significativa diminuzione della capacità visiva; il riscontro di tali reperti deve indurre il medico ad un immediato invio del paziente ad uno specialista. La valutazione iniziale va condotta utilizzando una torcia a stilo, volta ad identificare un corpo estraneo o traumi penetranti. Traumi penetranti vanno sospettati in qualsiasi paziente con estrusione del contenuto oculare, o con pupilla dilatata che non reagisce alla luce, o con margini irregolari. Nei casi in cui il paziente non è in grado di tollerare l’esame obiettivo per la presenza di dolore, dopo aver escluso la presenza di una lesione penetrante si può procedere alla somministrazione di un anestetico per via topica. Nei pazienti con abrasioni corneali la pupilla è tipicamente di forma rotonda ed in posizione centrale, e può essere presente iperemia congiuntivale. Spasmi ciliari, con conseguenti miosi, dolore e iperemia ciliare (iperemia dei vasi ciliari che circondano la cornea) possono indicare un’irite traumatica. Ulcere o infezioni corneali possono causare un’opacità corneale o infiltrati. In presenza di edema la cornea può assumere un aspetto offuscato; ciò è spesso il risultato di un eccessivo sfregamento oculare o di traumi contusivi. Il medico deve inoltre esaminare la camera anteriore dell’occhio, alla ricerca di sangue (ifema) o pus (ipopion). Questi reperti indicano una lesione grave, e devono indurre il medico ad inviare immediatamente il paziente ad uno specialista. Dopo l’ispezione occorre documentare l’acutezza visiva del paziente. Quest’ultima può essere influenzata dalla presenza di un’abrasione lungo l’asse visivo, di un significativo edema corneale, oppure dall’utilizzazione di anestetici topici. Una diminuzione della capacità visiva superiore a 20/40 indica la necessità dell’intervento di uno specialista. Il medico deve valutare e documentare i movimenti extraoculari. La valutazione oftalmica deve confermare la presenza di un riflesso rosso, in modo da escludere significative lesioni del globo oculare. La colorazione con fluoresceina è utile per identificare eventuali difetti epiteliali della cornea. Una goccia di anestetico topico (proparacaina 0,5%) viene applicata direttamente sull’occhio o su una striscia di fluoresceina. Il medico abbassa la palpebra inferiore, e con la striscia di fluorescina tocca leggermente la congiuntiva bulbare. L’ammiccamento fa spargere il colorante sulla superficie dell’occhio, e la presenza di aree di membrana basale 6 - luglio 2014 - Minuti Figura 1. Algoritmo per la valutazione ed il trattamento delle abrasioni corneali Il paziente si presenta con sintomi come dolore oculare, lacrimazione, fotofobia, sensazione di presenza di un corpo estraneo Eseguire un esame iniziale dell’occhio Significativa diminuzione di capacità visiva? Ulcerazione o infiltrato corneale? Ipopion o ifema? Evidenze di una lesione oculare penetrante? Pupilla irregolare, dilatata o fissa Estrusione di contenuti oculari No Sì Inviare immediatamente il Procedere a una colorazione paziente a uno specialista con fluoresceina Identificata un’abrasione corneale? No Sì Presenza di un corpo estraneo? Ricercare un’altra causa Sì Rimuovere il corpo estraneo Trattare con antibiotici topici, più FANS topici e analgesici per via orale Follow-up di 24 ore Nei giorni successivi, in presenza di un “anello di ruggine” inviare il paziente a uno specialista Sì Rimuovere le lenti Valutare il paziente ogni giorno fino alla risoluzione dei sintomi Trattare con un fluorochinolone o un aminoglicoside topici, più FANS per via topica o analgesici per via orale No Storia di utilizzazione di lenti a contatto? No Trattare con antibiotici topici, più FANS topici o analgesici per via orale Follow-up di 24 ore*; se i sintomi migliorano non è necessario un ulteriore follow-up Indirizzare il paziente a un oftalmologo in presenza di uno qualsiasi dei seguenti (Tabella 3): Aggravamento della diminuzione di capacità visiva Mancato miglioramento dei sintomi Aumento delle dimensioni dell’erosione Sviluppo di un’ulcerazione o di un infiltrato corneale Mancata guarigione dell’erosione in 3-4 giorni * Il follow-up può non essere necessario in pazienti con abrasioni di piccole dimensioni (diametro inferiore o uguale a 4 mm), capacità visiva normale e miglioramento dei sintomi. FANS = farmaci anti-infiammatori non-steroidei epiteliale esposta determina la colorazione della lesione. In presenza di una luce normale la lesione può assumere una colorazione giallastra. L’illumi- MINUTI 213_Layout 1 06/06/14 13.27 Pagina 7 Tabella 1. Diagnosi differenziale delle abrasioni corneali Glaucoma ad angolo acuto Congiuntivite Ulcera corneale Sindrome di secchezza oculare Cheratite infettiva Batterica Fungina Erpetica Sindrome da abrasioni ricorrenti Uveite nazione dell’occhio con luce blu cobalto fa invece assumere alla lesione una colorazione verde. Filtri blu cobalto sono presenti in molti oftalmoscopi, così come in lampade a fessura ed in lampade di Wood. Lesioni corneali traumatiche assumono spesso forme lineari o a carta geografica. Nei casi in cui sono coinvolte lenti a contatto le abrasioni possono essere caratterizzate da diverse lesioni puntate che coalescono tra loro in un difetto centrale di forma rotonda. La presenza di lesioni con ramificazioni (aspetto dendritico) suggerisce la presenza di una cheratite erpetica, e deve indurre il medico ad inviare immediatamente il paziente ad uno specialista. La presenza di linee verticali multiple a livello della cornea superiore suggerisce la presenza di un corpo estraneo al di sotto della palpebra superiore. La palpebra superiore deve essere sempre sollevata per ricercare eventuali corpi estranei. Rimozione di un corpo estraneo Quando viene identificato un corpo estraneo corneale, quest’ultimo deve essere rimosso per prevenire lo sviluppo di una lesione permanente, associata a diminuzione della capacità visiva. L’irrigazione della cornea con soluzione salina ha spesso successo nell’ottenere la rimozione del corpo estraneo. Se l’irrigazione non ha successo occorre procedere alla somministrazione topica di un anestetico, seguita dall’utilizzazione (con cautela) di un batuffolo di cotone. Se anche questo tipo di intervento non ha successo, un medico adeguatamente addestrato ed esperto deve procedere alla rimozione del corpo estraneo con una spatola oculare o un ago da 25 gauge. Lo strumento deve essere usato lungo un piano tangenziale alla superficie della cornea, e la mano del medico deve appoggiarsi stabilmente sull’arco zigomatico del paziente. Quando si procede alla rimozione di corpi estranei corneali oc- corre utilizzare lenti di ingrandimento. Corpi estranei contenenti ferro lasciano spesso sulla cornea un anello di ruggine, che deve essere anch’esso rimosso da un medico esperto entro alcuni giorni. La profilassi antitetanica non è indicata in assenza di lesioni penetranti, ustioni chimiche, tessuti devitalizzati, traumi da materiale contaminato.5 Trattamento Gli obiettivi del trattamento sono alleviare il dolore, prevenire le superinfezioni batteriche ed accelerare il processo di guarigione. Le opzioni terapeutiche comprendono la somministrazione di analgesici per via orale e di farmaci topici, come antibiotici, anti-infiammatori non-steroidei (FANS), farmaci cicloplegici (Tabella 2). Pochi dei trattamenti disponibili sono stati valutati nell’ambito di studi clinici controllati, e molte indicazioni sono basate sul consenso di esperti e su benefici teorici. Trattamento sintomatico Le opzioni disponibili per alleviare la sintomatologia dolorosa comprendono analgesici orali, FANS per via topica e, a volte, farmaci cicloplegici per via topica. Per ottenere il sollievo del dolore possono essere sufficienti analgesici per via orale, come paracetamolo e FANS. Nei casi più gravi possono essere necessari analgesici oppiacei. La somministrazione topica di FANS (es. diclofenac 0,1%, ketorolac 0,4%) è efficace nell’alleviare il dolore, ridurre la necessità di utilizzare analgesici per via orale, accelerare il ritorno del paziente al lavoro senza ritardare la guarigione o aumentare il rischio di infezioni.6,7 I FANS per via topica vanno utilizzati solo nelle erosioni corneali non-complicate, e per non più di 1-2 giorni, in quanto un trattamento prolungato può associarsi a tossicità corneale.8 I FANS topici sono più costosi degli analgesici per via orale; anche questo aspetto va preso in considerazione nella discussione tra medico e paziente sulla scelta del trattamento. I farmaci cicloplegici e midriatici topici sono stati tradizionalmente utilizzati per alleviare il dolore da abrasioni corneali; le evidenze disponibili, peraltro, non indicano effetti benefici derivanti da questi farmaci in pazienti con erosioni non complicate.9,10 I farmaci possono essere presi in considerazione per un trattamento ambulatoriale di lesioni corneali associate ad irite traumatica; in questi pazienti la riduzione dello spasmo ciliare ottiene un significativo miglioramento della sintomatologia dolorosa. I farmaci più frequentemente utilizzati comprendono ciclopentolato 1% e omatropina 7 - luglio 2014 - Minuti MINUTI 213_Layout 1 06/06/14 13.28 Pagina 9 Tabella 2. Farmaci oftalmici topici per il trattamento delle abrasioni corneali Farmaco Dosaggio * Antibiotici topici Eritromicina 0,5%, 1,25 cm di strisciata di materiale dal tucrema betto, 4 volte al giorno per 3-5 giorni Polimixina B / 1 goccia, 4 volte al giorno per 3-5 trimetoprim, giorni soluzione Sulfacetamide 10%, 1-2 gocce, 4 volte al giorno per 3-5 soluzione giorni Antibiotici antipseudomonas Ciprofloxacina 0,3%, 1,25 cm di strisciata di materiale dal tuunguento betto, 4 volte al giorno per 3-5 giorni Ciprofloxacina 0,3%, 1-2 gocce, 4 volte al giorno per 3-5 soluzione giorni Gentamicina 0,3%, 1,25 cm di strisciata di materiale dal tuunguento betto, 2-3 volte al giorno per 3-5 giorni Gentamicina 0,3%, 1-2 gocce, 4 volte al giorno per 3-5 soluzione giorni Ofloxacina 0,3%, 1-2 gocce, 4 volte al giorno per 3-5 soluzione giorni Cicloplegici topici** Ciclopentolato 1% 1 goccia, se necessario ripetere dopo 5 minuti Omatropina 5% 1 goccia, se necessario ripetere dopo 5 minuti Farmaci anti-infiammatori non-steroidei topici Diclofenac 0,1% 1 goccia, 4 volte al giorno per 2-3 giorni Ketorolac 0,4% 1 goccia, 4 volte al giorno per 2-3 giorni * La frequenza del dosaggio può essere ridotta a 2 volte al giorno in assenza di sensazione di corpo estraneo, e la somministrazione del farmaco può essere interrotta quando il paziente è asintomatico da 24 ore. ** Solo per somministrazione ambulatoriale in pazienti con spasmo ciliare 5%; una singola somministrazione ha effetti per 24-36 ore. Il paziente va informato del fatto che i farmaci possono causare un offuscamento della visione, per cui è necessaria un’attenzione particolare nella guida di autoveicoli. La somministrazione di scopolamina e di atropina non è invece indicata, a causa della lunga durata d’azione di questi farmaci. Per ottenere un sollievo sintomatologico i pazienti possono liberamente utilizzare lacrime artificiali. Gli anestetici topici non sono indicati, in quanto somministrazioni ripetute di questi farmaci possono causare tossicità corneale, possono ritardare la guarigione delle lesioni e determinare un aggravamento dei sintomi.11-13 Il bendaggio oculare non è indicato in assenza di erosioni corneali compli- cate.14,15 Secondo una meta-analisi della Cochrane Collaboration l’applicazione di bendaggi oculari non migliora la sintomatologia dolorosa e può ritardare la guarigione.15 La visione monoculare può rendere difficoltosa la deambulazione e la guida di autoveicoli. L’oftalmologo può prescrivere bendaggi oculari in presenza di abrasioni di grosse dimensioni (diametro superiore a 10 mm), o come barriera protettiva in pazienti che continuano lo sfregamento degli occhi (ad esempio bambini, o pazienti con alterazioni cognitive). Antibiotici topici Anche se le evidenze in favore della somministrazione di antibiotici topici in pazienti con lesioni corneali non complicate sono carenti, questi farmaci vengono solitamente prescritti, con l’obiettivo di prevenire le superinfezioni batteriche.4,16,17 La somministrazione topica di antibiotici è indicata in pazienti con abrasioni corneali da utilizzazione di lenti a contatto, in presenza di corpi estranei, in pazienti con una storia di traumi con agenti vegetali o contaminanti; questi pazienti sono in effetti esposti ad un rischio più elevato di cheratite batterica secondaria.18 Nei pazienti con abrasioni corneali non complicate le opzioni terapeutiche comprendono l’unguento oftalmico con eritromicina 0,5%, la soluzione oftalmica di polimixina B/trimetoprim, la soluzione o l’unguento oftalmico con sulfactemide 10% (Tabella 2). Gli antibiotici topici vengono in genere somministrati 4 volte al giorno, ed il trattamento viene continuato fino a quando il paziente non risulta asintomatico per 24 ore. Si ritiene in genere che gli unguenti ottengano una migliore lubrificazione delle lesioni rispetto alle soluzioni, migliorando il comfort del paziente e facilitando la guarigione. Le preparazioni contenenti neomicina vanno evitate a causa del rischio di ipersensibilità da contatto. Vanno evitate anche le preparazioni con l’associazione di più farmaci contenenti steroidi topici, in quanto questi farmaci aumentano il rischio di infezioni e possono ritardare la guarigione.19 Considerazioni particolari Lenti a contatto Nei pazienti che utilizzano lenti a contatto gli occhi vengono spesso colonizzati da Pseudomonas aeruginosa e da altri microorganismi gram-negativi. In seguito ad un’erosione corneale la superinfezione batterica può rapidamente progredire fino alla perforazione della cornea e ad una perdita permanente di capacità visiva. A questi pazienti, pertanto, vanno 9 - luglio 2014 - Minuti MINUTI 213_Layout 1 06/06/14 13.28 Pagina 11 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di Referenze Commenti evidenza bibliografiche In pazienti con abrasioni corneali i farmaci anti-infiammatori nonB 6, 7 Meta-analisi con risultati steroidei per via topica sono efficaci nell’alleviare il dolore, e posnon univoci sono anticipare il ritorno all’attività lavorativa In pazienti con abrasioni corneali non complicate i cicloplegici toB 9, 10 Review sistematica di studi pici e i midriatici non alleviano il dolore, e non sono consigliati clinici di qualità relativamente bassa In pazienti con abrasioni corneali gli analgesici topici non sono conC 11-13 Studi condotti in laboratorio sigliati, in quanto possono associarsi a tossicità corneale, ritardata e consenso generale tra gli guarigione, mascheramento dei sintomi autori Le abrasioni corneali non vanno trattate con bendaggi oculari, che non alleviano il dolore e possono ritardare la guarigione A 14, 15 Meta-analisi con risultati univoci In pazienti con abrasioni corneali gli antibiotici topici possono esseC 16, 17 Consenso generale ed evidenre utilizzati per prevenire le superinfezioni batteriche ze non univoche A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml prescritti antibiotici topici con attività anti-Pseudomonas, come un fluorochinolone o un aminoglicoside20 (Tabella 2). Esistono peraltro evidenze in favore di un aumento della resistenza ai fluorochinoloni, e di una potenziale tossicità degli aminoglicosidi a livello dell’epitelio corneale; la somministrazione di questi farmaci va pertanto limitata ai pazienti con erosioni corneali associate all’utilizzazione di lenti a contatto.21,22 I pazienti vanno rivalutati ogni giorno fino alla guarigione dell’erosione, ed il medico deve essere pronto ad indirizzare il paziente allo specialista. I pazienti con infiltrati ed ulcere corneali devono essere immediatamente inviati allo specialista, in quanto tali lesioni possono causare un danno corneale permanente.23 I pazienti con abrasioni corneali associate all’utilizzazione di lenti a contatto non devono essere trattati con bendaggi oculari, per il rischio di una superinfezione batterica.24 Le lenti a contatto in uso vanno gettate, e le nuove lenti non vanno indossate prima della guarigione dell’erosione e della risoluzione dei sintomi. Per evitare nuovi episodi il medico deve accertare l’utilizzazione di lenti appropriate, e deve istruire il paziente ad una corretta igiene; occorre inoltre evitare le lenti che possono essere utilizzate per periodi prolungati. Ustioni da energia luminosa e chimiche Le ustioni da esposizione eccessiva ad energia lu- Tabella 3. Indicazioni all’invio a uno specialista di pazienti con abrasioni corneali Ustioni chimiche Evidenze di ulcere o di infiltrati corneali Mancata guarigione dopo 3-4 giorni Impossibilità di rimuovere un corpo estraneo Aumento delle dimensioni dell’erosione dopo 24 ore Lesione penetrante Presenza di ifema (sangue) o ipopion (pus) “Anello di ruggine” Diminuzione della capacità visiva superiore a 20/40 Aggravamento dei sintomi o nessun miglioramento dopo 24 ore minosa intensa possono causare un danno dell’epitelio corneale da esposizione diretta alla luce UV, e possono riguardare operai addetti a saldature, soggetti che utilizzano lettini solari, la cosiddetta cecità “da neve”, oppure casi di esposizione diretta alla luce solare. I pazienti lamentano in genere un dolore che si sviluppa diverse ore dopo l’evento causale. La colorazione con fluoresceina evidenzia numerose erosioni superficiali “puntate” su tutta la superficie della cornea. Le ustioni da esposizione eccessiva alla luce vengono trattate allo stesso modo delle erosioni corneali traumatiche. Ustioni chimiche possono causare gravi erosioni 11 - luglio 2014 - Minuti MINUTI 213_Layout 1 06/06/14 13.28 Pagina 13 corneali e perdita di capacità visiva. L’esposizione a sostanze chimiche, ad esempio prodotti per la pulizia, fertilizzanti, acidi di batterie, è particolarmente pericolosa, e può causare una vera e propria fusione della cornea. I pazienti vanno immediatamente trattati con una copiosa irrigazione della cornea, che va continuata per 20-30 minuti, e devono essere poi immediatamente indirizzati ad uno specialista. Bambini Bambini piccoli possono non essere in grado di riferire sintomi come la sensazione di presenza di un corpo estraneo. Una lesione penetrante va pertanto sospettata in qualsiasi bambino che appaia riluttante ad aprire un occhio. Il medico deve esaminare la superficie interna delle palpebre alla ricerca di corpi estranei; un approccio prudente consiglia di pulire di routine, con cautela, tali superfici utilizzando un batuffolo di cotone umido. La somministrazione topica di soluzioni di antibiotici può causare dolore, per cui sono preferibili gli unguenti. Sindrome da erosioni corneali ricorrenti Un’abrasione corneale può esitare in una sindrome da erosioni corneali ricorrenti. I pazienti affetti da questa condizione riferiscono spesso un grave dolore oculare che si manifesta al risveglio, e sintomi che ricordano quelli di un’erosione. Non è tuttavia identificabile una storia di traumi, ed i pazienti possono riferire episodi precedenti. Il dolore è spesso più intenso rispetto a quello atteso in base all’esame obiettivo ed alla colorazione con fluoresceina. In presenza di abrasioni corneali ricorrenti i difetti evidenziabili alla colorazione della cornea non presentano aspetti caratteristici. Il trattamento acuto è lo stesso riservato alle abrasioni corneali traumatiche. L’utilizzazione di gocce lubrificanti la sera può prevenire le recidive. I casi resistenti al trattamento, con sintomi di durata superiore a 24 ore, devono essere indirizzati ad uno specialista; un trattamento con l’applicazione di lenti a contatto terapeutiche o con l’asportazione dei detriti epiteliali corneali può ottenere la risoluzione dei sintomi.25 Nei casi recidivanti e refrattari al trattamento può essere efficace una cheratectomia foto-terapeutica.26 Follow-up ed invio allo specialista Prevenzione La maggior parte delle abrasioni corneali non complicate guarisce entro 24-48 ore. Nei pazienti con lesioni non complicate di piccole dimensioni (diametro inferiore a 4 mm), con capacità visiva normale e sintomi in via di risoluzione può non essere necessario alcun follow-up. Gli altri pazienti necessitano di una valutazione di follow-up da condurre entro 24 ore; questa indicazione riguarda i pazienti con abrasioni di maggiori dimensioni (diametro superiore a 4 mm), abrasioni associate all’utilizzazione di lenti a contatto, diminuzione della capacità visiva. La Tabella 3 riporta le indicazioni all’invio del paziente ad uno specialista. Complicanze Le complicanze delle abrasioni corneali comprendono cheratite batterica, ulcere corneali, irite traumatica, sindrome da abrasioni corneali ricorrenti. Le abrasioni corneali possono diventare secondariamente infette, in particolare nei casi associati a lavori agricoli o a contatto con materiale infettivo, con conseguente sviluppo di una cheratite batterica.18 Se non viene adeguatamente trattata una cheratite batterica può progredire in un’ulcera corneale e in una possibile perdita permanente di capacità visiva. I pazienti con traumi contusivi possono sviluppare un’irite traumatica. Molte abrasioni corneali possono essere prevenute. Tutti i soggetti che in ambito lavorativo hanno a che fare con metalli, legno, macchine, sostanze chimiche pericolose, nonché i soggetti che praticano sport di contatto devono indossare occhiali protettivi. Lenti di policarbonato forniscono una buona protezione nei confronti di schegge e di traumi contusivi. I saldatori devono sempre utilizzare protezioni per gli occhi che filtrano la luce ultravioletta. Fonti dei dati: È stata condotta una ricerca bibliografica su PubMed utilizzando la combinazione di parole chiave corneal abrasion, corneal injury, treatment e management; corneal abrasion e antibiotics; corneal abrasion e topical non-steroidal anti-inflammatory drugs; corneal abrasion e topical anesthetics o analgesics; corneal abrasion e cycloplegics o mydriatics; corneal abrasion e topical steroids. La ricerca ha riguardato metaanalisi, studi randomizzati e controllati, studi clinici, review. Sono state condotte ricerche anche sui database Cochrane Database of Systematic Reviews, National Guideline Clearinghouse, Agency for Healthcare Research and Quality Evidence Reports, Bandolier, UpToDate, Essential Evidence Plus. Date delle ricerche: dal 14 al 27 Giugno 2011. Gli autori non riferiscono rilevanti affiliazioni finanziarie. 13 - luglio 2014 - Minuti MINUTI 213_Layout 1 06/06/14 13.28 Pagina 17 Gli autori La Dr.ssa Jennifer L. Wipperman ed il Dr. John N. Dorsch sono, rispettivamente, Clinical Assistant Professor e Associate Professor, Department of Family & Community Medicine, University of Kansas School of Medicine, di Wichita, Kansas (Stati Uniti). Note bibliografiche 1. Shields T, Sloane PD. A comparison of eye problems in primary care and ophthalmology practices. Fam Med. 1991;23(7):544-546. 2. Wong TY, Lincoln A, Tielsch JM, Baker SP. The epidemiology of ocular injury in a major US automobile corporation. Eye (Lond). 1998;12(pt 5):870-874. 3. Wilson SA, Last A. Management of corneal abrasions. Am Fam Physician. 2004;70(1):123-128. 4. Fraser S. Corneal abrasion. Clin Ophthalmol. 2010;4: 387-390. 5. Mukherjee P, Sivakumar A. Tetanus prophylaxis in superficial corneal abrasions. Emerg Med J. 2003;20(1):62-64. 6. Calder LA, Balasubramanian S, Fergusson D. Topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs for corneal abrasions: meta-analysis of randomized trials. Acad Emerg Med. 2005;12(5):467-473. 7. Weaver CS, Terrell KM. Evidence-based emergency medicine. Update: do ophthalmic nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce the pain associated with simple corneal abrasion without delaying healing? Ann Emerg Med. 2003;41(1):134-140. 8. Kim SJ, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in ophthalmology. Surv Ophthalmol. 2010;55(2):108-133. 9. Meek R, et al. Is homatropine 5% effective in reducing pain associated with corneal abrasion when compared with placebo? A randomized controlled trial. Emerg Med Australas. 2010;22(6):507-513. 10. Carley F, Carley S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Mydriatics in corneal abrasion. Emerg Med J. 2001;18(4):273. 11. Duffin RM, Olson RJ. Tetracaine toxicity. Ann Ophthalmol. 1984;16(9):836, 838. 12. Judge AJ, et al. Corneal endothelial toxicity of topical anesthesia. Ophthalmology. 1997;104(9):1373-1379. 13. Guzey M, et al. The effects of bupivacaine and lidocaine on the corneal endothelium when applied into the anterior chamber at the concentrations supplied commercially. Ophthalmologica. 2002;216(2):113-117. 14. Flynn CA, D’Amico F, Smith G. Should we patch corneal abrasions? A meta-analysis. J Fam Pract. 1998;47(4): 264-270. 15. Turner A, Rabiu M. Patching for corneal abrasion. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD004764. 16. Dollery W. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Antibiotics and corneal abrasion. J Accid Emerg Med. 1998;15(5):352. 17. Boberg-Ans G, Nissen KR. Comparison of Fucithalmic viscous eye drops and Chloramphenicol eye ointment as a single treatment in corneal abrasion. Acta Ophthalmol Scand. 1998;76(1):108-111. 18. Upadhyay MP, Karmacharya PC, Koirala S, et al. The Bhaktapur eye study: ocular trauma and antibioticprophylaxis for the prevention of corneal ulceration in Nepal. Br J Ophthalmol. 2001;85(4):388-392. 19. Tomas-Barberan S, Fagerholm P. Influence of topical treatment on epithelial wound healing and pain in the early postoperative period following photorefractive keratectomy. Acta Ophthalmol Scand. 1999;77(2):135-138. 20. Dargin JM, Lowenstein RA. The painful eye. Emerg Med Clin North Am. 2008;26(1):199-216, viii. 21. Goldstein MH, Kowalski RP, Gordon YJ. Emerging fluoroquinolone resistance in bacterial keratitis: a 5-year review. Ophthalmology. 1999;106(7):1313-1318. 22. Fraunfelder FW. Corneal toxicity from topical ocular and systemic medications. Cornea. 2006;25(10):1133-1138. 23. Hu S, et al. Contact lens-related Fusarium infection: case series experience in New York City and review of fungal keratitis. Eye Contact Lens. 2007;33(6 pt 1):322-328. 24. Clemons CS, et al. Pseudomonas ulcers following patching of corneal abrasions associated with contact lens wear. CLAO J. 1987;13(3):161-164. 25. Watson SL, Barker NH. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (4):CD001861. 26. Das S, Seitz B. Recurrent corneal erosion syndrome. Surv Ophthalmol. 2008;53(1):3-15. 17 - luglio 2014 - Minuti
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