NOME: COGNOME: DATA DI NASCITA: LUOGO: RESIDENZA: CAP

NOME:
COGNOME:
DATA DI NASCITA:
LUOGO:
RESIDENZA:
CAP/CITTA’:
TELEFONO:
FAX:
CELLULARE:
E-MAIL
MOTOCICLO MARCA/MODELLO:
CODICE FISCALE:
LICENZA N°
TIPO DI LICENZA:
MOTOCLUB DI APPARTENENZA:
NOME DEL TEAM:
NUMERO GARA PREFERITO:
ITA
INTERNATIONAL
46
48
50
52
54
56
S
M
L
XL
XXL
3XL
BUSTO
90-94
94-98
98-102
102-106
106-110
110-114
VITA
80-84
84-88
88-92
92-96
96-100
100-104
FIANCHI
90-94
94-98
98-102
102-106
106-110
110-114
ALTEZZA
164-170
167-173
170-176
173-179
176-182
179-185
vestibilità ( cm )
- SCOOTER 70 EVOLUTION
80 €
CALENDARIO 2015:
- SCOOTER 100 BIG EVOLUTION
80 €
prova 1 - 12 Aprile
- SCOOTER 70 AMATORI SUPER SPORT
80 €
prova 2 - 10 Maggio OTTOBIANO (PV)
- SCOOTER 70 AMATORI
80 €
prova 3 - 7 Giugno
POMPOSA (FE)
- VESPA 135 CLASSIC
80 €
prova 4 - 5 Luglio
CASTELLETTO DI BRANDUZZO (PV)
- POLINI PIT BIKE XP 125 4T
80 €
prova 5 - 6 Settembre VITERBO
- POLINI MINIMOTARD 2T
80 €
prova 6 - 4 Ottobre
LATINA
CERVESINA (PV)
5) INDIRIZZO PER LA CONSEGNA DEL MATERIALE PROMOZIONALE
Il materiale verrà inviato non appena disponibile e dopo che il Moto Club Bergamo avrà ricevuto il relativo
pagamento. ATTENZIONE: alcune misure della tuta sono limitate a pochi pezzi.
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