La Malattia di von Willebrand Giancarlo Castaman Dipartimento di Terapie Cellulari ed Ematologia, Ospedale San Bortolo, Vicenza 1 SVEZIA FINLANDIA 2 Family S, Föglö Island Klas Oskar 78 y † Dagny 2y † † † Anna Thomas 4y 31 y † Dagny 2y Helga Viking Robert Birgitta Roger 17 y 10 y 17 y 15 y 13 y Emorragie severe Augusta 74 y † Harald Sylvia Runar 44 y 41 y 40 y Cecilia 10 y Tage 9y Hjördis Greta 13 y 5 y Börje Jan Uluf 1y 6y Emorragie dubbie o lievi † Gerda 34 y Lars 29 y Anders Monika Lars-Uwe 8y 4y 1y 3 Erik Adolf von Willebrand (1870-1949) 4 MALATTIA DI VON WILLEBRAND Diatesi emorragica ereditaria a trasmissione autosomica dovuta ad un difetto di una o più delle funzioni mediate dal fattore von Willebrand - Prevalenza (studi epidemiologici): circa 1 % (casi lievi) - Rilevanza clinica: 1 caso/1.000 (studi epidemiologici) 1 caso/10.000 (centri; registri) 5 In memory of Prof. Enrico Dini 6 7 Il fattore di von Willebrand - LOCALIZZAZIONE Plasma, granuli piastrine, cellule endotelio, matrice sottoendotelio - SECREZIONE Dalle cellule endoteliali Adesione e aggregazione piastrinica - FUNZIONE Stabilizzazione FVIII circolante 8 VON WILLEBRAND FACTOR (VWF): Proteolisi da parte dell’ ADAMTS-13 Sito di azione dell’ ADAMTS-13 S-S (Y1605-M1606) Multimeri Propeptide S-S Dimero Peptide Segnale D1 D2 D2 D’ D3 D3 H 2N 22 763 FVIII A1 A2 A3 A3 D4 GP Ib Collagene I & III Collagene VI Eparina B1 B2 B3 C1 C2 CK GP IIb/IIIa COOH 2813 9 Sintesi Proteolisi (ADAMTS-13) Stato di equilibrio (Plasma Normale) Σ EC Plasma = 10 La carenza congenita o anticorpi contro l’ADAMTS-13 causano la Porpora Trombotica Trombocitopenica 11 La porpora trombotica trombocitopenica • Microangiopatia trombotica caratterizzata da emolisi, piastrinopenia, subittero, segni neurologici variabili • Istologicamente: Trombi ialini piastrinici privi di fibrina, ricchi di VWF • Mortalità elevata prima dell’avvento del plasma-exchange 12 La porpora trombotica trombocitopenica 13 La porpora trombotica trombocitopenica 14 Il fattore von Willebrand in coagulazione ed emostasi: una "colla" molecolare Matrice sottoendoteliale Collagene Coagulazione FVIII Fattore von Willebrand GP Ib piastrine GP IIb/IIIa piastrine Adesione Aggregazione 15 Adesione piastrinica (binding VWF matrice- GpIb piastrine) TF TF TF VWF TF TF TF TF TF TF TF TF TF VWF TF TF TF Release di ADP + TxA2 Attivazione piastrinica 16 Aggregazione piastrinica (binding fibrinogen/VWF-GPIIb/IIIa piastrina TF TF TF TF TF TF TF TF TF TF TF TF fibrinogeno TF TF TF VWF 17 LA DIAGNOSI DI M.VON WILLEBRAND Triade diagnostica • Sintomi emorragici • Riduzione VWF • Ereditarietà Sintomi emorragici (%) osservati nei pazienti italiani con malattia di von Willebrand Sintomi emorragici Pazienti Registro Nazionale Willebrand (n = 896) Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Epistassi 63 65 67 Gengivorragie 33 39 56 Emorragie cutanee 38 46 56 Menorragie 34 36 65 Ematomi 14 15 33 Emorragie gastrointestinali 6 10 20 Emartri 3 4 46 Ematuria 2 5 12 0.1 2 9 Emorragie cerebrali Lo Score emorragico Tosetto et al JTH 2006 Validato in 300 controlli normali e 753 pazienti e familiari con tipo 1 (MCMDM-1VWD): BS nei normali = -1/ 0 Le sindromi emofiliche Trasmissione via diaginica (femmine portatrici) Emofilia A (FVIII): ~1/10.000 maschi Emofilia B (FIX): ~1/40.000 maschi Severa: FVIII/FIX < 1%; 50 % dei casi Moderata: FVIII/FIX 2-5 %; 20 % dei casi Lieve: FVIII/FIX 6-35 %; 30 % dei casi La clinica delle sindromi emofiliche Forme severe: Emartri, ematomi muscolari, emorragia cerebrale, emorragie retroperitoneali, Artropatia emofilica Forme moderate: sanguinamenti posttraumatici Forme lievi: sanguinamenti post-chirurgici La trasmissione genetica dell’emofilia CLASSICA SPORADICA Una malattia “reale” Perchè sanguina il paziente con Emofilia ? Difetto coagulativo (riduzione del FVIII/IX) Ritardata e ridotta generazione di trombina Coagulo di fibrina piccolo e fragile Test diagnostici • APTT (allungamento proporzionato all’entità della carenza); rapporto tempo coagulazione normale/paziente • FVIII:C / FIX:C (attività coagulante) ANAMNESI EMORRAGICA TRASMISSIONE LEGATA AL SESSO Inversione del gene del FVIII a causa di ricombinazione fra 2 sequenze ripetute invertite Proprietà del complesso FVIII/fattore von Willebrand Sede di sintesi Attività Gene Malattia Fattore von Willebrand Endotelio, Megacariociti Adesione piastrine Carrier FVIII Autosoma 12 M. Von Willebrand Fattore VIII Fegato Procoagulante Cromosoma X Emofilia A LA DIAGNOSI DI M.VON WILLEBRAND Triade diagnostica • Sintomi emorragici • Riduzione VWF • Ereditarietà Gli effetti pleiotropici del von Willebrand factor PFA-100 FVIII:C Bleeding time VWF:RCo VWF:Ag VWF:CB VWF:FVIIIB Nessun test riflette l’intero spettro di attività del VWF 30 Test diagnostici (I) • TEMPO DI EMORRAGIA Matrice sottoendoteliale Collagene • FVIII:C Coagulazione • FVW:AG • FVW:RCO FVIII Fattore von Willebrand GP Ib piastrine Adesione ANAMNESI EMORRAGICA TRASMISSIONE AUTOSOMICA GP IIb/IIIa piastrine Aggregazione 31 Test “funzionali” VWF basati sulla ristocetina Test Significato fisiopatologico Significato diagnostico Attività cofattore Ristocetina (VWF:RCo) con piastrine fissate in formalina a concentrazioni fisse di ristocetina (1 mg/ml) Interazione VWF-Gp Ib mediata in vitro dalla ristocetina in vitro (ristocetina, piastrine normali, plasma paziente) “Test funzionale”; test di screening più sensibile; disponibili test turbidimetrici con risultati simili ELISA VWF:RCo Misura l’interazione fra VWF e frammento rGp Ib immobilizato in presenza di ristocetina Test proposto in sostituzione del VWF:RCo; elevata sensibilità; necessita validazione su largo numero di pazienti Agglutinazione delle Soglia di ristocetina in piastrine del paziente grado di indurre 30 % indotta da ristocetina aggregazione del PRP (RIPA) Allows the discrimination of type 2B, characterized by reduced threshold; absent in type 3 at every ristocetin 32 concentration VWF:RCo Meccanismi indagati con il test Interazione VWF-GpIb ristocetina in vitro aggregometria mediata valutata da in Commenti generali sul suo uso Screening test più usato; CV solitamente alto (> 10%) e sensibilità non sempre < 6 U/dL VWF: RCo (aggregometria) Piastrine Normali Fissate + Dluizioni del plasma del paziente + RISTOCETINA [1 mg/ml] SENSIBILITA’ di VWF:RCo: ELISA-RCo versus Agglutinazione VWF:RCo (ELISA-RCo) VWF:RCo (Agglutinazione) 1000 1.0 100 0.10 0.01 Slope mm O.D. 492 nm 10 10 1.6 3.1 6.25 12.5 25 50 100 VWF:RCo (U/dl) Federici et al 2004 Haematologica VWF: Ag (by ELISA) Test diagnostici utili per differenziare il Tipo (II) • Aggregazione indotta ristocetina del PRP (tipo 2B) • Analisi multimerica (tipo 2 ) • Legame del FVIII al FVW (tipo 2 N) • Analisi contenuto piastrinico • Infusione-test con desmopressina 37 Test Significato fisiopatologico Binding del FVIII Interazione del FVIII normale con il VWF al VWF plasmatico del paziente Significato diagnostico Permette l’identificazione del tipo 2N, caratterizzato da ridotto legame e sospettato in preenza di ridotto VIII:C/VWF:Ag Closure time PFA-100 Simula l’emostasi primaria dopo lesione di piccoli vasi Più sensibile del TE nello screening; scarsa sensibilità nelle carenze lievi di VWF Propeptide ELISA Misura la concentrazione del VWFpp nel plasma; rapporto 1:1 con VWF Aumentato VWFpp/VWF:Ag identifica i pazienti con breve emivita del VWF dopo desmopressina; ancora in uso per ricerca 38 VON WILLEBRAND FACTOR: RIPA Ristocetin induced platelet agglutination VWD 2A VWD 2B Transmission Ristocetin mg/ml Normal 1 min. 1 min. 1 min. Platelet Rich Plasma from Patients + RISTOCETIN [0.2-2.0 mg/ml] PFA-100 TM Test Principle PFA-100TM In Vivo Hemostasis endothelial cell collagen fibrils - 40 mbar aperture 150µm epinephrin e or ADP membrane collagen coating von Willebrand Factor von Willebrand Factor erythrocyte fibrinoge n platelet platelet FLOW erythrocyte lumen capillary 200µm Test diagnostici utili per differenziare il Tipo (II) • Aggregazione indotta ristocetina del PRP (tipo 2B) • Analisi multimerica (tipo 2 ) • Legame del FVIII al FVW (tipo 2 N) • Analisi contenuto piastrinico • Infusione-test con desmopressina 41 Test Significato fisiopatologico Binding del FVIII Interazione del FVIII normale con il VWF al VWF plasmatico del paziente Significato diagnostico Permette l’identificazione del tipo 2N, caratterizzato da ridotto legame e sospettato in preenza di ridotto VIII:C/VWF:Ag Closure time PFA-100 Simula l’emostasi primaria dopo lesione di piccoli vasi Più sensibile del TE nello screening; scarsa sensibilità nelle carenze lievi di VWF Propeptide ELISA Misura la concentrazione del VWFpp nel plasma; rapporto 1:1 con VWF Aumentato VWFpp/VWF:Ag identifica i pazienti con breve emivita del VWF dopo desmopressina; ancora in uso per ricerca 42 BLEEDING TIME Thromb Haemost 1999; 82:35-9 PFA 100 COLLAGEN ADP Thromb Haemost 1999; 82:35-9 PFA- EPI closure time, sec 50 100 150 200 250 300 PFA-ADP closure time, sec 50 100 150 200 250 300 PFA- EPI closure time, sec 50 100 150 200 250 300 PFA-ADP closure time, sec 50 100 150 200 250 300 PFA-100 nello studio MCMDM-1VWD 0 50 100 150 VWF:Ag (IU/dL) 200 0 50 100 150 VWF:RCo (IU/dL) 200 0 50 100 150 VWF:Ag (IU/dL) 200 0 50 100 150 VWF:RCo (IU/dL) 200 Castaman et al, BJH 2010 45 La struttura multimerica del fattore von Willebrand 46 VWF STRUCTURE of VWD2A Classificazione della malattia di von Willebrand (Concetti generali) Difetto quantitativo - Tipo 1: carenza quantitativa parziale (circa 60-70 % dei casi) - Tipo 3: carenza quantitativa assoluta (circa 1-2 % dei casi) Difetto qualitativo - Tipo 2: fvW disfunzionale (circa 25-30 % dei casi) - A: assenza multimeri alto peso molecolare - B: aumentata affinità per Gp Ib - M: varianti peculiari, con pattern multimerico normale - N: ridotto legame FVIII:C 48 FLOW CHART PER LA DIAGNOSI DI M. VON WILLEBRAND a) vWF:Ag a)plasma plasma VWF:Ag vWF:Ag Tipo Type33 Assente f) f) VWF piastrinico Presente Consensuale (0.6 - 1.2) Tipo Type11 b) VWF:Ag vWF:RCo vs vWF:Ag b)plasma plasma VWF:RCo VWF:(RCo/Ag) vWF:(RCo/Ag) vWF:(RCo/Ag) Consensuale c) vWF:Ag c)plasma plasma Factor Factor VIII:C VIII:C vs vs VWF:Ag vWF:Ag Discrepante Discrepante (< 0.6) Aumentato (0.2-0.8) (0.2-0.8) Tipo Type22BB Tipo Type22NN Tipo 2 d) aggiutination d)Ristocetin Ristocetin Induced Induced platelet platelet agglutination aggiutination R.I.P.A. R.I.P.A. (mg/ml) (mg/ml) Ridotta (>1.2) (>1.2) e) Multimeri High e) plasma plasma HMW High Multimers Multimers g) g)FVIII FVIII binding binding assay assay Assenti Absent Tipo Type22AA Present Present Tipo Type22MM 49 Classificazione della malattia di von Willebrand (Concetti generali) Difetto quantitativo - Tipo 1: carenza quantitativa parziale (circa 60-70 % dei casi) - Tipo 3: carenza quantitativa assoluta (circa 1-2 % dei casi) Difetto qualitativo - Tipo 2: fvW disfunzionale (circa 25-30 % dei casi) - A: assenza multimeri alto peso molecolare - B: aumentata affinità per Gp Ib - M: varianti peculiari, con pattern multimerico normale - N: ridotto legame FVIII:C 50 FLOW CHART PER LA DIAGNOSI DI M. VON WILLEBRAND a) vWF:Ag a)plasma plasma VWF:Ag vWF:Ag Tipo Type33 Assente f) f) VWF piastrinico Presente Consensuale (0.6 - 1.2) Tipo Type11 b) VWF:Ag vWF:RCo vs vWF:Ag b)plasma plasma VWF:RCo VWF:(RCo/Ag) vWF:(RCo/Ag) vWF:(RCo/Ag) Consensuale c) vWF:Ag c)plasma plasma Factor Factor VIII:C VIII:C vs vs VWF:Ag vWF:Ag Discrepante Discrepante (< 0.6) Aumentato (0.2-0.8) (0.2-0.8) Tipo Type22BB Tipo Type22NN Tipo 2 d) aggiutination d)Ristocetin Ristocetin Induced Induced platelet platelet agglutination aggiutination R.I.P.A. R.I.P.A. (mg/ml) (mg/ml) Ridotta (>1.2) (>1.2) e) Multimeri High e) plasma plasma HMW High Multimers Multimers g) g)FVIII FVIII binding binding assay assay Assenti Absent Tipo Type22AA Present Present Tipo Type22MM 51 Malattia di von Willebrand clinicamente significativa Vaccinazione antiepatite B Infusione-test con desmopressina Risposta SI Desmopressina (1^ scelta) NO Concentrati di FVIII/FVW ad alta o intermedia purezza Monitoraggio del FVIII:C Il monitoraggio del TE può essere richiesto in particolari situazioni (es.emorragie gastroenteriche) Trasfusione di concentrati piastrinici in particolari situazioni 52 LA DIAGNOSI DI M.VON WILLEBRAND Triade diagnostica • Sintomi emorragici • Riduzione VWF • Ereditarietà 53 Type 3 VWD Mutation Type Splice Small deletion Large deletion Insertion Nonsense Missense 80% mutations predicted to lead to non-expressed VWF (null alleles) Exon 2 Domain S 3-10 D1 11-17 D2 18-20 D’ 20-28 28 28 D3 A1 A2 28-32 33-34 35-39 A3 Mutations throughout VWF D4 40-42 -44 45-48 49-52 B1-B3 C1 C2 CK 54 MCMDM-1VWD Mutations Nonsense Insertion Deletion Splice Missense Promoter 85% missense mutations, 10% null alleles 55 Features of Type 2 A VWD • Variants with decreased platelet-dependent function (Low VWF:RCo and RIPA), often increased proteolysis by ADAMTS-13 • VWF:RCo/Ag ratio < 0.6 • Absence of high molecular weight multimers • Autosomal dominant (most cases) • Frequent GI, Nose, and Uterine Bleedings • Rare hemarthroses (normal FVIII) A1 C C 1272 1458 G1505E/R - S1543F - V1607D V1630E - S1506L - Q1556R G1609R - E1638K - F1514C L1562P - P1627H - L1639P K1518E - R1597G/Q/W - I1628T P1648S - L1540P - V1604F - G1629R L1657I - V1665E - G1672R 1686 1872 C C A2 A3 Features of Type 2B VWD • Variants with increased affinity for platelet GPIb • Autosomal Dominant in most cases • Ristocetin-Induced Platelet Agglutination (RIPA) • Thombocytopenia (basal and after Desmopressin) • Loss of High Molecular Weight Multimers (not always) S1310F I1309V R1308C/P/L R1306Q/L/W M1304InsM C1272G/R H1268D P1266L A1 C 1272 C 1458 W1313C V1314F/L V1316M P1337L R1341L/ Q/W L1460V A1461V A2 1686 C 1872 C A3 57 Trattamento dei vari tipi e sottotipi di malattia di von Willebrand Tipo di VWD Emorragie minori Emorragie maggiori Tipo 1 Desmopressina Desmopressina o FVIII – VWF concentrato Tipo 2 A Desmopressina (in alcuni) FVIII – VWF concentrato FVIII – VWF concentrato Tipo 2 B FVIII – VWF concentrato FVIII – VWF concentrato Tipo 2 M Desmopressina FVIII – VWF concentrato Tipo 2 N Desmopressina FVIII – VWF concentrato Tipo 3 FVIII – VWF concentrato FVIII – VWF concentrato 58 Approccio generale al paziente con malattia di von Willebrand • Rassicurare paziente e familiari • Istruzioni su farmaci da evitare e farmaci consentiti • Vaccinazione antiepatite B • Sport da praticare e da evitare • Suggerimenti di approccio domiciliare conservativo o con antifibrinolitici ai sanguinamenti minori (epistassi, menorragie) • Estroprogestinici quando indicato • Trattamento domiciliare con desmopressina 59 Conclusioni • La malattia di von Willebrand e` la piu` frequente malattia emorragica ereditaria • La maggior parte dei casi presenta sintomi di lieve gravità, ad espressione prevalentemente post-traumatica • La diagnosi e` posta in presenza di sintomatologia emorragica a trasmissione autosomica, associata a ridotti livelli di fvW • La desmopressina e` il farmaco di prima scelta per il trattamento della larga maggioranza dei casi • Nei pazienti non responsivi alla desmopressina la terapia sostitutiva rimane fondamentale 60 DISORDINI CONGENITI DELLA FUNZIONE PIASTRINICA 61 UN CASO CLINICO TIPICO •uomo di 55 anni, ricoverato in ORL per epistassi protratta •anamnesi positiva per sanguinamento prolungato per piccole ferite ed estrazioni dentarie •emocromo e test emocoagulativi di screening normali •due figli asintomatici, non hanno eseguito interventi chirurgici • la sorella aveva riportato sanguinamento importante dopo tonsillectomia in età pediatrica e successivamente una metrorragia post-parto DIAGNOSI: SPD da DEFICIT dei GRANULI DENSI 62 I disordini piastrinici congeniti possono essere isolati o associati a deficit interessanti il tessuto emolinfopoietico o altri organi (osso, rene, occhio, cuore, apparato uditivo) I sintomi clinici si manifestano in modo eterogeneo anche nella stessa famiglia; la diatesi emorragica è mucocutanea, immediata dopo il trauma, può essere grave dopo stress traumatico o chirurgico 63 Emostasi, ruolo delle glicoproteine Ib e IIb-IIIa della membrana piastrinica e Coagulazione Piastrina GP IIb-IIIa GP Ib Le piastrine aderiscono al sottoendotelio tramite l’interazione tra VWF e GPIb Piastrina GPIIb-IIIa media l’aggregazione piastrinica legando il fibrinogeno Procoagulant Surface Le piastrine attivate forniscono la superficie per il legame e l’attivazione dei fattori della coagulazione Le piastrine attivate liberano sostanze che promuovono l’emostasi Modificato da Rao AK. Am J Med Sci 1998;316:69-76 64 Disordini ereditari dell’interazione piastrineparete vascolare e della funzione piastrinica M. Von Willebrand Piastrina GP Ib GP IIb-IIIa Piastrina Sindrome di Bernard-Soulier Trombastenia di Glanzmann Procoagulant surface Deficit di attività procoagulante Disordini ereditari della funzione piastrinica (Storage pool, Difetti di secrezione) 65 DISORDINI PIASTRINICI: EPIDEMIOLOGIA BERNARD-SOULIER OMOZIGOTE: 1/1.000.000 FREQUENZA STIMATA DELL’ETEROZIGOTE: 1/500 MALATTIE RARE (case reports o serie di pazienti di centri specialistici) FREQUENZA GLOBALE SOTTOSTIMATA (difficoltà diagnostiche) 66 DIAGNOSI PIU’ FREQUENTI IN ITALIA Deficit di secrezione (20% delle piastrinopatie) Bernard-Soulier Sindromi MHY9 correlate Tromboastenia di Glanzmann 67 SOSPETTA PIASTRINOPATIA: ALGORITMO DIAGNOSTICO PT, PTT, TT, VWF Normali PFA100 > o = con storia forte T.E. > VETRINO AGGREGAZIONE / RIPA _ + STOP CITOFLUORIMETRIA …….. CONCLUSIONI 68 PRIMA FASE: l’orientamento ANAMNESI ES.OBIETTIVO ES. STRISCIO PERIFERICO diatesi emorragica sintomi associati volume piastrinico atipie dei granuli piastrinici atipie di granulociti e emazie TEST di AGGREGAZIONE e ADESIONE 69 SECONDA FASE: la caratterizzazione CITOFLUORIMETRIA conta piastrinica antigeni di superficie secrezione (mepacrina) STUDI GENETICI mutazioni specifiche (Bolzano, pseudo-vW) AGOASPIRATO MIDOLLARE in casi selezionati CARIOTIPO 70 EFFICACIA DELL’ALGORITMO DIAGNOSTICO NEL 40% DEI CASI CIRCA SI RIESCE A FORMULARE LA DIAGNOSI 71 ESAMI SOFISTICATI IMMUNOCITOCHIMICA MHY9-r.d. (spotty NMMHC-IIA) CITOFLUORIMETRIA studi di attivazione MICROSCOPIA ELETTRONICA anomalie dei granuli piastrinici Dohle-like bodies (MHY9) in PMN WESTERN BLOT stima semiquantitativa di proteine intracellulari STUDI GENETICI ricerca della mutazione (linkage analysis, sequenziazione) 72 DISORDINI CONGENITI DELLE PIASTRINE FUNZIONALI TROMBOASTENIA DI GLANZMANN BERNARD-SOULIER MACROTROMBOCITOPENIA MEDITERRANEA NUMERICI 73 FUNZIONE COMPONENTE PIASTRINOPATIA GPIb/IX/V – vW Bernard-Soulier Pseudo-vW ADESIONE GPIa/IIa – collagene ATTIVAZIONE GPVI-collagene Recettori per agonisti solubili enzimi di trasduzione SECREZIONE granuli AGGREGAZIONE GPIIbIIIa – fibrinogeno ATTIVITA’ PROCOAGULANTE Pserina microvescicolazione recettori per tenase e protrombinase Deficit di recettore Deficit primari di secrezione Deficit dei granuli (SPD) Glanzmann Scott 74 Tempo di latenza Profilo della curva Densità ottica 75 AGGREGANTI E AGGLUTINANTI AGONISTI AGGREGANTI NATURALI NON NATURALI FORTI Curva monofasica ADP 10 microg IONOFORI DEL CA COLLAGENO AC. ARACHIDONICO TROMBINA DEBOLI Curva bifasica ADP 4 microg EPINEFRINA AGONISTI AGGLUTINANTI RISTOCETINA BOTROCETINA 76 AGGREGOMETRIA NELLE PIASTRINOPATIE DISORDINE ADP 1° onda ADP 2° onda AA EPI COLLAGENE RISTOCETINA Von Willebrand Bernard-Soulier omozigote Glanzmann omozigote Delta-SPD Deficit primario di secrezione 77 BERNARD-SOULIER ADESIONE •Deficit quantitativo e/o qualitativo del complesso GPI//IX/V •Piastrine giganti, moderata piastrinopenia •Diatesi emorragica spesso grave nell’omozigote •> 30 mutazioni: in Italia la metà è mut.Bolzano (val156ala GPIa) Ereditarietà AD a penetranza incompleta Omozigote: aggregometria e citofluorimetria sono diagnostici Eterozigote: citofluorimetria è presuntiva 78 BERNARD-SOULIER 79 ASPETTO CITOFLUORIMETRICO VOLUME PIASTRINICO NORMALE VOLUME PIASTRINICO AUMENTATO 80 BERNARD-SOULIER 81 TROMBOASTENIA DI GLANZMANN AGGREGAZIONE •Deficit quantitativo e/o qualitativo del complesso GPIIb/IIIa •Conta e volume piastrinico normali •Diatesi emorragica spesso grave •> 50 mutazioni Ereditarietà AR Classificato: 1. 2b/3a 0-5% 2. 2b/3a 10-20% 3. 2b/3a 50-100% (variante) Omozigote: aggregometria e citofluorimetria sono diagnostici 82 GLANZMANN 83 DEFICIT DI SECREZIONE •Comprendono una miscellanea di entità con deficit dei R per agonisti solubili, vie di trasduzione e granuli piastrinici •Conta e volume piastrinico sono variabili (piastrine grigie) •Diatesi emorragica spesso moderata, comunque variabile •Possono presentarsi isolati (delta-SPD) o in sindromi Ereditarietà AD o AR Aggregometria: manca la 2° onda, il resto è variabile La diagnosi spesso è generica 84 GRAY PLATELET 85 STORAGE-POOL DEFICIENCY 86 DISORDINI MHY9-CORRELATI •Mutazione di MHY9, che codifica per la miosina IIa non muscolare •Piastrine giganti, moderata piastrinopenia, corpi inclusi nei leucociti •Diatesi emorragica lieve •può associarsi a sordità, cataratta e glomerulonefrite •> 20 mutazioni Ereditarietà AD Aggregometria: non significativa Citofluorimetria: < GPI/IX Immunocitochimica: diagnostica MHA e SBS: non sindromico FTNS e EPTS: sindromico 87 MAY-HEGGLIN 88 FARMACI INDICATI NELLE PIASTRINOPATIE Disordine Trasfusione di piastrine DDAVP aFVIIr Bernard-Soulier SI SI ? Glanzmann SI NO SI Storage pool disease SI SI ? D. primari di secrezione SI SI ? Sono disponibili solo studi non analitici 89 REFRATTARIETA’ ALLA TRASFUSIONE PIASTRINICA 10%? RARA Immunizzazione verso antigeni comuni (HLA) •da aferesi •leucodeplete •HLA-compatibile Immunizzazione verso l’antigene deficitario (BSS omozigote, Glanzmann tipo I) •utilizzo oculato delle trasfusioni •. Ideale: da, match HLA 90 LINEE GUIDA TERAPEUTICHE NELLA PIASTRINOPATIA GRAVE PREVENZIONE DEL SANGUINAMENTO E SUPPORTO • Farmaci controindicati (ASA, FANS) • Prevenzione delle odontopatie, terapia estro-progestinica • supporto con ferro, vaccinazione per HBV EMORRAGIE MINORI/PROFILASSI IN CHIRURGIA MINORE • Emostasi locale • Ac. tranexamico, desmopressina EMORRAGIE MAGGIORI/PROFILASSI IN CHIRURGIA MAGGIORE • Trasfusione di piastrine • Fattore VII attivato ricombinante 91 CENNI SUGLI ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI E IL LABORATORIO NICOLA CIAVARELLA 92 Meccanismo d’azione dei più comuni farmaci antiaggreganti piastrinici TIENOPIRIDINICI CLOPIDOGREL C PRASUGREL ADP ADP INIBITORI DEL GPllb/llla ABCIXIMAB 2 TIROFIBAM EPTIFIBATIDE Collagene trombina TXA Attivazione ASA COX TXA2 COX (ciclossigenasi) ADP (adenosin difosfato) TXA2 (trombossano A2) 93 1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77. Possibile meccanismo di resistenza dell’ASA Fattori clinici - assenza di prescrizione - no compliance - no assorbimento - interazione con FANS Fattori cellulari - insufficiente soppressione di COX-1 - sovra espressione di COX-2 mRNA - attivazione PLT indotta da RBC - aumento di noradrenalina - generazione di 8-iso-PGF2α Resistenza all’ASA Polimorfismi genetici - COX-1 - recettore GPIIIa - recettore collagene - recettore vWF 94 Variabilità di risposta agli antiaggreganti piastrinici Possibili cause GENETICA FARMACOCINETICA BIODISPONIBILITA’ FARMACODINAMICA AMBIENTE PATOLOGIE CONCOMITANTI Recettori : polimorfismi del rec. P2Y12 Enzimi: COX-1,COX-2 ,TXA - No compliance - sottodosaggio - scarso assorbimento - interazione farmacologica - Incompleta soppressione della generazione di TXA2 - accelerato turnover piastrinico - indotto stress di COX-2 nelle PLT - aumentata sensibilità delle PLT all’ADP e al coll. - diabete mellito - malattie coronariche 95 Monitoraggio in corso di ABCIXIMAB (1) conta piastrinica a T=0 Algoritmo bolo di ABCIXIMAB + infusione post bolo (2-4h) conta piastrinica PIASTRINOPENIA No diminuzione conta piastrinica completare infusione ABCIXIMAB <100x109 o >40% dalla conta piastrinica al T=0 ripetere conta piastrinica alla 12-24 h dopo infusione di ABCIXIMAB96 Monitoraggio in corso di ABCIXIMAB (2) Strategie di azione e trattamento PIASTRINOPENIA <100x109 o >40% dalla conta piastrinica al T=0 Valutazione Trattamento Altre possibili eziologie Workup 1.Sospensione rapida ABCIXIMAB Pseudopiastrionopenia Ripetere conta con altri anticoagulanti (citrato) 2.Trasfusione PLT se <20x109/L Altri farmaci Striscio periferico 3.Sospensione altri possibili farmaci PT,APTT,D-D,FBG 4.Continuare aspirina/ticlopidina se necessario DIC Infezioni acute Dosaggio anticorpi antieparina Altre cause Farmaci che inducono anticorpi antiplastrine 5.Letto per evitare cadute 6.Conta PLT/12h 97 Funzionalità piastrinica Metodi di laboratorio Aggregazione piastrinica 1. Aggregometria a trasmissione di luce 2. Aggregometria ad impedenza Citofluorimetro 1. 2. 3. 4. Attivazione del recettore GPIIb/IIIa Espressione della P-selettina Aggregati piastrine –leucociti Vasodilatatore associato stimolato dalle fosfoproteine (VASP) POCT 1. 2. 3. 4. Test di aggregazione piastrinica su sangue intero (Verify-Now) Tromboelastogramma (TEG) Plateletworks Cono e piastra analizzatore (CPA) (IMPACT) 98 CONCLUSIONI • Variabilità della risposta alla terapia antiaggregante piastrinica • Variabilità inter-individuale con o senza terapia antiaggregante • La risposta alla terapia antiaggregante ,misurata ex vivo, è variabile. Le cause sono multifattoriali,alcune sono modificabili,altre non lo sono a) interazioni con farmaci b) diversi stati patologici c) scarsa compliance • Pochi studi correlano la variabilità della risposta all’outcome clinico. Sono necessari maggiori dati 99 CONCLUSIONI • Per identificare il test ideale di laboratorio e, per rispondere alle domande fondamentali sulla sua utilità clinica e sul costo/ efficacia, sono necessari ulteriori studi prima che il loro utilizzo possa essere raccomandato nella pratica clinica • Fino ad allora il monitoraggio della terapia antiaggregante deve essere considerato solo a fini investigativi 100
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