ASD GS FIANO ROMANO SCHEDA DI ISCRIZIONE SCUOLA

ASD GS FIANO ROMANO
SCHEDA DI ISCRIZIONE SCUOLA CALCIO 2014\2015
IL SOTTOSCRITTO (padre) _________________________________________________
Nato a____________ il __/__/____ cf__________________________________________
Residente in_______________________________________Prov.___________________
Indirizzo_________________________________________________________________
Telefono abitazione _____________________ Cell.padre__________________________
LA SOTTOSCRITTA (madre) ________________________________________________
Nata a____________ il __/__/____ cf__________________________________________
Residente in_______________________________________Prov.___________________
Indirizzo_________________________________________________________________
Telefono abitazione _____________________ Cell.madre__________________________
BAMBINO/A_______________________________________________________________
Nata a____________ il __/__/____ cf__________________________________________
Residente in_______________________________________Prov.___________________
Indirizzo_________________________________________________________________
Sede legale: Via Guido Rossa, 20 00065 Fiano Romano (Rm) tel. 0765389825 cell 3298768759 P. Iva e Cod. Fisc. 105444910030
ASD GS FIANO ROMANO
LIBERATORIA DI UTILIZZO DELLE IMMAGINI PER MI NORENNI
Io sottoscritto/a:
(Nome e cognome del genitore/tutore)_____________________________________________________________________________ ___
Nato/a il _____ / _____ / _______ , a ____________________________________________________________, in provincia di ( _ __ ),
Residente a ________________________________________________________________________________, in provincia di ( _ __ ),
Codice Fiscale Nr. _________________________________________________________________________________________ _____
In qualità di tutore/tutrice legale del/della minorenne:
(Nome e cognome del minore) _________________________________________________________________________________ ___
Nato/a il _____ / _____ / _______ , a ____________________________________________________________, in provincia di ( _ __ ),
Residente a _________________________________________________________________________________, in provincia di ( ___ ),
Codice Fiscale Nr.________________________________________________________________________________________
Concedo alla Associazione Sportiva dilettantistica ASD GS Fiano Romano l’autorizzazione alla pubblicazione del materiale video/
fotografico attuale, precedente e futuro del suddetto/a minorenne nell’ambito del calendario fotografico per la stagione sportiva,
l’uso interno e la pubblicazione in rete nel sito ufficiale di questa Associazione sportiva.
Sollevo i responsabili della Associazione Sportiva Dilettantistica ASD GS Fiano Romano da ogni incombenza economica da ogni
responsabilità inerente un uso scorretto delle foto fornite da parte degli utenti del sito o di terzi.
Con questa liberatoria la Associazione Sportiva Dilettantistica GS Fiano Romano viene svincolata da ogni responsabilità diretta o
indiretta inerente i danni al mio patrimonio od alla immagine del/della mio/a tutelato/a.
Dichiaro conforme alla mia volontà ogni azione fin qui svolta dai responsabili della suddetta Società.
In fede:
__________________________________ (genitore/tutore)
Data: ____ / ____ / ________
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cui all'articolo 7 del D.Lgs. 196/2003.
Prendo atto che il trattamento dei miei dati personali e dei dati del Minore avverrà, con o senza l’ausilio
di strumenti elettronici, per finalità amministrative, legali, gestionali strettamente necessarie alla
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Prendo atto altresì che il rifiuto del consenso al trattamento dei miei dati personali e dei dati del Minore
come sopra comporta l’impossibilità, da parte degli Organizzatori di svolgere le proprie attività in
relazione al Materiale.
Lì_______________
Firma _________________________________
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