DOMANDA PER IL RILASCIO DI ABBONAMENTO POSTI

DOMANDA DI RILASCIO ABBONAMENTO ANNUALE
PER SPAZI DI SOSTA PER RESIDENTI DELIMITATI DA
STRISCE BLU (SENZA RISERVA DI POSTO)
(Deliberazione di Consiglio Comunale n. 24 del 05.03.2012)
Spazio riservato a CSU SpA:
Timbro per ricevuta:
N. presentazione domanda: __________________
N. Estrazione: __________________
Note: _______________________________________________
____________________________________________________
DA COMPILARE IN STAMPATELLO
COGNOME
NOME
COMUNE O STATO DI NASCITA
PROV
CODICE FISCALE*
NATO IL
RESIDENTE IN COMO IN VIA,
TELEFONO
CELLULARE
DA COMPILARE IN STAMPATELLO
PER EVENTUALI COMUNICAZIONI
AUTORIZZO L’INVIO TRAMITE MAIL.
MAIL/PEC
CHIEDE
Che nel settore urbano n. _____________ gli venga/no assegnato/i n. ______ (massimo 2 per famiglia) abbonamenti
annuali agevolati validi per la sosta in alcune aree regolamentate con parcometro del solo settore urbano prescelto,
individuate dall’Amministrazione Comunale mediante specifiche ordinanze, per il/i veicolo/i seguenti:
TARGA 1° abbonamento:
TARGA 2° abbonamento:
tutti di proprietà, o nel possesso a titolo di leasing o d’uso di autoveicoli dell’azienda.
DICHIARA
di aver preso visione del “Regolamento Comunale per il rilascio di abbonamenti annuali per spazi di sosta
agevolati ai residenti senza riserva di posto auto (STALLI BLU)” consultabile sul nostro sito internet
www.csuspa.it;
che il proprio nucleo familiare ha già la disponibilità, nel settore di residenza e/o nei settori ad esso contigui
di n. ______ posti auto privati (in autorimessa, in cortile, o altro spazio privato);
di n. ______ contrassegni di sosta riservata ai residenti validi per l’anno in corso;
che il proprio nucleo familiare ha la proprietà, il possesso in leasing o l’uso aziendale anche dei seguenti
autoveicoli:
TARGHE:
TIPO VETTURA:
ALLEGA
Fotocopia del documento d’identità del richiedente intestatario dell’agevolazione;
Fotocopia fronte/retro della/e Carta/e di Circolazione (se l’auto è in leasing, copia del contratto stesso, o, in caso di utilizzo di
auto aziendale, delega permanente in carta intestata);
*Fotocopia Codice fiscale
Art. 76 DPR 28 dicembre 2000, n. 445 - Norme penali
1. chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia.
2. l’esibizione di atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
3. le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’articolo 4, comma 2, sono considerate come
fatte a pubblico ufficiale.
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Domanda di rilascio abbonamento agevolato Posti auto Residenti
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DOMANDA DI RILASCIO ABBONAMENTO ANNUALE
PER SPAZI DI SOSTA PER RESIDENTI DELIMITATI DA
STRISCE BLU (SENZA RISERVA DI POSTO)
(Deliberazione di Consiglio Comunale n. 24 del 05.03.2012)
Dichiarazione di stato di famiglia
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
Il/La Sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi , richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARO
Che la mia famiglia, residente in Via
è così composta:
COGNOME
1)
NOME
NATO A
IL
DICHIARANTE
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Legislativo 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Como lì_________________
Firma
____________________________
La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad
una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
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