asd gruppo sportivo esercito tesseramenti anno 2015 domanda di

STAMPA
CANCELLA TUTTO
ASD GRUPPO SPORTIVO ESERCITO
TESSERAMENTI ANNO 2015
DOMANDA DI AMMISSIONE
OGGETTO: domanda di ammissione/rinnovo iscrizione a socio ordinario dell'ASD GRUPPO SPORTIVO
ESERCITO per l'anno 2015
All’A.S.D.
GRUPPO SPORTIVO ESERCITO - CICLISMO
Via dei Pontieri, 24 - 00143 ROMA
Il sottoscritto (grado cognome e nome)
nato a
pr.
residente
il
pr.
C.A.P.
Via/Piazza
in servizio al (solo militari e civili in servizio)
sede (via, città, prov.)
PRESO ATTO
– dello Statuto dell’ASD GRUPPO SPORTIVO ESERCITO – Società Ciclistica;
– del Regolamento Funzionale dell’ASD GRUPPO SPORTIVO ESERCITO - Società Ciclistica;
– delle disposizioni tesseramenti per l'anno 2015;
che dichiara di accettare senza alcuna riserva
CHIEDE DI
ESSERE AMMESSO
RINNOVARE LA PROPRIA ISCRIZIONE
quale socio ordinario di questa Associazione Sportiva Dilettantistica GRUPPO SPORTIVO ESERCITO
DICHIARA
di assumere l'impegno a:
- utilizzare nelle manifestazioni ufficiali esclusivamente l'abbigliamento fornito all'atto dell'iscrizione;
- partecipare alla gara obbligatoria che sarà indicata da questa ASD e ad almeno 1 gara tra quelle inserite
nel calendario 2015 che sarà scelto e diramato dal direttivo.
ALLEGA
-
dichiarazione liberatoria;
scheda dati personali;
copia comprovante l'avvenuto versamento, a mezzo bonifico bancario, della quota iscrizione;
n. 1 foto digitale formato tessera.
SI IMPEGNA AD INVIARE LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA DI IDONEITA' ALLA PRATICA
AGONISTICA
DEL
CICLISMO
AMATORIALE/CICLOTURISTICO
NECESSARIA
PER
IL
TESSERAMENTO ALLA FEDERAZIONE CICLISTICA ITALIANA PER L'ANNO 2015.
FIRMA DEL RICHIEDENTE
____________________,____________
(luogo e data)
___________________________________
VISTO DEL COMANDANTE
___________________________________
(solo per presa visione)

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