Obiettivi Chirurgia conservativa della mammella

1970
2000
Terapie Mediche
Chirurgia
NessunaPASSAT
PASSAT
OO
Terapia
adiuvante
PRESEN
PRESEN
TE
TE
Mastectomia radicale
Chirurgia
conservati
va
FUTUR
Terapia neoadiuvante
FUTUR
OO
Oncoplastica
INTERVENTI DEMOLITIVI
LA TERAPIA CONSERVATIVA DEVE
ESSERE SEMPRE CONSIDERATA...
Controindicazioni alla chirurgia mammaria conservativa
ASSOLUTE
Lesioni estese e multicentriche (microcalcificazioni maligne estese a
più quadranti della mammella)
Impossibilità di assicurare margini chirurgici liberi da malattia
(margini chirurgici interessati da neoplasia dopo riescissione chirurgica)
Impedimenti fisici (impossibilità a giacere distesi) o logistici
(lontananza) all’effettuazione della radioterapia
Controindicazioni alla radioterapia (gravidanza, pregresse irradiazioni
della mammella)
Esplicita preferenza della paziente per la mastectomia.
Controindicazioni alla chirurgia mammaria conservativa
RELATIVE
Anamnesi positiva per alcune malattia del collagene
(sclerodermia e LES in fase attiva)
Tumori multifocali (due tumori nello stesso quadrante)
Calcificazioni di tipo indeterminato (estese a piu’quadranti)
Diametro tumorale superiore a 4-5 cm (da valutare in relazione al
volume mammario)
Mammelle molto voluminose e/o pendule (rispetto del piano di
cura e somministrazione di dose omogenea della radioterapia)
Chirurgia conservativa della mammella:
CONTROVERSIE
Tumori ereditari
“BCT can safely be considered if the patient is
counseled regarding the increased (4-5x) risk of new
primary tumors bilaterally”
Robson 2004, El tamer 2004, Seynaeve 2004,Delaloge 2003
Recidive locali dopo chirurgia conservativa
“Local recurrence is a poor prognostic feature and salvage
mastectomy is currently standard-of-care but breast
conservation may not necessarily threaten overall survival”
Resch 2002, Deutsch 2002, Salvadori 1999, Voogd 1999
In chirurgia conservativa spesso l’obiettivo della radicalità
oncologica non coincide con l’esigenza di un risultato
cosmetico adeguato.
Ci sono buoni
interventi
ricostruttivi…
ricostruttivi…
..ed altri meno
Chirurgia conservativa della mammella
Chirurgia oncoplastica
Obiettivi
• Rimozione completa del
tumore rispettando i
criteri di radicalità
oncologica
•
Limitare l’alterazione
della morfologia
mammaria utilizzando
tecniche di chirurgia
plastica
Livello I: tecniche di centralizzazione del NAC
Tecnica di centralizzazione del NAC
22mm
Incisione periareolare parziale
Tecnica round block +
mastopessi controlaterale
Linfonodo sentinella
Indicato se…
Carcinomi mammari infiltranti con diagnosi accertata
(agobiopsia/agoaspirato B5/C5, anche agoaspirato C4)
Valutazione preoperatoria ascellare N(se linfoadenopatie sospette ecograficamente, eseguire verifica
citologica)
Linfonodo sentinella
Applicabile se…
CDIS (elevato diametro, alto grado)
Tumori multicentrici e multifocali
Qualsiasi diametro tumorale (eccetto ca
infiammatori)
Applicazioni possibili del linfonodo sentinella ascellare
Pregressa biopsia mammaria
Recidiva in pregresso intervento conservativo
Pregressa chirurgia ascellare
(asportazione LFNS, dissezione ascellare I-II livello)
Presenza di protesi mammarie/espansori cutanei
Gravidanza
Prima o dopo chemioterapia neoadiuvante (se N clinico negativo)
Linfonodo sentinella dopo pregressa
chirurgia mammaria conservativa
Quali problemi?
Mancata migrazione del
radiotracciante
Identificazione di linfonodi
sentinella non in sede
ascellare omolaterale
Migrazione in sede
sovraclaveare
Con il miglioramento delle tecniche di analisi del LS,
si identificano:
macrometastasi: deposito tumorale > 2 mm
micrometastasi: deposito tumorale < 2mm ma >
0.2 mm
cellule tumorali isolate: deposito tumorale < 0.2
mm
1.
Si deve eseguire la dissezione ascellare nelle pazienti
con linfonodi ascellari clinicamente positivi?
• Visita clinica: inaccurata nel definire lo stato dei linfonodi ascellari
- 22-33% dei linfonodi clinicamente sospetti risultano negativi all’esame istologico
-22-45% dei linfonodi clinicamente negativi risultano metastatici all’esame istologico
• Mammografia, ecografia ascellare e TC: apprezzano un’eventuale aumento di
dimensioni dei linfonodi, ma non forniscono ulteriori informazioni
• RM e PET danno maggiori informazioni, ma non visualizzano i piccoli depositi
metastatici
•
Ecografia ascellare con successivo agoaspirato di linfonodi
sospetti: può eventualmente evitare una biopsia del LS inutile
in caso di positività, eseguendo la DA in prima battuta
M Noguchi EJSO 2007
2.
Si deve eseguire la dissezione ascellare nelle pazienti
con macrometastasi nel LS?
Nel 48-87% dei casi la presenza di una macrometastasi nel LS correla con la
presenza di metastasi anche nei linfonodi non-sentinella
Nonostante non tutte queste pazienti sviluppino una recidiva locale, grazie anche al
controllo ottenuto mediante la radioterapia e la chemioterapia, per ottenere un
ADEGUATO CONTROLLO LOCALE DELLA MALATTIA, nelle pazienti con
MACROMETASTASI nel LS è indicata la successiva DISSEZIONE ASCELLARE
N°° pazienti
Dimensioni tumore
Incidenza di mts in linfonodi
non-sentinella (%)
Chu 1999
40
49
T1
T2-3
48
59
Reynolds 1999
18
15
T1
T2
50
87
Viale 2005
794
T1-2
50
Menes 2005
63
T1-3
46
M Noguchi EJSO 2007
La prognosi delle pazienti con micrometastasi nel LS
NON deve essere considerata pari a quella delle
pazienti N0. Tale condizione determina un
peggioramento della prognosi e un aumento del
rischio di avere ulteriori metastasi nei linfonodi nonsentinella
Si raccomanda la dissezione ascellare
completa nei casi di micrometastasi nel
LS a completamento dell’iter terapeutico
chirurgico
N Patani et al Breast Cancer Res Treat
2009
LA RECIDIVA ASCELLARE
Giuliano nel 2011, come Copernico nel
1536 ?
Incidenza di ricadute dopo astensione
dallo svuotamento ascellare < 3%
Impatto sulla sopravvivenza non
statisticamente significativo !!!
Metastasi con superamento capsulare
Chirurgia demolitiva
Fattori biologici sfavorevoli
Esame istologico di un unico linfonodo sentinella
Micrometastasi o metastasi all’interno del linfonodo
Chirurgia conservativa seguita da RT
Fattori prognostici favorevoli
Esame istologico su due o tre linfonodi sentinella di cui
solo uno patologico
Trattamento chemioterapico adiuvante
Età
Il carcinoma della mammella è una malattia che, anche
dopo 20 anni dal trattamento del tumore primitivo, può
ripresentarsi in termini di recidiva locale oppure in forma
metastatizzata.
I controlli periodici, clinici e strumentali vengono
regolarmente effettuati da tutti i Centri
I Controlli medici devono comunque affiancarsi ad un
consapevole coinvolgimento delle pazienti nel percepire e
riferire i propri sintomi
Le recidive intramammarie dopo intervento conservativo
hanno una frequenza del 1-2% l’anno e possono comparire
anche dopo 20 anni.
In vari studi randomizzati la incidenza varia dal 4% al 20%
dopo 10 anni dall’intervento.
In meno del 10% dei casi sono associate a mts a distanza.
Possono essere curate con una mastectomia di salvataggio
o al limite con nuova terapia conservativa
LE RIPRESE LOCALI , SE TRATTATE ADEGUATAMENTE, NON
SEMBRANO INFLUENZARE LA SOPRAVVIVENZA
Recidiva locale vera
Compare nella zona del tumore primitivo
Precoce (massim a incidenza 2°-7° anno)
Nuovo tumore primitivo
Lontano dalla sede del tumore primitivo
Tardivo (massima incidenza 8°-15° anno)
Inizia a comparire dopo 2-3 anni
FATTORI DÌ RISCHIO:
Giovane età
Stato dei margini ed estensione della resezione
Caratteristiche istologiche(infiltrazione linfatica perivasale o
perineurale; EIC, LICS)
Radioterapia postoperatoria non eseguibile
Fattori biologici , solo in parte noti
Le recidive locali dopo mastectomia hanno una frequenza
del 4% e compaiono di solito nei primi 2-3 anni, si
presentano associate a mts nel 60-70% dei casi
LA LORO DIAGNOSI PRECOCE ED IL LORO TEMPESTIVO
TRATTAMENTO DIFFICILMANTE INFLUENZERANNO LA
PROGNOSI A DISTANZA
Dopo una diagnosi di tumore della mammella il rischio di un
tumore controlaterale è di 3-5 volte superiore alla
popolazione generale.
follow up con mammografia
Negli studi finora condotti non si è verificata nessuna
differenza di sopravvivenza tra donne con o senza tumore
controlaterale dopo 10 anni di follow up
La sopravvivenza è migliore se la ricaduta è
riscontrata alla mammografia rispetto all’esame
obiettivo oppure in pazienti asintomatiche rispetto
a pazienti che presentavano sintomi
Lu et al, Breast Cancer Res Treat, 2009
Le donne a più basso rischio di ricaduta locale
(stadio I), quelle sottoposte a mastectomia e
quelle di età ≥ 80 anni beneficiano di più dai
controlli mammografici regolari
Lash et al, J Clin Oncol 25; 3001, 2007
Studio osservazionale su 1846 donne anziane di età ≥ 65 anni con carcinoma
mammario stadio I e II, ha confrontato sorveglianza mammografica regolare
rispetto a non regolare
Poiché il 60-80% delle riprese di malattia avviene entro i primi
3 anni dopo il trattamento del tumore primitivo la frequenza
dei controlli dovrebbe essere superiore in questo primo
periodo.
A causa delle differenze individuali non esiste però un singolo
schema ottimale.
La scelta deve derivare da un compromesso tra il probabile
beneficio di salute della paziente da un lato e gli incovenienti
( lo stress, i costi, la possibilità di falsi positivi con necessità di
biopsie inutili… ) legati ad un un ritmo troppo frequente
dall’altro
L’utilità della RMN nel follow-up della paziente per lo screening
della mammella omo-controlaterale in donne con pregresso
K della mammella non è definita
1. Clinica e RX mammografia discordanti
2. Screening delle donne ad alto rischio (BRCA1-2, Familiarità
importante)
3. Adenopatia ascellare e primitivo occulto
4. Monitoraggio della risposta alla CT primaria
5. Follow up delle forme multifocali e del CLI
6. Quando la mammografia non ha consentito una diagnosi
precoce ?(il problema della mammella densa)
7.Controllo complicanze protesiche
La riduzione del volume tumorale potrebbe portare alla
formazione di una serie di nodi satelliti piuttosto che ad
una riduzione concentrica della massa tumorale
Questa osservazione spiega perchè il 30-50% dei pazienti
con una risposta clinica completa presenta malattia
residua nel pezzo chirurgico asportato
Hinaji H et al Int J Clin Oncol 2006
Per questo motivo, la risonanza magnetica mammaria e’
sempre più spesso impiegata per la valutazione delle
lesioni residue dopo chemioterapia neoadiuvante
Risonanza magnetica mammaria (MRI) dopo
chemioterapia neoadiuvante
90% di accuratezza della MRI nel predire l’estensione
della malattia residua dopo chemioterapia
neoadiuvante.
82% di accuratezza della MRI nel diagnosticare il
diametro del tumore residuo con uno scarto inferiore a
10 mm rispetto al diametro istologico misurato sul
pezzo operatorio.
Garimella V et al EJSO 2007
Fattori che aumentano il rischio di recidiva loco-regionale
dopo chemioterapia neoadiuvante e chirurgia conservativa
Linfonodi positivi alla diagnosi
Elevato diametro tumorale alla diagnosi
Tumore residuo dopo CHT neoadiuvante > 2 cm
Malattia multifocale residua
Invasione degli spazi linfovascolari
Margini positivi dopo chirurgia conservativa
CDIS nel pezzo asportato (rischio di altri focolai
di CDIS nella mammella)
Rouzier R et al Cancer 2004
Chen AM et al JCO 2004
Gentilini O et al J Surg Oncol 2006
Quando la chirurgia conservativa
deve essere attentamente valutata?
CARCINOMI LOBULARI
Scarsi tassi di risposta dei carcinomi lobulari
infiltranti alla chemioterapia neoadiuvante
La mastectomia dopo chemioterapia neoadiuvante è
più frequente nell’istotipo lobulare rispetto al duttale
Fino al 30% delle pazienti sottoposte a LA dopo
chirurgia conservativa hanno come complicanza
linfedema del’arto, limitazione funzionale, scapola
alata, parestesie, dolore, linfocele, infezioni
Il linfedema persiste anche dopo 20 anni nel 40%
delle pazienti, soprattutto se il problema non viene
affrontato precocemente
Complicanze: il linfedema
prevenzione
Una delle complicanze più frequenti e più temute
Incidenza nelle pazienti sottoposte ai diversi tipi di
chirurgia radicale e conservativa e che seguono
correttamente le terapie motorie riabilitative è del 10%
circa;
Entità media ridotta rispetto al passato di circa il 50%.
Un linfedema non correttamente trattato può andare
incontro ad un processo di cronicizzazione
Una corretta terapia motoria impostata dopo
l’intervento chirurgico è in grado di ridurre l’incidenza e
l’entità dell’edema, di ridurre i blocchi articolari
scapolo-omerali, di ridurre le flogosi locali, di stimolare
il sistema circolatorio e linfatico a raggiungere un
nuovo equilibrio.
Complicanze : il linfedema,
linfedema,
terapia
linfodrenaggio manuale Massaggio dolce che
Di scarsa utilità nel trattamento del linfedema, si sono
rivelate le terapie farmacologiche (vasodilatatori e
vasoattivi, proteolitici, antiaggreganti piastrinici, diuretici).
comprende manovre di svuotamento delle stazioni
linfonodali a valle dell’ascella e di drenaggio della linfa
stagnante dai tessuti intertstiziali dell’arto verso eventuali
circoli collaterali
linfodrenaggio meccanico Manicotti che vengono
gonfiati a pressioni variabili e che alternano periodi di
insufflazione a periodi di svuotamento. Bendaggi o
supporti elastici contenitivi da indossare durante l’attività
fisica e durante il riposo.
riscontrabile inizialmente in circa il 20% delle donne operate
(anche con tecnica conservativa)
conseguente ad una lesione del nervo toracico lungo con
deficit secondario del muscolo dentato anteriore
solo lievemente percepita nelle pazienti in posizione ortostatica
con arto abbassato e addotto
si evidenzia gradualmente durante la flessione dell’arto fino a
90° condifficoltà ad elevare l’arto sopra la testa, soprattutto a
gomito esteso
pronunciata quando l’arto superiore viene proteso in avanti o
durante i movimenti contro resistenza (pressione in avanti
con la mano, contro una superficie piana).
Un corretto trattamento riabilitativo, con attivazione dei muscoli
funzionalmente invalidi, è in grado per lo più di risolvere
nell’arco di sei mesi il deficit neuromuscolare, a meno di
lesioni complete e irreversibili del tronco nervoso
conclusioni
Nuove risorse e nuove questioni aperte :
- Farmaci a nostra disposizione incrementati e Target therapy
- Carcinoma della mammella è una malattia eterogenea
-Validazione dei profili genici
-La biologia è fondamentale
Come trasferire le informazioni della
biologia tumorale nella pratica clinica ?
M. Donadio : gisma \atti\bologna 2010.
Conclusioni
In una realtà dove molto è cambiato e
cambierà , in cui la terapia viene
modulata sempre più sulla paziente, il
nostro modo di fare follow-up deve
modificarsi: le pazienti non vanno piu’
considerate tutte uguali.
M.Donadio: gisma \atti\bologna 2010
Dott. Corrado Lauro
ASO Santa Croce & Carle Cuneo
S.C. Chirurgia Generale
Ambulatorio di Senologia
0171642215
0171642358
0171642716
[email protected]

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