“Senectus ipsa est morbus”: problematiche del paziente

“Senectus ipsa est morbus”: problematiche del paziente anziano in area critica
P. Murabito; M. Scopa; E. Boselli; A. Patriarca; G. Morando; A. Franzesi; A. Trivellato
Servizio di Anestesia e Rianimazione
(Dir. A. Trivellato)
“A0 G.Salvini” - Garbagnate Milanese - Milano
Discussione
Durante il corso degli ultimi 50 anni il numero di persone con un’età al di sopra dei 65 anni
(paziente anziano) si è triplicato a livello mondiale. In Europa gli anziani dovrebbero
rappresentare il 30% della popolazione entro i prossimi 40 anni.
Di conseguenza, la richiesta di un intervento chirurgico per questi pazienti è in costante
aumento. La popolazione anziana spesso presenta condizioni che già da molto tempo
vengono considerate fattori di rischio chirurgico maggiore, come la presenza di più patologie
contemporaneamente, terapia polifarmacologica e disturbi a livello metabolico, nutrizionale,
cognitivo. L'invecchiamento della popolazione ha quindi decisamente aumentato la domanda
di risorse sanitarie. Il numero di pazienti di età pari a 80 anni o superiore a questa (paziente
grande anziano), ammesso nei reparti di terapia intensiva (ICU) è aumentato negli ultimi
dieci anni, così come il livello di intensità di cura.
Fattori di rischio perioperatorio nel paziente anziano:
ASA physical status
Co-existing disease
III and IV
Cardiac, pulmonary disease, diabetes
mellitus, liver, and renal impairment
<1-4 MET*
Poor, albumin <35%, anaemia
Not living with family
Bedridden
Functional status
Nutritional status
Place of residence
Ambulatory status
Epidemiologia
Per invecchiamento demografico si intende l’aumento percentuale delle persone appartenenti alle classi d’età più avanzata in una
determinata popolazione.L’invecchiamento demografico è un fenomeno che interessa tutto il pianeta: esso è presente in modo
drammatico nei paesi più sviluppati, in misura minore , ma con una elevata velocità di progressione, nei paesi in via di sviluppo che
adottano modelli socio-economici di tipo occidentale (Cina, Brasile, Turchia, India, Russia). Le previsioni attuali prevedono che entro
il 2050 la percentuale della popolazione di età superiore a 80 anni raddoppierà ( Tabella 1 ) . Entro il 2050 , le persone di età compresa
tra 80 anni e più vecchi rappresenteranno il 9,6% della popolazione in Europa ( 66.147.000 persone) , il 9 % ( 35.813.000 persone) in
Nord America , 6,5 % ( 3.354.000 persone) in Oceania , 5,5 % ( 40.098.000 persone) in America Latina e Caraibi , 4,4 %( 227.916.000
persone) in Asia , e il 1,1 % ( 21.336.000 per figli ) in Africa [ 1 ] . Queste tendenze demografiche porteranno a una crescente domanda
di risorse sanitarie sia in termini di numero di posti letto e il numero di personale dedicato ad assistenza sanitaria , comprese
ovviamente le cure intensive . Quindi, mantenendo la attuale politica di ammissione , le risorse di Terapia Intensiva devono essere
espanse e potenziate rapidamente, al fine di evitare una notevole discrepanza fra numero di posti letto richiesti e quelli realmente
disponibili .
Bagshaw et al. Hanno stimato che entro il 2015 il tasso di anziani di età compresa tra 80 anni e anziani ammessi in terapia intensiva
(ICU) aumentarà del 72 % , rappresentando circa 1 a 4 ricoveri ICU [ 3 ] . Dato l’attuale situazione economico-sanitaria italiana ed
europea in genere, ma soprattutto l’incertezza per quanto riguarda i benefici delle cure intensive in alcuni casi, sarebbe necessario
riflettere su un approccio pratico cercando di definire più criteri precisi per l'identificazione di coloro che potrebbero effettivamente
beneficiare della cura ad elevata intensità, indipendentemente dall'età..
Proiezione demografica (pop. >80aa %)
Fonte: World Population Prospects: The 2010 Revision
(Dept of Economic and Social Affairs of tha United Nations Secretariat)
Major
Unstable coronary syndromes
Recent myocardial infarction* with evidence of important ischaemic risk byclinical symptoms or noninvasive study
Unstable or severe angina² (Canadian Class III or IV)³
Decompensated congestive heart failure
Significant arrhythmias
High-grade atrioventricular block
Symptomatic ventricular arrhythmias in the presence of underlying heart disease
Supraventricular arrhythmias with uncontrolled ventricular rate
Severe valvular desease
Intermediate
Mild angina pectoris (Canadian Class I or II)
Prior myocardial infarction by history or pathological Q waves
Compensated or prior congestive heart failure
Diabetes mellitus
Minor
Advanced age
Abnormal ECG (left ventricular hypertrophy, left bundle branch block,
ST±T abnormalities)
Rhythm other than sinus (e.g. atrial ®brillation)
Low functional capacity (e.g. inability to climb one ¯ight of stairs with
bag of groceries)
History of stroke
Uncontrolled systemic hypertension
40
35
30
25
Europa
America
Asia
Oceania
Africa
20
15
10
5
0
2010
-- Ridotta capacità venosa con drastica riduzione del volume di riserva vascolare.
-- Ridotta sensibilità dei barocettori. La genesi di questo fenomeno è causata da un Ipertono simpatico e da una
riduzione del tono parasimpatico. Ne deriva quindi una riduzione della risposta beta-adrenergica , con ad
esempio facilità di fenomeni ipotensivi su cambi posturali improvvisi.
-- Riduzione della frequenza cardiaca massimale, con incapacità di adeguare lo “stroke volume”
-- Riduzione del consumo di O2 massimale
Respiratorie :
Alterazioni Parenchimali, dovute ad una perdita di circa il 30% di alveoli, diminuzione del ritorno elastico del
polmone, aumento della P necessaria per mantenere pervie le vie aeree. Da ciò ne derivano importanti
alterazioni spirometriche: aumento del volume residuo, della capacità funzionale , riduzione del FEV1,
alterazioni del rapporto V/Q con tendenza alla riduzione della PaO2, aumento dello spazio morto fisiologico.
Sistema Nervoso Centrale :
-- Con l’avanzare dell ‘età, dai 65 anni in poi si ha una riduzione della popolazione neuronale funzionante.
Inoltre si verifica anche una diminuzione della produzione di neurotrasmettitori e di recettori per dopamina e
catecolamine. Si verifica anche una graduale alterazione della sostanza grigia, alterazione della capacità di
regolazione del CBF.
Renali
Epatiche
Metabolismo
Termoregolazione
Dtato nutrizionale e massa corporea
2030
2040
2050
CONCLUSIONI
Fisiopatologia dell’anziano
Cardiovascolari :
-- Irrigidimento dei vasi arteriosi, con conseguente aumento della velocità di propagazione della “pressione
pulsatoria” e quindi modificazione morfologica della curva sfigmica. Questo si nota ad esempio soprattutto a
livello dell’arco aortico, dove la curva di pressione è in certi casi notevolmente aumentata.
Le complesse alterazioni a livello vascolare comportano anche un aumento dell’ ”energia riflessa” al sangue. Di
conseguenza questo si traduce in una riduzione della PA Diastolica ed aumento della PA Sistolica (quindi della
pressione pulsatoria), con conseguente aumento del carico di lavoro ventricolare. Il ventricolo sx infatti si trova
nella condizione di dover sostenere un volume di eiezione maggiore (sistole più lunga).
-- Alterato rilasciamento miocardico, che provoca quindi alterazioni della fase di riempimento diastolico. Ne
deriva una disfunzione della attività miocardica diastolica e conseguente ipertrofia ventricolare.
2020
Nel corso degli ultimi 20 anni, il principale parametro utilizzato negli studi epidemiologici volti a valutare l’outcome su pazienti anziani
ammessi in ICU, è stato la mortalità in ICU o comunque la mortalità intraospedaliera.
Tuttavia, come sottolineato dalla World Health Organization, la salute non è una questione di "assenza di malattia o di
infermità", ma "uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale"[14]. Pertanto, la logica per l'ammissione di
un paziente anziano in terapia intensiva non dovrebbe essere limitata solamente ad una gestione a breve termine di uno stato patologico
in acuto, ma finalizzata al conseguimento di un completo recupero con soddisfazione e qualità della vita. I dati attuali indicano che i
pazienti di età pari ad 80 anni o più che vengono sottoposti a chirurgia elettiva con ricovero postoperatorio "protetto", beneficiano
sicuramente delle cure ICU. In questa tipologia di pazienti infatti l'outcome ad un anno prevede una sopravvivenza del 72%.Totalmente
diversa e' la situazione nei pazienti con ricovero ICU non programmato, con un outcome davvero disastroso. Infatti, nei pazienti che
vengono ricoverati dopo intervento chirurgico urgente, la mortalità si aggira attorno al 67%, raggiungendo e oltrepassando la
drammatica soglia dell' 80% nei pazienti ammessi per patologie di pertinenza non chirurgica. Da questa ultima analisi ci rendiamo
conto di come in questa categoria di pazienti, la Terapia Intensiva non rappresenta affatto una via di salvezza.
Come comportarci quindi ?
Purtroppo non esistono delle linee guida, ma, tenendo conto che il buon senso, l'esperienza e l'attenta valutazione clinica giocano
sempre un ruolo fondamentale, la scelta da fare rimane:
-- non ammettere i pazienti di questo gruppo e inviarli presso dei reparti di geriatria capaci di gestire anche problematiche acute
-- ammettere tale categoria di pazienti conducendo però una politica di cura e rapida dimissione dalla TI
La situazione comunque rimane ancora molto controversa e nuovi studi devono essere condotti per appurare effettivamente i vantaggi
che questi pazienti così fragili e compromessi traggono da un trattamento ICU
REFERENZE PRINCIPALI
1. F. Jin, F. Chung: Minimizing perioperative adverse effect in the elderly. BJA 87
(4): 608-24 (2001)
2. Yena-Lan Nguyen, D. Angus, B. Guidet: The challenge of admitting the very elderly
to intensive care.
Annals of Intensive Care 2011, 1:29.
3 G Bettelli: Preoperative evaluation in geriatric
surgery: comorbidity, functional statusand pharmacological
history. Minerva Anestes 2011;77:637-46)
4
S de Rooij: Factors that predict outcome of intensive care treatment in very elderly
patients. Critical Care 2005: 307- 314
X CONGRESSO NAZIONALE SIARED – CATANIA 12 -14 MAGGIO 2014

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