FONDAZIONE ISTITUTO SACRA FAMIGLIA – ONLUS Centro di Formazione Mons.Luigi Moneta “Corso di qualificazione per Ausiliario Socio Assistenziale” ASA ANNO 2014/2015 SCHEDA DI ISCRIZIONE (Compilare ogni voce in stampatello maiuscolo) Alla Direzione del Centro di Formazione Istituto Sacra Famiglia – Cesano Boscone Il sottoscritto: Cognome……………………………………………………………….Nome ………………………………………….. Nato/a il…………………………………………a……………….…………. .. ……………………..Prov…………….. Nazionalità………………………………………………………………………………………………………………... Indirizzo attuale via……………….………………………………………………………………………………………. CAP ……………………………………………CITTA’………………………………………Prov……………………. Tel…………………….……………………Cell………………………………………………………………………….. E_mail……………………………………………………………………………………………………………………… Codice Fiscale Titolo di studio posseduto……………………………………………………………………………………………….. Ente di appartenenza (se occupato) …………………………………………………………………………………… Indirizzo dell’Ente…………………………………………………………………………………………………………. CHIEDE di essere iscritto al Corso di Qualificazione per ASA, dichiarando di essere in possesso dei requisiti previsti dalla vigente normativa della Regione Lombardia ed impegnandosi a presentare al più presto (e comunque prima dell’inizio del corso) la prevista documentazione di supporto e a sostenere la quota di partecipazione alle spese del corso stesso, pari a complessivi €. 1.200,00. E’ prevista, per chi lo richiedesse, la rateizzazione (massimo 3 rate). Il corso verrà attivato in presenza di almeno 20 iscritti. Si può pagare attraverso: - Bonifico Bancario: Banca Popolare di Milano - Ag. Di Cesano Boscone a favore di Fondazione Istituto Sacra Famiglia COD.IBAN IT23P0558432900000000003100 - C/c postale: sul conto n° 230201 intestato a Fondazione Istituto Sacra Famiglia Indicare la causale: Iscrizione Corso ASA Cocquio 2014/2015 Luogo e data Fattura da intestare a: firma sottoscritto/a Ente Informativa ai sensi della L. 196/03 Il Centro di Formazione “Mons. L. Moneta”, in qualità di titolare del trattamento, garantisce la massima riservatezza dei dati da Lei forniti. Le informazioni verranno utilizzate, nel rispetto della L. 196/03, al solo scopo di promuovere future ed analoghe iniziative. In ogni momento, a norma dell’art.13 della citata legge, potrà avere accesso ai Suoi dati e chiederne la modifica o la cancellazione. _______________________________________________________________________________________ Piazza L.Moneta, 1 – 20090 Cesano Boscone (MI) – Tel 024581673– Fax 0245861006
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