Medicina del Lavoro

FSM
Centro Studi
Fondazione Maugeri
GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA DEL LAVORO
ED ERGONOMIA
GIMLE
VOLUME XXXVI - N. 2
APRILE-GIUGNO 2014
http://gimle.fsm.it
Medicina del Lavoro
G. MOSCONI, G.B. BARTOLUCCI, P. APOSTOLI
Il ruolo del medico competente nella valutazione
del rischio
G. TAINO, E. PUCCI, P. IMBRIANI, A. DELOGU, M. BREVI, S. BRUSCELLA,
M. IMBRIANI
Cefalea primaria e lavoro: nozioni di fisiopatologia,
fattori occupazionali di rischio, sorveglianza
sanitaria e criteri per la formulazione del giudizio
di idoneità
F. EMANUEL, L. COLOMBO, C. GHISLIERI
Benessere e malessere emotivo al lavoro
nel contesto del call center
E. ODDONE, V. EDEFONTI, A. SCABURRI, T. VAI, C. MODONESI, P. CROSIGNANI,
M. IMBRIANI
Cancro della mammella e settori occupazionali:
studio esplorativo nelle province lombarde
E. ODDONE, A. SCABURRI, E. BAI, C. MODONESI, F. STRACCI, G. MARCHIONNA,
P. CROSIGNANI, M. IMBRIANI
Occupational brain cancer risks in Umbria (Italy),
with a particular focus on steel foundry workers
G. TAINO, C. PEZZUTO, R. DE ICCO, E. PUCCI, M. IMBRIANI
Crisi d’ansia reattiva e disturbo dell’adattamento
cronico: un caso particolare di infortunio sul
lavoro e di sospetta malattia professionale
P. PEDATA, R. GRELLA, M. LAMBERTI, N. BERGAMASCO
Periodico trimestrale
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Spedizione in Abbonamento Postale
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(conv. in L. 27/02/2004 n. 46)
articolo 1, comma 1, LO/PV
Utilizzo del Mini-Mental State Examination (MMSE)
per la valutazione preliminare del deterioramento
cognitivo in soggetti esposti a particolato
atmosferico
TIPOGRAFIA pime EDITRICE Srl
PAVIA - 2014
Marcello Imbriani, Umberto Maugeri
ELEMENTI DI MEDICINA DEL LAVORO
II edizione
ISBN 978-88-548-6886-1, formato 17 x 24 cm, 232 pagine, 12 euro, Aracne Editrice
Volume XXXVI, N. 2
Aprile-Giugno 2014
http://gimle.fsm.it
Issn 1592-7830
GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA DEL LAVORO ED ERGONOMIA
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Rivista di Medicina del Lavoro (Medicina Occupazionale e Ambientale, Igiene del Lavoro,
Tossicologia Occupazionale) ed Ergonomia (Rapporto Uomo/Lavoro, Riabilitazione
Occupazionale, Terapia Occupazionale, Psicologia del Lavoro, Ergonomia)
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Pubblicazione trimestrale - Direttore Responsabile: Prof. Marcello Imbriani - Autorizzazione del Tribunale di Pavia n. 229 del 16 Maggio 1978 - ROC 5756
Associato all’USPI, Unione Stampa Periodica Italiana
GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA DEL LAVORO ED ERGONOMIA
Volume XXXVI - N. 2
Aprile-Giugno 2014
INDICE
Medicina del Lavoro
G. Mosconi, G.B. Bartolucci, P. Apostoli
69
Il ruolo del medico competente nella valutazione
del rischio
G. Taino, E. Pucci, P. Imbriani, A. Delogu, M. Brevi,
S. Bruscella, M. Imbriani
78
Cefalea primaria e lavoro: nozioni di fisiopatologia,
fattori occupazionali di rischio, sorveglianza
sanitaria e criteri per la formulazione del giudizio
di idoneità
F. Emanuel, L. Colombo, C. Ghislieri
95
Benessere e malessere emotivo al lavoro
nel contesto del call center
E. Oddone, V. Edefonti, A. Scaburri, T. Vai,
C. Modonesi, P. Crosignani, M. Imbriani
102
Cancro della mammella e settori occupazionali:
studio esplorativo nelle province lombarde
E. Oddone, A. Scaburri, E. Bai, C. Modonesi,
111
F. Stracci, G. Marchionna, P. Crosignani, M. Imbriani
Occupational brain cancer risks in Umbria (Italy),
with a particular focus on steel foundry workers
G. Taino, C. Pezzuto, R. De Icco, E. Pucci,
M. Imbriani
118
Crisi d’ansia reattiva e disturbo dell’adattamento
cronico: un caso particolare di infortunio
sul lavoro e di sospetta malattia professionale
P. Pedata, R. Grella, M. Lamberti, N. Bergamasco
124
Utilizzo del Mini-Mental State Examination
(MMSE) per la valutazione preliminare del
deterioramento cognitivo in soggetti esposti
a particolato atmosferico
G Ital Med Lav Erg 2014; 36:2, 69-77
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© PI-ME, Pavia 2014
MEDICINA DEL LAVORO
Giovanni Mosconi1, Giovanni Battista Bartolucci2, Pietro Apostoli3
Il ruolo del medico competente nella valutazione del rischio
1
2
3
U.O. Medicina del Lavoro, Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII, Bergamo
U.O. Medicina del Lavoro, Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Università di Padova
U.O. Medicina del Lavoro, Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche, Scienze Radiologiche e Sanità Pubblica, Università di Brescia
RIASSUNTO. Il Medico Competente (MC) ha un ruolo troppo
marginale nella valutazione del rischio (VR), raramente viene
coinvolto, più frequentemente prende visione di documenti
redatti da altri e le sue competenze sono scarsamente valorizzate.
La norma lo obbliga altresì a collaborare con il Datore di Lavoro
alla VR non solo ai fini della programmazione della sorveglianza
sanitaria ma anche della predisposizione delle misure per la
tutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori.
Le competenze del Medico del Lavoro (ML) si rendono
necessarie soprattutto per i contenuti, finalità e metodologia della
valutazione stessa. Dal punto di vista procedurale, la VR è infatti
una attività multistadio-multidisciplinare svolta in stretta
collaborazione con igienisti industriali, ergonomi, esperti di
sicurezza, psicologi, ed il ML/MC, grazie alla sua formazione,
è la figura più adatta sia per mettere in discussione la qualità
dei dati disponibili sia per fare una integrazione tra le misure
ambientali e biologiche e tra gli indicatori di dose ed
effetto/danno. È pertanto più che mai condivisibile quanto
afferma la Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene
Industriale e cioè che occorre procedere al riconoscimento
formale e sostanziale del ruolo del ML/MC quale “consulente”
aziendale in tema di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro da
coinvolgere nella VR anche prescindendo dall’esistenza
dell’obbligo di effettuazione della sorveglianza sanitaria.
Parole chiave: valutazione del rischio, medico del lavoro,
sorveglianza sanitaria, piccole e medie imprese.
ABSTRACT. THE ROLE OF OCCUPATIONAL PHYSICIAN IN THE RISK
Occupational Physician has a marginal role in the
Risk Assessment (RA). He is rarely involved and generally he
only reads the documentation of RA made by other specialists
in the prevention and safety. The law obliges him to work
with the Employer, not only for the planning of health
surveillance but also for the preparation of measures for the
protection of the health and psycho-physical integrity of workers.
But it is mainly for the content and methodology of the RA that
it is necessary the contribution of the occupational physician.
The RA is in fact a multi-stage and multi-disciplinary activity
carried out in close collaboration with industrial hygienists,
ergonomists, safety experts, psychologists. The occupational
physician for his studies and education is the most appropriate
professional to evaluate the quality of the data and to make an
integration between indicators of environmental contamination
and biological indicators of internal dose and effect or damage.
We agree with the Italian Society of Occupational Health and
Industrial Hygiene that is necessary to proceed to the recognition
of the role of occupational physician as a “consultant” of the
company about health and safety in the workplace and involved
in RA even when it is not necessary the health surveillance.
ASSESSMENT.
Key words: risk assessment, occupational physician, health
surveillance, small and medium-sized enterprises.
Introduzione
Il Medico del Lavoro/Medico Competente (ML/MC) ha
attualmente un ruolo troppo marginale nella Valutazione del
Rischio (VR), raramente viene coinvolto nella fase valutativa, più spesso prende visione di documenti redatti da altri
e le sue competenze sono scarsamente valorizzate (20).
Le ragioni sono molte, compresa una certa resistenza
da parte dei medici stessi, e probabilmente non è secondaria al tema la diatriba che da sempre è al centro del dibattito tra i cultori della medicina del lavoro e cioè la ricerca
di quel difficile equilibrio fra la componente “igienistica”
e quella “clinico diagnostica” che caratterizza da sempre
la nostra disciplina e di conseguenza l’attività del ML.
Negli ultimi 10/15 anni, con la produzione delle Linee
Guida (LG) (6, 10), ma anche di tutta una serie di documenti e prese di posizione della Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale (SIMLII), non da ultimo
il programma di mandato societario 2011/2014 (29), sono
stati fatti decisi passi avanti nella definizione delle funzioni
e dei compiti che spettano al ML/MC nel processo valutativo, anche se la pletora di norme che si sono succedute negli
ultimi due decenni ne ha fortemente condizionato le scelte.
Luigi Tomassini, nel suo interessante libro “La salute
al lavoro” (32) ben documenta i momenti salienti della
storia della SIMLII dai quali si evince, nel susseguirsi di
dibattiti e decisioni che hanno animato la nostra Società,
come le posizioni si collocavano di volta in volta e in modo prevalente per l’una o per l’altra posizione: tra chi privilegiava la prevenzione, l’intervento tecnico, e chi il ruolo della clinica e della diagnostica, anche se mai, sia in un
caso che nell’altro, in modo esclusivo.
Uno dei passaggi cruciali è stato il cambio del nome
della Società che da “Società Italiana di Medicina del Lavoro” passò a “Società Italiana di Medicina del Lavoro ed
Igiene Industriale”, decisione presa al Congresso Nazionale del 1976 tenuto a Fiuggi.
Il nesso fra ambiente di lavoro e ambiente generale, fra
salute in fabbrica e nella società, caratterizzò il dibattito della fine degli anni ‘70. Dibattito che portò, nel 1978, alla
riforma sanitaria che sancì l’afferenza della tutela della salute in fabbrica, ed in particolare dei suoi aspetti preventivi,
dal Ministero del Lavoro a quello della Salute decretando
così, in modo inequivocabile, il ruolo preminentemente
preventivo della Medicina del Lavoro (MdL). Fu il prof.
70
Duilio Casula, presidente SIMLII di quegli anni, a pilotare
l’operazione avendo intuito che la globalità dell’intervento
preventivo era il “cardine” che doveva guidare le scelte societarie. La prevenzione medica e la prevenzione tecnica dovevano essere strettamente intrecciate e correlate, i controlli
sull’uomo e sull’ambiente dovevano procedere insieme.
Ne conseguì che l’intervento preventivo non potendo
che essere interdisciplinare, doveva prevedere il coinvolgimento di più figure: esperti di sicurezza, igienisti industriali, chimici, fisici, ergonomi, psicologi… ma all’interno
di questa pluralità di approccio e rapporti, ribadiva il prof.
Casula, il ruolo di guida e coordinamento spettava al ML.
Diversamente che in Italia, in Francia e Inghilterra, le “figure tecniche” della prevenzione avevano avuto un ruolo preminente rispetto ai medici. Come è noto, la MdL italiana è nata come filiazione della clinica medica e ciò ha portato a propendere spesso per gli aspetti medici a scapito di quelli igienistici ed ambientali. È stata la causa, nel bene e nel male, del
modello di sviluppo recente della MdL nel nostro Paese.
La diatriba fra le due divergenti posizioni ha visto partecipi anche i colleghi d’oltre manica: “There is a separation if not quite a divorce of clinical medicine from social medicine today. It may be that those of us who accept
clinical responsibilities (as perforce to some extent we
must) and at the same time have the maintenance of the
health and welfare of the industrial population while at
work, as our duty, will be agents in their reconciliation.“
scriveva Smiley già nel 1956 (28); posizione poi ripresa
da Schilling nel 1991 (26) con la proposta finale di un intelligente richiamo alla riconciliazione.
Un certo grado di confusione regna ancora oggi in
Europa. La mancanza di chiarezza sulle competenza ed il
ruolo dei medici del lavoro sono il risultato di uno studio
recente condotto in 14 paesi sul ruolo del ML che mette
in evidenza una forte differenza fra paese e paese: “Lack
of clarity in expertise of Occupational Medicine specialists… Cultural differences in the expectations in the role of Occupational Medicine specialist” (13).
Analogamente a quanto proposto da SIMLII nel programma di mandato 2010-2014 (29), e di cui si dirà in seguito, una declinazione delle competenze del ML è stata
già da tempo ben delineata da autori italiani (1, 2, 7, 25)
e di recente è stata ribadita dalla Health Sefaty Executive
in un documento dal titolo “Minimum competencies for
occupational health providers” (18), nel quale si stabilisce che il ML, oltre a conoscere l’organizzazione del lavoro e le leggi che la governano, deve saper valutare i rischi presenti nei luoghi di lavoro e i loro effetti sulla salute, ribadendo un ruolo attivo del ML nella VR.
È verosimile che un giusto equilibrio fra le due componenti sia l’elemento che dovrebbe caratterizzare la disciplina e quindi le funzioni e l’attività del ML e del MC.
Anche i corsi universitari delle Scuole di Specializzazione
propongono una sempre più coerente miscela di argomenti, soddisfacendo il bisogno di formare i medici anche per
la parte relativa alla stima e valutazione dei rischi.
Questa visione a più largo respiro che ribadisce come
la nostra disciplina comprenda sia la clinica sia l’igiene e
sicurezza degli ambienti di lavoro sta, peraltro, alla base
del ragionamento che ha portato alla proposta del ML/MC
quale Consulente Globale (29).
G Ital Med Lav Erg 2014; 36:2
http://gimle.fsm.it
Pertanto non vi sono più alibi, è necessario seguire le
indicazioni che vengono dal programma di mandato della
SIMLII e sviluppare il tema riempiendolo dei necessari
contenuti ai quali si vuole portare un ulteriore contributo
con il presente lavoro.
Cosa dice la norma
Il ruolo del MC nella VR, è definito nel D.Lgs 81/08 e
s.m.i. La collaborazione del MC alla VR, viene in primis definita nell’Articolo 2, quello delle “Definizioni”, che così recita: “…1. Ai fini ed agli effetti delle disposizioni di cui al presente decreto legislativo si intende per: … h) «medico competente»: medico in possesso di uno dei titoli e dei requisiti
formativi e professionali di cui all’articolo 38, che collabora,
secondo quanto previsto all’articolo 29, comma 1, con il datore di lavoro ai fini della valutazione dei rischi ed è nominato dallo stesso per effettuare la sorveglianza sanitaria e
per tutti gli altri compiti di cui al presente decreto;”.
Il contributo del medico alla VR viene indicato come primo compito del MC, prima della stessa sorveglianza sanitaria,
e si apprezza come una attività di tipo consulenziale fatta nei
confronti del Datore di Lavoro (DL) a cui la VR compete.
L’obbligo di partecipazione viene sancito nell’Articolo
25: Obblighi del medico competente lettera a) che così recita: “…1. Il medico competente: a) collabora con il datore di lavoro e con il servizio di prevenzione e protezione
alla valutazione dei rischi, anche ai fini della programmazione, ove necessario, della sorveglianza sanitaria, alla
predisposizione della attuazione delle misure per la tutela
della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori, all’attività di formazione e informazione nei confronti dei lavoratori, per la parte di competenza, e alla organizzazione
del servizio di primo soccorso considerando i particolari
tipi di lavorazione ed esposizione e le peculiari modalità
organizzative del lavoro. Collabora inoltre alla attuazione
e valorizzazione di programmi volontari di “promozione
della salute”, secondo i principi della responsabilità sociale;” Oltre all’obbligo di collaborare alla VR, obbligo
sanzionato (arresto fino a tre mesi o ammenda da 400 a
1.600 euro - art. 58 comma 1 c D.Lgs 81/08 come modificato dal D.Lgs 106/09), nell’articolo il MC viene coinvolto anche “…alla predisposizione della attuazione delle
misure per la tutela della salute e della integrità psicofisica dei lavoratori…”, indicando un ruolo attivo del medico anche nella gestione dei rischi in azienda.
Il medico deve collaborare, recita sempre l’art. 25, anche ai fini “…della programmazione, ove necessario, della
sorveglianza sanitaria”. Sembrerebbe indipendente quindi
la collaborazione del MC nella VR dall’obbligo di sorveglianza sanitaria. Tale affermazione è purtroppo smentita
dal successivo art. 29 “Modalità di effettuazione della valutazione dei rischi”, dove al comma 1 si dice che “Il datore
di lavoro effettua la valutazione ed elabora il documento di
cui all’articolo 17, comma 1, lettera a), in collaborazione
con il responsabile del servizio di prevenzione e protezione e il medico competente, nei casi di cui all’articolo 41”.
L’art. 41 è quello relativo alla “Sorveglianza sanitaria” e
quindi se ne deduce che la collaborazione del MC alla VR
è richiesta solo se è prevista la sorveglianza sanitaria.

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