modulo iscrizione - Primo Soccorso Marche

PRIMO SOCCORSO MARCHE
MODULO ISCRIZIONE CORSI
Il sottoscritto_________________________________________________________________________________________________
nato a_______________________________________________________________ prov.________ il_________________________
residente a: _________________________________________________________ prov._____________ CAP________________
in via:_____________________________________________________________________________________ N°: _______________
recapito telefonico: ______________________________________E.mail:_____________________________________________
CODICE FISCALE/P. IVA______________________________________________________________________________________
Chiede
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la partecipazione al corso di Rianimazione Cardio Polmonare con l’Utilizzo del Defibrillatore Semiautomatico
BLSD PBLSD e Manovre di Disostruzione per ADULTO BAMBINO INFANTE come da programma
SALVAMENTO ACADEMY e approvato dalla SIMEU – Società Italiana di Medicina d’ Emergenza-Urgenza –
Linee Guida - ILCOR 2010 in attuazione del D.M.Sanità del 18.3.2011 e DGRM 1493/2012 della Regione
Marche del costo di € 89,00 (spesa detraibile) NESSUN REQUISITO RICHIESTO PER L’ISCRIZIONE
la partecipazione al Corso per la Somministrazione dell'ossigeno nelle Emergenze acquatiche: Sindrome
da annegamento e Patologie da decompressione PDD e Tecniche per affrontare al meglio i vari scenari in
particolare: come prestare assistenza con l’aiuto supplementare dell’Unità Ossigeno a una persona ferita,
priva di respiro o di battito cardiaco in attesa dell’arrivo del Servizio Medico d’Emergenza, come da
programma SALVAMENTO ACADEMY e approvato dalla Società Italiana Medicina Subacquea ed
Iperbarica (SIMSI), del costo di € 89,00 (spesa detraibile) REQUISITO RICHIESTO PER L’ISCRIZIONE: BLS
INDICARE LA DATA DEL/DEI CORSO/I PRESCELTA A CALENDARIO BLSD___________________________OXY___________________________
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D. Lgs. N.196/2003, che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene
resa. Ai sensi del DLgs 196/2003 conferisce espressamente il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili.
data, lì______________________________
Firma:__________________________________________________
Allega (*) pagamento quota CORSO/CORSI a mezzo:
 Bonifico Bancario intestato a SEVERINO TRICARICO Centro di Formazione Marche Via M. Marazzana, 26b
60019 Senigallia (An) c/o BCC BANCA SUASA Credito Cooperativo Ag. di Senigallia IBAN:
IT68S0883921302000080180203 causale: CORSO BLSD PBLSD e/o OSSIGENO
 POSTE PAY 4023 6006 4251 7785 intestata a Severino Tricarico (CF: TRC SRN 67E21 I158K) Centro di
Formazione Marche causale: CORSO BLSD PBLSD e/o OSSIGENO
(*) inviare ricevuta versamento via mail unitamente a copia documento e brevetto BLS (ove richiesto) a
[email protected]
Centro di Formazione Salvamento Academy
Accreditato presso la C.O. 118 Marche con prot. N. 200/2013 del 27.2.2013
Via M. Marazzana, 26b -60019 Senigallia (AN)
cell. +39 334 78 243 77 - P.IVA 02515170427
www.primosoccorsomarche.it – [email protected]

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