Strumentazione endoscopica pediatrica Stefano Avenali Anestesia e Rianimazione Pediatrica AUO Ospedale Pediatrico “A.Meyer” Firenze Direttore: Dr Lorenzo Mirabile 5° Master di secondo livello in pneumologia interventistica Modulo di “Broncoscopia pediatrica” Firenze 02.04.14 L’endoscopia respiratoria in età pediatrica Quando? ¶ Come ? ¶ Dove? ¶ Perchè? ¶ Con quali strumenti? ¶ Chi la deve eseguire? ¶ Pneumologo Intensivista Pediatra Chirurgo Endoscopia delle vie aeree ORL + v Curiosità v Serenità v Conoscenza v Abilità v Esperienza v Prudenza v Coraggio (Temerarietà ??) …un po’di storia: Scuola Egizia (dal 2100 aC) Andreas Vesalius (1514-1564) Leonardo da Vinci Scuola Alessandrina (III° secolo aC) (1452-1519) …un po’ di storia Ippocrate (460-377 aC) Paolo da Egina (625-690 dC) Speculum rettale Dalla “Casa del chirurgo” Pompei Speculum vaginale …un po’ di storia Czermak 1856 G. Killian 1897 Desormeaux’ illumination apparatus for endoscopes. C. Jackson (1904) Storia…recente 1897: G. Killian estrae un corpo estraneo tracheale (osso di pollo) 1904: Chevalier Jackson costruisce il primo endoscopio (luce distale, suzione..) 1966: Ikeda introduce l’uso del broncoscopio flessibile Ikeda S, Yanai N, Ishikawa S. Flexible bronchofiberscope. Keio J Med. 1968 Mar;17(1):1-16. 1978: prima fbs in pz pediatrico Wood RE, Fink RJ. Applications of flexible fiberoptic bronchoscopes in infants and children. Chest. 1978 May;73(5 Suppl):737-40 S. Ikeda “Se non sai dove stai andando, girati per vedere da dove vieni” (Moni Ovadia) a – Gustav Killian’s Bronchoscope, external light source; b – Chevalier Jackson’s Bronchoscope with a small distal light bulb and built-in suction tube; c – Bronchoscope with Nitze’s conventional lens system: d – KARL STORZ telescope with fiber optic light transmission and Hopkins rod lens system; e – KARL STORZ Bronchoscope tube with inserted Hopkins® telescope; f – KARL STORZ Broncho-Fiberscope Strumentario endoscopico Sterilizzazione e stoccaggio strumenti Strumenti ü Broncoscopio flessibile ü Video- broncoscopio ü EBUS ü Broncoscopio rigido Presidi ancillari (pinze, fogarty, baloon, aghi, laser..) Sistemi di trasmissione immagini e immagazzinamento dati D. Colladon La fibra ottica Ginevra 1841 Strumentazione endoscopica pediatrica ð La fibra ottica è un filamento sottilissimo (10-100 mm, SiO2 o materiale plastico), flessibile e resistente. ð Costituita da nucleo centrale e mantello, diversi indice di rifrazione. ð Mantenimento della “potenza” onda refratta lungo il tragitto ð Innumerevoli fasci di fibre (anche 20-40000) Alcuni orientati ed allineati: trasmissione coerente immagini Altri senza ordine: trasmissione impulso luminoso Visione immagini endoscopiche L’endoscopio flessibile Strumento ottico: Visione frontale FBS ð Parte prossimale (comandi up/down, aspirazione etc) ð Parte centrale cilindrica ü ü ü ü ü guaina metallica x protezione fibre ottiche, due tiranti metallici che arrivano alla punta, guaina plastica impermeabile fibre ottiche orientate e non, canale operativo ð Parte distale (tiranti, parte flessibile orientabile..) La tacca nera indica il piano saggittale Aggancio x set di aspirazione Attacco x telecamera Aggancio x fonte luminosa Valvola di accesso alle camere interne Ghiera x messa a fuoco Importante Manipolo x up-down - Sterilizzazione strumento - prova di tenuta Accesso al canale operativo Quale strumento flessibile? Il video-endoscopio ü La luce: Alogena o Led (light emission diode) ü ü Trasmissione: fibre ottiche Oculare: sostituito con Chip che trasmette elettronicamente le immagini ü Dimensioni: diam 4 mm/canale op 2 mm diam 4,9mm/canale op 2 mm LED EBUS: Endo Bronchial Ultra Sound TBNA: Trans Bronchial Needle Aspiration Tecnica recente con associazione degli US con visualizz endoscopica ü Utile nella localizzazione di masse dell’ilo mediastinico e della periferia polmonare ü Negli adulti considerata ormai la prima scelta ü (risultati inv, invasività, morbidità, mortalità ridotte) ü Nei pz ped scarsa esperienza ü Utile: linfomi, neopl neurogeniche, mal linfoadenopatie ilari ü La sonda radiale è usata nelle lesioni polm periferiche, quella lineare in quelle ilari o mediatiniche EBUS: Endo Bronchial Ultra Sound TBNA: Trans Bronchial Needle Aspiration Videoendoscopio (EB): ü ü ü ü Diam: 6,9 mm canale operativo: 2,2 mm Aghi: 21G (1,9 mm) e 22G (1,8 mm) Up/down: 90°/120° Ecografo (US): ü ü ü Frequenze: 5/7.5/10/12 Mhz A contatto o con palloncino Scanning range: 60° EBUS: Endo Bronchial Ultra Sound TBNA: Trans Bronchial Needle Aspiration Pochissime pubblicazioni Studio multicentrico 2013 ü ü ü ü ü N° pz: 21 Età m: 13.7 (+/- 4) 20/21 (95%) campioni: materiale adeguato 10/21 (48%): esame diagnostico 8 pz su 21: necessarie altre procedure diagnostiche (38%) Gilbert, C. R., Chen, A., Akulian, J. A., Lee, H. J., Wahidi, M., et Al (13 sept 2013), The use of convex probe endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in a pediatric population: A multicenter study. Pediatr. Pulmonol. Endoscopio rigido ü Ottica: strum metallico con fibre ottiche che consente la visualizzazione endoscopica, diverse tipologie (0° verde, 30°rossa, 70°gialla) Lenti convenzionali Cilindri di vetro lavorati 0° 70° 30° Camicia: strumento cilindrico, metallico e cavo che permette il passaggio degli altri device e del flusso gassoso (+ fori distali) Canale per PRISM CAMICIA “Slitta” Raccordo per ventilazione OTTICA Orifizio per strumenti ancillari Cavo per fonte luminosa Telecamera Assemblaggio delle varie parti dell’endoscopio rigido Eta’ Lunghezza (mm) Quale strumento rigido? Diam Diam Sagittale Frontale (mm) (mm) 0-1 m 40 3.6 5 4-6 m 42 5.0 5.8 7-12 m 43 5.6 6.2 1-2 a 45 6.5 7.6 3-4 aa 53 8.3 9.4 5-6 aa 54 8 9.5 7-8 aa 57 9.2 10 13-14 aa 64 10 11 Adulti 120 17 14.5 Endoscopio rigido Strumenti ancillari pinze ü sondini aspirazione ü spazzolini per brushing ü baloon per dilatazione ü sonde a cestello (Dormia) ü applicatore per tamponamento ü fogarty ü Endoscopio rigido ü ü ü ü ü ü Aghi Rampini a 3/4/5 braccia Sonda con magnete Sonda elettrocauterio Sonda per crioterapia Sonda laser Endoscopio rigido Pinze (da presa, bioptiche) ü ü ü ü ü ü ü ü ü appuntita dentata ad anello a cucchiaio rotonda rigida a cucchiaio rotonda flessibile a cucchiaio retrograda con ganascia universale con ganascia a coccodrillo… Pinza-ottica Sorgente di luce: erogatore di luce “fredda” da lampade allo xenon o alogene Cavo di trasmissione Sistema di trasmissione immagini: telecamera digitale, schermo… Manutenzione endoscopio flessibile Al termine dell’endoscopia: ü ü ü ü ü ü ü Lavaggi-aspirazioni nel canale operativo con SF Immersione del fibroscopio in soluzione proteolitica Detersione del canale interno con scovolino Risciacquo Prova di tenuta Sterilizzazione Immagazzinamento Manutenzione endoscopio flessibile Circuito di sterilizzazione: Connessione “doppia” nelle due porte del canale operativo Connessione alla valvola x camere interne Prove di tenuta: integrità guaine se mantenim P adeguata x 60 “ Vie di accesso? Topografia albero bronchiale e possibilità esplorazione con diversi tipi endoscopio: - Bianco: RB - Bianco + Nero: FB Ogni Centro di endoscopia respiratoria… dovrebbe possedere entrambe le tecniche !! N° dei Centri Endoscopici % dei Centri Endoscopici 35 29 25,5% 17,7% 28 21 17 14 29,4% 27,4% > 200 50-100 100-200 < 50 N° Endoscopie annue 5 7 0 FBS + RB RB FBS Vantaggi Svantaggi - Migliore esplorazione vie - Anestesia generale (+/aeree prossimali curaro) - Ventilabilità - Aumento complicanze - Procedure terapeutiche - No se lesioni rachide cervicale - Migliore esplorazione vie - Qualità immagini ed illuminazione peggiori aeree distali - Sedazione - Poco efficace in procedure complesse - Utile per procedure meno invasive Device ventilatori per FBS Cannula di Berman Maschera laringea (LMA) Espl. diagnostica - Vie prossimali Laringe e trachea post - Vie distali Proc. terapeutiche - “mini-invasive” (BAL, ++ +++ ++ +++ + ++ ++ +++ +++ + ++ +++ +++ + Biopsie, BL, IRT..) - “maxi-invasive” (FB, TBB, stent, laser..) ð Non dovrebbero esistere più schemi “predeterminati” in merito all’utilizzo di una delle due metodiche! ð Ma solo una precisa conoscenza delle caratteristiche dei due strumenti! Ottenere la massima performance! RB ETT NIV Ruolo nell’endoscopia delle vie aeree Periodica “alternanza” Ruolo essenzialmente diagnostico Ruolo principalmente operativo Competenze meno definite e maggiore “cooperazione” Piano di lavoro Home…sweet home Sala broncoscopica AOU “A. Meyer” Se vuoi andare veloce, corri da solo. Se vuoi andare lontano, corri con altri. Antico proverbio africano There are two ways of spreading light; to be the candle or the mirror that reflects it. Edith Wharton
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