Prontuario
per la prescrizione farmaceutica
alla dimissione
Release 5.0
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Dicembre 2014
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INDICE DEL DOCUMENTO
1. PRESENTAZIONE .................................................................................................................................. 3
2. FARMACI A BREVETTO SCADUTO ................................................................................................ 5
3. PRESCRIZIONE FARMACEUTICA: PUNTI DI ATTENZIONE PER L'UTILIZZO
CORRETTO DEL RICETTARIO ................................................................................................................. 6
3.1
GESTIONE DEI PT E DEI PT AIFA TEMPLATE .................................................................... 7
4. LE NUOVE DISPOSIZIONI IN MATERIA DI PRESCRIZIONE DEI FARMACI ......................... 8
4.1
LE DISPOSIZIONI DI LEGGE: BREVE RASSEGNA ............................................................... 8
4.1.1
ARTICOLO 15, COMMA 11-BIS DEL DECRETO-LEGGE N.95/2012 (TESTO RISULTANTE DALLA
LEGGE DI CONVERSIONE) ....................................................................................................................... 8
4.1.2
ARTICOLO 11, COMMA 12, DEL DECRETO-LEGGE N. 1/2012 (TESTO RISULTANTE
DALLA LEGGE DI CONVERSIONE) ................................................................................................. 8
4.1.3
ARTICOLO 26, SEMPLIFICAZIONE PER LA PRESCRIZIONE DEI MEDICINALI PER IL TRATTAMENTO DI
PATOLOGIE CRONICHE” DEL DECRETO-LEGGE 24 GIUGNO 2014, N. 90............................................... 9
4.2
ADEMPIMENTI DEL MEDICO .............................................................................................. 9
4.3
ADEMPIMENTI DEL FARMACISTA ................................................................................... 11
5. MODALITÀ DI DISTRIBUZIONE/DISPENSAZIONE DEI FARMACI ....................................... 13
6. IMPOSTAZIONE DEL PRONTUARIO ............................................................................................ 14
6.1
ATC CLASSIFICAZIONE ANATOMICA TERAPEUTICA CHIMICA ....................................................... 14
7. FARMACOVIGILANZA ....................................................................................................................... 15
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
DEFINIZIONE DI REAZIONE AVVERSA DA FARMACI (ADR) .......................................... 15
PERCHÈ SEGNALARE......................................................................................................... 16
CHI SEGNALA .......................................................................................................................... 17
COME SEGNALARE ................................................................................................................... 17
REFERENTI FARMACOVIGILANZA .............................................................................................. 18
8. IL PRONTUARIO ALLA DIMISSIONE. INDICAZIONI ................................................................. 19
8.1
A02 – FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ULCERA PEPTICA, DELLA MALATTIA DA
REFLUSSO GASTROESOFAGEO E DA DANNO GASTROINTESTINALE DA FANS ...................... 19
8.2
C10 – SOSTANZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI .................................................................. 20
8.3
C08 – CALCIOANTAGONISTI - C09 – SOSTANZE AD AZIONE SUL SISTEMA RENINAANGIOTENSINA ............................................................................................................................. 25
8.4
J01 – ANTIBATTERICI PER USO SISTEMICO..................................................................... 38
8.5
M01 – FARMACI ANTIINFIAMMATORI E ANTIREUMATICI ............................................ 39
8.6
M05 – FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DELLE OSSA ..................... 42
9. IL PRONTUARIO ALLA DIMISSIONE. TABELLE......................................................................... 45
10. FARMACI BIOSIMILARI ................................................................................................................... 49
11. IMPLEMENTAZIONE E MONITORAGGIO: AZIONI PREVISTE .............................................. 52
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1. PRESENTAZIONE
La necessità di definire un Prontuario Farmaceutico alle Dimissioni nasce dalla necessità
di migliorare l’integrazione tra MMG e PDF e specialisti ospedalieri favorendo la continuit{
assistenziale, ambito propedeutico ad un miglioramento della compliance.
A questo obiettivo generale la Regione Lombardia con le Regole di Sistema per il 2012,
dettate dalla Regione Lombardia ha posto quale aspetto qualificante l’adozione e
l’aggiornamento del presente documento quale obiettivo annuale dando via via anche
indicazioni ulteriori rispetto agli obiettivi specifici da percorrere precisamente per l’anno
2013:





promuovere l’uso dei farmaci a brevetto scaduto
recuperare l’appropriatezza prescrittiva
fornire indicazioni rispetto al rapporto costo/beneficio e costo/efficacia
razionalizzare i consumi.
dare indicazioni sull’uso dei farmaci biosimilari
Il prontuario per l’anno 2014 affronta le predette tematiche riferite in particolare ad
alcuni gruppi terapeutici per i quali si evidenziano gli ATC di riferimento:
 Farmaci per il trattamento dell'ulcera peptica e della malattia da reflusso
gastroesofageo (A02)
 Calcioantagonisti (C08)
 Sostanze ad azione sul sistema renina-angiotensina (C09)
 Sostanze modificatori dei lipidi (C10)
 Antibatterici (J01)
 Farmaci antiinfiammatori (M01)
 Farmaci per il trattamento delle malattie delle ossa (M05)
Lo strumento individuato è la condivisione tra A.O., strutture a contratto e ASL (intesa nel
suo complesso e quindi ricomprendendo anche i Medici di Medicina Generale e i Pediatri
di Famiglia) di questo prontuario e la definizione congiunta di iniziative aziendali tese a
diffondere tra gli operatori sanitari:





le indicazioni prescrittive in coerenza con le valutazioni di efficacia comparata
le informazioni rispetto d'uso approvate (scheda tecnica)
la concedibilità
la presenza o meno di farmaci a brevetto scaduto
le indicazioni del sistema regolatorio (note AIFA)
La libertà di scelta prescrittiva del clinico non è messa in discussione; tuttavia, in un
sistema sanitario sempre più a risorse "finite", deve essere accompagnata da un'attenta
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valutazione delle possibili alternative terapeutiche, considerando il miglior rapporto
costo/beneficio e costo/efficacia.
Il Medico ospedaliero valuterà le opzioni terapeutiche da attuare in regime di ricovero,
tenendo conto della disponibilità dei farmaci nel Prontuario Ospedaliero (PTO), e in sede
di dimissione considererà le ricadute sulla spesa territoriale, indicando nella lettera di
dimissioni e/o prescrivendo direttamente secondo le indicazioni di cui al sistema delle
regole 2014, il più possibile, l’utilizzo di farmaci a brevetto scaduto. Nell’eventuale
consiglio terapeutico deve essere precisato il solo principio attivo senza alcun riferimento
al “brand”
Il Medico di Medicina Generale sul territorio utilizzerà le analisi dei costi delle terapie
riportate nel Prontuario quale strumento per attuare una efficace governance clinica.
La stesura del presente Prontuario, oltre che rendere disponibile uno strumento di facile
consultazione, ha anche lo scopo di stabilizzare occasioni di condivisione tra specialisti
ospedalieri e MMG di alcune problematiche legate alla prescrizione quali:
 l'appropriatezza d'uso
 le aspettative del paziente
 l'informazione sulle regole vigenti, riguardanti la prescrivibilità o meno di un
farmaco
 le norme di distribuzione di quest’ultimo (prescrizione e/o distribuzione
diretta)
Il prontuario alle dimissioni è un utile strumento che consente al medico di consi derare,
accanto al corretto uso dei farmaci ed al principio della priorità della cura, anche
l’appropriatezza e le limitazioni prescrittive, il corretto uso delle risorse, i principi di
economicità in virtù del fatto che ogni medico dipendente dal SSN o convenzionato, nello
svolgimento della propria attivit{ si inserisce nell’organizzazione sanitaria, disponendo
direttamente od indirettamente di risorse pubbliche.
Quindi il Prontuario costituisce elemento di informazione indipendente sul farmaco
nonché di diffusione ed implementazione delle linee guida di farmaco utilizzazione.
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2. FARMACI A BREVETTO SCADUTO
Il farmaco a brevetto scaduto (equivalente) è un medicinale a base di uno o più principi attivi,
prodotto industrialmente, non protetto da brevetto o da certificato protettivo complementare,
bioequivalente alla specialità medicinale corrispondente già autorizzata.
L’equivalenza è valutata caso per caso, dopo attenta analisi di un dossier presentato da ogni
singola azienda farmaceutica alla CTS AIFA contenente dati relativi alla purezza del
medicinale e alla sua equivalenza terapeutica in termini di biodisponibilità, vale a dire in
relazione alla quantità, alle concentrazioni e al tempo di permanenza del farmaco nel plasma.
Due prodotti farmaceutici sono considerati bioequivalenti, quando i loro profili
concentrazione-tempo, ottenuti con la stessa dose molare, sono così simili che è improbabile
producano differenze rilevanti negli effetti terapeutici o avversi.
Il farmaco a brevetto scaduto (equivalente) è caratterizzato da prezzi più bassi rispetto alle
specialità medicinali, perché registrato con procedure semplificate che garantiscono
comunque la medesima efficacia e sicurezza della specialità medicinale. (L.08/08/1996
n.425).
Il farmaco a brevetto scaduto (equivalente) non deve essere associato solo ad una scelta di
risparmio, bensì ad un uso sicuro e consolidato nel tempo dello stesso; deve essere visto
inoltre come “generatore di risorse “, capace di consentire proprio per il risparmio ottenuto
un maggiore accesso alle terapie innovative permettendone l’ingresso nelle fasce di
rimborsabilità.
La Regione Lombardia sottolinea da anni l’importanza della prescrizione del medicinale
equivalente e ne incentiva l’uso per gli effetti positivi sulla spesa farmaceutica senza
penalizzare la qualità delle prestazioni.
A seguito delle indicazioni della Regione e al fine di agevolare una fattiva collaborazione da
parte dei medici, si è ricorda che l’elenco dei farmaci equivalenti nel suo complesso oltre a
quanto segnalato nel presente prontuario è reperibile sul sito AIFA www.agenziafarmaco.it ed
è aggiornato mensilmente a cura dell’Agenzia stessa.
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3. PRESCRIZIONE FARMACEUTICA: PUNTI DI ATTENZIONE PER
L'UTILIZZO CORRETTO DEL RICETTARIO
La ricetta è di fatto l'autorizzazione, data in forma scritta al farmacista, perché questi
possa dispensare uno o più medicamenti al paziente.
Il medico (Medico di Medicina Generale, Pediatria di Famiglia, Medico Specialista), nel
prescrivere una specialità medicinale, deve:
 attenersi alle indicazioni terapeutiche, alle vie e alle modalità di
somministrazione previste dall'Autorizzazione all'immissione in commercio
rilasciata dall’Agenzia regolatoria e fatta propria dal Ministero della Salute.
 Informare il paziente rispetto alla concedibilità a carico del SSN prevista solo se
l'indicazione è compresa in scheda tecnica e se previsto dalla eventuale nota
AIFA
I medici non possono utilizzare il ricettario del Sistema Sanitario Nazionale per prescrivere
farmaci non ammessi al rimborso; in questi casi dovranno utilizzare il proprio ricettario
personale o quello della struttura.
L’utilizzo di medicinali in difformità alla loro scheda tecnica, salvo particolari casi ben normati
dalla legge 648/96, non può essere a carico del Sistema Sanitario Nazionale.
Queste indicazioni hanno valore anche per i consigli terapeutici derivanti da prestazioni
specialistiche erogate in regime di libera professione.
Il Medico di Medicina Generale è tenuto all'atto della prescrizione a :
 attenersi a criteri di costo/efficacia preferendo farmaci a brevetto scaduto
 rispettare le note AIFA indicandone il riferimento nell'atto prescrittivo
 comunicare al paziente, nel caso di prescrizione per indicazioni autorizzate ma
non comprese nelle note AIFA, che il farmaco prescritto sarà a suo totale carico
Il Medico Specialista, qualora prescriva direttamente un farmaco o formuli consigli
terapeutici per il medico di medicina generale, deve attenersi:
 a criteri di costo/efficacia, preferendo, qualora possibile, i farmaci a brevetto
scaduto
 alla compilazione del piano terapeutico, qualora richiesto
 a comunicare al paziente, nel caso di prescrizione per indicazioni autorizzate ma
non comprese nelle note AIFA, che il farmaco prescritto sarà a suo totale carico
 all’indicazione accanto al principio attivo nella lettera di dimissioni e/o
prestazione specialistica in assenza degli elementi previsti dalla nota AIFA, la
nota che : "il farmaco non è ammesso al rimborso dal SSN ed è a totale carico del
paziente". Si cita a titolo di esempio il trattamento antisecretivo qualora non
ricorrano gli elementi previsti dalle indicazioni del sistema regolatorio.
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E' importante sottolineare che:
 all'atto della dimissione ed a seguito di visita al medico specialista delle
strutture a contratto non è consentita la sostituzione della terapia in atto a
pazienti affetti da patologie croniche, fatta salva naturalmente la necessità
scaturente da comprovate esigenze cliniche e la redazione di apposita relazione
per il medico curante
 i referti di esami diagnostici non devono presentare indicazioni di terapie
farmacologiche
 nelle lettere di dimissioni e nelle indicazioni dei medici specialisti delle
strutture a contratto deve essere riportata la denominazione comune del
principio attivo ; in nessun caso deve essere associato il nome commerciale del
farmaco, nemmeno a titolo esemplificativo ( fatti salvi alcuni casi selezionati in
cui è determinante identificare la formulazione del principio attivo).
 al fine di assicurare la continuità assistenziale ospedale-territorio, il medico
specialista delle strutture a contratto, all'atto della dimissione, prescrive di
norma i farmaci per il primo ciclo di cura.
3.1 GESTIONE DEI PT E DEI PT AIFA TEMPLATE
Nel caso di prescrizione di un farmaco che preveda la compilazione del modulo di diagnosi e
piano terapeutico (in alcuni casi riservata a determinati specialisti o centri autorizzati) si
ricorda che il piano va compilato in triplice copia:
 una copia deve essere allegata alla cartella clinica o alla scheda del paziente
 una copia deve essere consegnata al paziente affinchè la porti al medico di
medicina generale o al pediatra di libera scelta per la prescrizione a carico del
S.S.N.
 una copia deve essere consegnata alle ASL.
Si ricorda che i suddetti moduli hanno, se non indicato diversamente, validità di un anno.
Si prega di prestare particolare attenzione nella compilazione dei moduli in oggetto,
ricordando che la loro mancanza o la loro incompletezza costituiscono motivo di non
rimborso dei farmaci inseriti nel file F.
Dall’anno 2011 è stato realizzato un progetto condiviso fra ALS e Strutture Erogatrici che
prevede la gestione informatizzata di alcuni Piani Terapeutici.
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4. LE NUOVE DISPOSIZIONI IN MATERIA DI PRESCRIZIONE DEI
FARMACI
Nel capitolo si illustrano gli ambiti di applicazione delle nuove disposizioni sulla
prescrizione dei farmaci contenute nel comma 11-bis dell’articolo 15 del decreto legge 6
luglio 2012, n. 95, come modificato dalla legge di conversione 7 agosto 2012, n. 1 35 e su
come tale disciplina si correli con quella recata dal comma 12 dell’articolo 11 del decreto
legge 24 gennaio 2012, n. 1, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 marzo 2012, n. 27
e recentemente nell’articolo 26 del decreto legge n. 90 del 24 giugno 2014.
4.1 LE DISPOSIZIONI DI LEGGE: BREVE RASSEGNA
Al fine di fornire gli opportuni chiarimenti, si ritiene utile riportare preliminarmente, per
chiarezza espositiva, il testo delle due previsioni di legge richiamate:
4.1.1 ARTICOLO 15, COMMA 11-BIS DEL DECRETO-LEGGE N.95/2012 (TESTO
RISULTANTE DALLA LEGGE DI CONVERSIONE)
11-bis. Il medico che curi un paziente, per la prima volta, per una patologia cronica, ovvero
per un nuovo episodio di patologia non cronica, per il cui trattamento sono disponibili più
medicinali equivalenti, e' tenuto ad indicare nella ricetta del Servizio sanitario nazionale la
sola denominazione del principio attivo contenuto nel farmaco. Il medico ha facoltà di
indicare altresì la denominazione di uno specifico medicinale a base dello st esso principio
attivo; tale indicazione e' vincolante per il farmacista ove in essa sia inserita, corredata
obbligatoriamente di una sintetica motivazione, la clausola di non sostituibilità di cui
all'articolo 11, comma 12, del decreto-legge 24 gennaio 2012, n. 1, convertito, con
modificazioni, dalla legge 24 marzo 2012, n. 27. Il farmacista comunque si attiene a quanto
previsto dal menzionato articolo 11, comma 12.
4.1.2 ARTICOLO 11, COMMA 12, DEL DECRETO-LEGGE N. 1/2012 (TESTO
RISULTANTE DALLA LEGGE DI CONVERSIONE)
12. Il medico, nel prescrivere un farmaco, è tenuto, sulla base della sua specifica competenza
professionale, ad informare il paziente dell'eventuale presenza in commercio di medicinali
aventi uguale composizione in principi attivi, nonché forma farmaceutica, via di
somministrazione, modalità di rilascio e dosaggio unitario uguali. Il farmacista, qualora
sulla ricetta non risulti apposta dal medico l'indicazione della non sostituibilità del farmaco
prescritto, dopo aver informato il cliente e salvo diversa richiesta di quest'ultimo, è tenuto a
fornire il medicinale prescritto quando nessun medicinale fra quelli indicati nel primo
periodo del presente comma abbia prezzo più basso ovvero, in caso di esistenza in
commercio di medicinali a minor prezzo rispetto a quello del medicinale prescritto, a fornire
il medicinale avente prezzo più basso. All'articolo 11, comma 9, del decreto -legge 31 maggio
2010, n. 78, convertito, con modificazioni, dalla legge 30 luglio 2010, n. 122, nel secondo
periodo, dopo le parole: "è possibile" sono inserite le seguenti: "solo su espressa richiesta
dell'assistito e". Al fine di razionalizzare il sistema distributivo del farmaco, anche a tutela
della persona, nonché al fine di rendere maggiormente efficiente la spesa farmaceutica
pubblica, l'AIFA, con propria delibera da adottare entro il 31 dicembre 2012 e pubblicizzare
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adeguatamente anche sul sito istituzionale del Ministero della salute, revisiona le attuali
modalità di confezionamento dei farmaci a dispensazione territoriale per identificare
confezioni ottimali, anche di tipo monodose, in funzione delle patologie da trattare.
Conseguentemente, il medico nella propria prescrizione tiene conto delle diverse tipologie di
confezione.
4.1.3 ARTICOLO 26, SEMPLIFICAZIONE PER LA PRESCRIZIONE DEI MEDICINALI
PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE CRONICHE” DEL DECRETO-LEGGE
24 GIUGNO 2014, N. 90
All'articolo 9, del decreto-legge 18 settembre 2001, n. 347, convertito, con modificazioni,
dalla legge 16 novembre 2001, n. 405, dopo il comma 1, é inserito il seguente: "1-bis. Fermo
restando quanto previsto dal comma 1, nelle more della messa a regime sull'intero territorio
nazionale della ricetta dematerializzata di cui al decreto del Ministro dell'economia e delle
finanze del 2 novembre 2011, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 264 del 12 novembre
2011, per le patologie croniche individuate dai regolamenti di cui al comma 1, il medico può
prescrivere medicinali fino ad un massimo di sei pezzi per ricetta, purché già utilizzati dal
paziente da almeno se i mesi . In tal caso, la durata della prescrizione non può comunque
superare i 180 giorni di terapia”.
4.2 ADEMPIMENTI DEL MEDICO
A) Le nuove modalità prescrittive previste dal comma 11-bis dell’articolo 15 del decretolegge n.95/2012 riguardano soltanto i casi in cui ricorrono entrambe le seguenti
condizioni:
 il paziente è curato per la prima volta per una patologia cronica o è curato per
un nuovo episodio di patologia non cronica mediante l’impiego di un
determinato principio attivo
 esistono sul mercato più medicinali equivalenti a base del principio attivo scelto
dal medico per il trattamento
Quando ricorrano queste condizioni, il medico DEVE prescrivere il medicinale mediante
l’indicazione del suo principio attivo. In aggiunta a questa indicazione obbliga toria, il
medico HA FACOLTA’ di indicare il nome di uno specifico medicinale a base di quel
principio attivo (sia esso un medicinale “di marca” o un medicinale con denominazione
generica, costituita dalla denominazione comune internazionale o scientifica,
accompagnata dal marchio o dal nome del titolare dell’autorizzazione all’immissione in
commercio).
Pertanto, nei casi sopra descritti, la ricetta risponde alle previsioni di legge se indica:
 il solo principio attivo, ovvero
 il principio attivo + il nome di un medicinale a base di tale principio attivo
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Non è conforme a legge la ricetta che, nei casi descritti, indichi soltanto il nome di uno
specifico medicinale.
B) Anche nei casi descritti nella lettera A il medico può rendere vincolante la prescrizione
di uno specifico medicinale (che egli dovrà comunque scrivere in ricetta, per quanto detto,
in aggiunta al principio attivo e mai da solo), quando lo ritenga non sostituibile per la cura
del paziente, così come gi{ previsto dall’articolo 11, comma 12, del decreto-legge n.
1/2012. In tale ipotesi, però, la clausola di non sostituibilità deve essere
obbligatoriamente accompagnata da una sintetica motivazione. Tale motivazione non
potrà in nessun caso fare riferimento alla presunta o dichiarata volontà del pazien te né
riferirsi, tautologicamente, a generiche valutazioni di ordine clinico o sanitario, ma dovrà,
sia pur succintamente, indicare le specifiche e documentate ragioni che rendono
necessaria la somministrazione al paziente di quel determinato medicinale, anziché di un
altro ad esso equivalente (ad esempio, accertata intolleranza del paziente a determinate
sostanze comprese fra gli eccipienti di altri medicinali a base dello stesso principio attivo).
L’assenza della motivazione, così come la presenza di una motivazione inidonea, rende la
ricetta non conforme a legge.
C) Nei casi diversi da quelli descritti alla lettera A (e cioè in tutti i casi in cui si debba
continuare una terapia già in atto per il trattamento di una patologia cronica o non
cronica), non trovano applicazione la disposizione dell’obbligatoria indicazione del
principio attivo e le correlate disposizioni del comma 11-bis dell’articolo 15 del decretolegge 95. In simili ipotesi, pertanto, il medico potrà prescrivere uno specifico medicinale.
Naturalmente, anche in questo caso, pur in assenza di una puntuale previsione normativa
al riguardo, egli potrà limitarsi a indicare il solo principio attivo, quando ritenga che
questa modalità sia idonea al raggiungimento dello scopo terapeutico che intende
perseguire: è del tutto evidente, infatti, che, alla luce dell’innovazione contenuta nel
decreto-legge n. 95/2012, la prescrizione mediante indicazione del principio attivo non
può considerarsi contra legem, quando utilizzata al di fuori dei casi in cui l a stessa è
prevista come obbligatoria.
Nelle ipotesi ora considerate, qualora, nel prescrivere uno specifico medicinale, intenda
evitare, per specifiche e documentate ragioni di ordine clinico, che il paziente sia trattato
con un medicinale diverso da quello da lui indicato, il medico potrà apporre la clausola di
non sostituibilità, senza necessità di motivarla, conformemente a quanto già previsto dal
decreto-legge n.1/2012.
D) Sia nei casi descritti alla lettera A sia in quelli a cui si riferisce la lettera C, il medico
resta tenuto a informare il paziente della presenza in commercio di farmaci di uguale
composizione in principi attivi, nonché forma farmaceutica, via di somministrazione,
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modalità di rilascio e dosaggio unitario uguali, come previsto dal primo periodo del
comma 12 dell’articolo 11 del decreto-legge n. 1/2012.
E) Con l’introduzione del D.L. 90/2014, il medico prescrittore, a partire dal 25 giugno
2014, può prescrivere fino a 6 confezioni per ciascuna ricetta SSR/SSN ai soggetti con
esenzione per patologia cronica o malattia rara, che utilizzino il medicinale da almeno sei
mesi. In ogni caso, la durata della prescrizione non può comunque superare i 180 giorni di
terapia.
4.3 ADEMPIMENTI DEL FARMACISTA
L’ultimo periodo del comma 11-bis dell’articolo 15 del decreto-legge n. 95/2012 specifica
che, anche nelle ipotesi disciplinate da tale comma (e cioè quelle di primo trattamento di
malattia cronica o di nuovo episodio di malattia non cronica per il quale sono disponibili
più medicinali equivalenti) il farmacista deve attenersi a quanto indicato nell’articolo 11,
comma 12, del decreto-legge n. 1/2012.
Il farmacista dovrà pertanto comportarsi nel modo seguente:
A) se nella prescrizione è indicato il solo principio attivo (oltre, ovviamente, a forma
farmaceutica e dosaggio), il farmacista, dopo aver informato il cliente, dovrà consegnargli
il medicinale avente il prezzo più basso (come gi{ imposto dall’articolo 7 del decreto -legge
n. 347/2001, convertito, con modificazioni, dalla legge n. 405/2001). Nel caso che più
medicinali abbiano un prezzo corrispondente al prezzo più basso, il farmacista terrà conto
dell’eventuale preferenza del paziente. Qualora quest’ultimo, invece, richieda
espressamente un medicinale a prezzo più alto, il farmacista dovrà richiedere al paziente
di corrispondere la somma pari alla differenza fra il prezzo del medicinale richiesto e
quello del medicinale erogabile con onere a totale carico del Servizio sanitario nazionale
B) se nella prescrizione è indicato, oltre al principio attivo, la denominazione (“di marca” o
generica) di uno specifico medicinale, il farmacista, qualora nella ricetta non risulti
apposta dal medico la indicazione di non sostituibilità, è tenuto a fornire il medicinale
prescritto quando nessun medicinale equivalente ha prezzo più basso; in caso di esistenza
in commercio di medicinali a minor prezzo rispetto a quello del medicinale prescritto, il
farmacista è tenuto a fornire il medicinale avente il prezzo più basso (o uno dei medicinali
aventi il prezzo più basso), fatta salva l’eventuale espressa richiesta del paziente di
ricevere comunque il farmaco prescritto dal medico, previo pagamento della differenza di
prezzo.
C) se nella prescrizione, oltre alla denominazione di un medicinale specifico, risulta
apposta l’indicazione della non sostituibilit{ del medicinale (sia nella forma “semplice”
utilizzabile per la prosecuzione di trattamenti in corso, sia nella forma corre data di
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sintetica motivazione, da utilizzare per i casi disciplinati dal comma 11-bis dell’articolo 15
del decreto-legge n. 95/2012), il farmacista dovrà chiedere al paziente, informandolo delle
ragioni della richiesta, di corrispondere la somma pari alla differenza fra l’eventuale
prezzo più alto del medicinale prescritto e quello del medicinale erogabile con onere a
totale carico del Servizio sanitario nazionale.
D) secondo l’articolo 26 del DL 90/2014: dispensare i 6 pezzi sulla ricetta. Si precisa che i l
ticket regionale per confezione per gli esenti per patologia cronica e malattia rara, fatte
salve altre eventuali esenzioni, è pari a 1 euro a confezione quindi fino ad un massimo di 6
euro a ricetta, fermo restando il pagamento della differenza di prezzo nel caso in cui la
scelta prescrittiva si indirizzi sul farmaco di marca al posto dell’equivalente “generico” o
su un “generico” con prezzo differente da quello di riferimento, ai sensi di quanto disposto
dall’articolo 7 della legge n. 405/2001.
Inoltre si precisa che, relativamente alle disposizioni sulla pluriprescrizione dei sei pezzi a
ricetta di cui all’articolo 9 della legge n. 405/2001 gi{ vigenti prima della modifica operata
dal DL 90/2014, rimangono confermate le preesistenti modalità di corresponsione del
ticket a confezione, ed in particolare:
 come disposto dalla DGR n. 11534 del 10 dicembre 2002 e dalla DGR n. 12287 del 4
marzo 2003, limitatamente ai medicinali a base di antibiotici iniettabili in confezione
monodose, di medicinali somministrati esclusivamente per fleboclisi e di medicinali a
base di interferone prescritti fino a 6 confezioni ai soggetti aventi diritto (con esenzione
per patologia) per cui già operava il limite di 6 pezzi per ricetta, prima del DL 90/2014,
si conferma che:
 per gli assistiti non esenti la quota fissa di 2 euro a confezione con un limite
massimo di 4 euro a ricetta;
 per gli assistiti esenti la quota fissa di 1 euro a confezione con un limite massimo di
3 euro a ricetta.
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5. MODALITÀ DI DISTRIBUZIONE/DISPENSAZIONE DEI FARMACI
Vengono di seguito riassunte le modalità attuali di distribuzione /dispensazione dei farmaci
nel territorio dell’ASL di Lecco
L’ASL assicura l’assistenza farmaceutica territoriale secondo le seguenti modalit{:
a. Distribuzione Convenzionale, previa presentazione di ricetta SSR (“ricetta rossa”) ed
attraverso le farmacie del territorio.
b. Distribuzione per Conto (DPC), sempre tramite le farmacie del territorio pubbliche e
private, su presentazione di ricetta SSR, in cui siano indicati esclusivamente farmaci
inclusi nell’elenco dell’ASL di Lecco. In allegato l’attuale elenco dei farmaci in DPC.
c. Distribuzione Diretta, prevista per alcune tipologie di pazienti:
 affetti da fibrosi cistica ed emofilia,
 in cura presso centri specialistici ospedalieri extra- regione che necessitano di
farmaci H, farmaci non registrati in Italia per quella patologia e/o previsti dalla
L.648/96;
 preparazioni galeniche per pazienti pediatrici relative a farmaci a carico SSR ma
in dosaggi non reperibili in commercio.
Le strutture Sanitarie di ricovero e cura a contratto all’interno di una lista di specialit{
medicinali erogano il farmaco direttamente tramite la struttura ospedaliera con
rendicontazione della stessa all’ASL di competenza all’interno del file F, per il rimborso della
spesa sostenuta per l’acquisto del farmaco. Inoltre forniscono direttamente ulteriori farmaci
ai cittadini rendicontandoli tramite tracciato record file F: Le tipologie prevalenti sono le
seguenti:
 farmaci innovativi classificati in fascia H
 farmaci non registrati forniti ai sensi dell’art. 1, comma 4, della legge 23
dicembre 1998, n. 648/96
 farmaci in day hospital per uso domiciliare
 farmaci MdB e antiblastici domiciliari
 farmaci somministrati a stranieri con codice individuale STP
 farmaci non registrati per uso domiciliare
 farmaci distribuiti direttamente, limitatamente al primo ciclo terapeutico
completo
Lo specialista ospedaliero deve essere sempre informato delle modalità distributive in cui
l’Azienda Ospedaliera risulti direttamente coinvolta.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
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6. IMPOSTAZIONE DEL PRONTUARIO
Per ogni molecola viene indicato:







ATC
Il principio attivo
il confezionamento ed il relativo prezzo di riferimento
il valore della DDD
il costo DDD
Eventuali vincoli prescrittivi (nota AIFA o Piano Terapeutico)
la disponibilità sul mercato nel gruppo terapeutico di farmaci equivalenti
Legenda
DDD = dose giornaliera definita
ND = dato non disponibile
PHT = prontuario della distribuzione diretta
PT = piano terapeutico
6.1 ATC CLASSIFICAZIONE ANATOMICA TERAPEUTICA CHIMICA
Nel sistema ATC i farmaci sono suddivisi in diversi gruppi in rapporto all'organo
bersaglio, al meccanismo di azione ed alle caratteristiche chimiche e terapeutiche.
Ciascun gruppo principale è suddiviso in 5 livelli gerarchici.
Il primo livello gerarchico rappresenta il gruppo anatomico principale (ATC di primo
livello), il quinto livello rappresenta il sottogruppo chimico.
L'intero codice ATC identifica la singola sostanza chimica (principio attivo, ATC di quinto
livello)
I 14 "Gruppi Anatomici Principali" sono:
• A Apparato gastrointestinale e metabolismo
• B Sangue ed organi emopoietici
• L Farmaci antineoplastici ed
immunosoppressori
• M Sistema muscolo-scheletrico
• C Sistema cardiovascolare
• N Sistema nervoso centrale
• D Dermatologici
• P Farmaci antiparassitari, insetticidi e repellenti
• G Sistema genito-urinario ed ormoni sessuali
• R Sistema respiratorio
• H Preparati ormonali sistemici, esclusi gli
ormoni sessuali
• J Antimicrobici generali per uso sistemico
• S Organi di senso
Prontuario alla dimissione Release 5.0
• V Vari
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7. FARMACOVIGILANZA
La farmacovigilanza è l’insieme delle attivit{ volte alla verifica continua delle informazioni
relative alla sicurezza dei farmaci. L’attivit{ di farmacovigilanza è finalizzata a che il rapporto
beneficio/ rischio dei farmaci in commercio sia favorevole per la popolazione.
I dati sulla sicurezza dei farmaci vengono ricavati da differenti fonti: segnalazioni spontanee
di sospette reazioni avverse, studi, letteratura scientifica, rapporti inviati dalle industrie
farmaceutiche, ecc.
Durante la commercializzazione del farmaco, le segnalazioni di reazioni avverse a farmaci
(ADR) vengono raccolte mediante la Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF) (vedi
l’indirizzo
web
http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/rete-nazionale-di-
farmacovigilanza), un sistema che collega tra loro l’Agenzia Italiana del Farmaco ed i
responsabili di FV delle Regioni, delle strutture sanitarie - ASL, Aziende Ospedaliere, Istituti di
Ricovero e cura a Carattere Scientifico (IRCCS) e delle Aziende Farmaceutiche. La rete di
farmacovigilanza è, inoltre, in collegamento operativo con il network europeo EudraVigilance
dell'Emea (l'Agenzia europea per i medicinali), che raccoglie in un database europeo i dati
forniti a livello nazionale.
Lo strumento principale per fare della farmacovigilanza è la segnalazione delle
reazioni avverse da farmaci.
7.1 DEFINIZIONE DI REAZIONE AVVERSA DA FARMACI (ADR)
Con l’introduzione della nuova normativa europea in materia di farmacovigilanza
(Regolamento UE 1235/2010, la cui applicazione è operativa dal 2 luglio 2012, e la Direttiva
2010/84/UE, attualmente in fase di recepimento) sono stati introdotti dei cambiamenti.
Primo fra tutti è stata cambiata la definizione di reazione avversa intendendo: “Una reazione
avversa è una risposta a un medicinale che è nociva e non intenzionale”.
Questa definizione comprende reazioni avverse che si determinano:
 conformemente alle indicazioni contenute nell’autorizzazione all’immissione in
commercio (AIC)
 agli usi non conformi alle indicazioni contenute nell’autorizzazione
all’immissione in commercio, comprendendo: Sovradosaggio, uso off-label,
misuso, abuso ed errori di terapeutici;
 nonché associato all’esposizione per motivi professionali
Prontuario alla dimissione Release 5.0
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SOVRADOSAGGIO / OVERDOSE
Si riferisce alla somministrazione di una quantità di farmaco prodose o pro-day superiore alla
dose massima raccomandata in accordo con le informazioni del prodotto autorizzato. Questo
deve tenere in considerazione anche gli effetti cumulativi da overdose.
USO OFFLABEL
Si riferisce all’uso del prodotto non in accordo con l’impiego autorizzato, non solo nelle
indicazioni terapeutiche, ma anche nella via di somministrazione e nella posologia. Rientrano
pertanto in tale ambito, non solo gli impieghi dei medicinali registrati in Italia e inseriti
nell’elenco della legge n. 648/96 ma qualsiasi impiego al di fuori delle condizioni di utilizzo
autorizzate.
MISUSO
Si riferisce alla situazione in cui il prodotto è usato intenzionalmente o in maniera
inappropriata non in accordo con la dose prescritta o autorizzata, via di somministrazione e/o
indicazioni o in maniera aderente allo stato vigente di fornitura (esempio senza prescrizione
per farmaci soggetti a prescrizione medica).
ABUSO
Si riferisce all’uso sporadico, persistente, intenzionale, eccessivo di un medicinale,
accompagnato da effetti dannosi sia a livello fisico che psicologico.
ERRORE TERAPEUTICO
Si riferisce ad un errore non intenzionale nel prescrivere, dispensare o somministrare un
medicinale sotto il controllo di un operatore sanitario, paziente o consumatore.
ESPOSIZIONE PROFESSIONALE
Si riferisce all’esposizione ad un farmaco per uso umano come risultato di esposizione
professionale
7.2 PERCHÈ SEGNALARE
Quando un farmaco viene immesso in commercio sono noti solamente i dati di tollerabilità
che derivano dagli studi clinici pre-registrativi. Questi ultimi generalmente sono consentono
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 16 di 52
di evidenziare solo le reazioni più comuni. Solo dopo la sua commercializzazione un farmaco
viene somministrato a un numero sempre più elevato di pazienti ed quindi, attraverso la
raccolta e la valutazione delle ADR, diventa possibile conoscerne più approfonditamente il
rapporto beneficio/rischio. La segnalazione è essenziale per permettere alle strutture
deputate alle attività di Farmacovigilanza di definire e mantenere aggiornato il profilo di
tollerabilità e sicurezza dei farmaci (benefici verso rischi) nelle reali condizioni d'impiego.
La Farmacovigilanza è un'attività obbligatoria per legge, è prevista dalle Autorità sanitarie
italiane e internazionali per cui i medici e gli altri operatori sanitari quasi per dovere
deontologico sono tenuti a segnalare tramite apposite schede tutte le sospette reazioni
avverse osservate (gravi, non gravi, attese ed inattese).
7.3 CHI SEGNALA
 Medici di Medicina Generale
 Medici Specialisti
 Medici Operanti presso il servizio igiene salute pubblica (per i vaccini)
 Altri operatori sanitari (farmacisti ed infermieri )
 Cittadini.
Ogni volta si sospetti che il farmaco usato possa aver causato un effetto non voluto, tenendo
presente che non è richiesta mai la certezza, il Sistema di Farmacovigilanza è attivato.
7.4 COME SEGNALARE
In attesa del Recepimento della direttiva 2010/84/CE e dei conseguenti atti normativi relativi
ogni cittadino ed ogni operatore sanitario può segnalare una sospetta reazione avversa ad un
farmaco o ad un vaccino (ADR) con due diverse modalità compilando:
1.
la “scheda cartacea” di segnalazione di sospetta reazione avversa (istituita con
il DM 12/12/2003)
2.
on-line la “scheda elettronica” di segnalazione di sospetta reazione avversa”.
Dopo la compilazione on line, la scheda può essere salvata sul proprio PC ed inviata per e-mail
al Responsabile di Farmacovigilanza della propria struttura di appartenenza. In alternativa il
modulo on line può essere stampato, compilato e trasmesso via fax al Responsabile di
Farmacovigilanza della propria struttura di appartenenza.
I cittadini possono segnalare direttamente all’ASL di Lecco una sospetta reazione avversa,
compilando l’apposita scheda semplificata sotto riportata (Modulo per la segnalazione diretta
del cittadino). In ogni caso il cittadino è invitato a consultare il proprio medico curante.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 17 di 52
7.5 REFERENTI FARMACOVIGILANZA
I referenti delle strutture di ricovero (Farmacia e/o Direzione Sanitarie) raccolgono le
segnalazioni provenienti da medici ed operatori sanitari interni all'A.O. mentre il referente
della ASL (Servizio Assistenza Farmaceutica) raccoglie le segnalazioni provenienti dal
territorio (Medici di Medicina Generale, Pediatri di, strutture private accreditate, etc.
Ecco di seguito tutti i riferimenti della ASL (Referente dr. Panzeri Ferdinando) dove inviare la
scheda si segnalazione:
Ufficio / Denominazione
Indirizzo
Recapiti
Servizio Assistenza Farmaceutica
Corso Carlo Alberto, 120
Tel. 0341 482281 / 254
23900 Lecco
Fax 0341 482251
c/o Centro Comm. "Le Piazze".
E-mail: [email protected]
Prontuario alla dimissione Release 5.0
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8. IL PRONTUARIO ALLA DIMISSIONE. INDICAZIONI
8.1 A02 – FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ULCERA PEPTICA, DELLA MALATTIA
DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO E DA DANNO GASTROINTESTINALE DA FANS
8.1.1 ULCERA PEPTICA
o Nell’ulcera peptica Helycobacter pylori (Hp) negativa i farmaci indicati sono gli anti H2 o
gli Inibitori di Pompa Protonica impiegati per 4- 6 settimane. In caso di recidiva, tale
trattamento può essere prolungato fino ad un anno, dopo di che il paziente deve essere
rivalutato.
o Il trattamento di scelta dell’Ulcera peptica Hp positiva è l’eradicazione dell’infezione con
una triplice terapia (IPP, amoxicillina, claritromicina o metronidazolo o tinidazolo o altri
antibiotici in caso di resistenza) per una settimana.
o La diagnosi di ulcera richiede sempre un accertamento strumentale, con la
esofagogastroduodenoscopia (EGDS).
o Al termine della terapia dell’ulcera gastrica è sempre necessario ripetere la EGDS per
confermare la guarigione e per ripetere le biopsie mirate, mentre non è necessario
ripetere la EGDS in caso di ulcera duodenale Hp positiva non complicata. �
o In pazienti a minor rischio di neoplasia gastrica (età <45 aa. senza sintomi di allarme) con
sintomatologia ulcerosa tipica, non indagata endoscopicamente, si può procedere alla
verifica della presenza di Hp con test non invasivo, ed in caso di positività si procede alla
terapia eradicante (test and treat). L’endoscopia va effettuata in caso di persistenza dei
sintomi o di una loro precoce ricomparsa.
�
8.1.2 MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (MRGE)
La diagnosi di malattia da reflusso si basa fondamentalmente sulla clinica. La EGDS è
raccomandata in presenza di sintomi allarmanti o di mancata risposta alla terapia.
o Gli IPP in dosi standard sono il trattamento di scelta della MRGE all’esordio. Dosi più alte
sono necessarie nei casi più severi, particolarmente se associati a manifestazioni
extraesofagee.
o L’opportunit{ della terapia di mantenimento va valutata alla prima recidiva seguita a un
periodo senza terapia.
o La terapia di mantenimento può essere attuata secondo uno schema IPP "on demand",
ovvero in forma continuativa in caso di esofagite grave o insuccesso dello schema “on
demand”.
o Durante la terapia continuativa dovrebbe essere adottato un approccio step-down che
prevede una progressiva riduzione del dosaggio e della potenza dei farmaci impiegati
(potendo utilizzare quindi la sequenza IPP – antiH2 - antiacidi e/o alginati) fino ad
arrivare alla completa sospensione del trattamento o alla minima dose che comporti il
benessere sintomatico.
o Nel caso di durata terapeutica prolungata, dopo un anno di trattamento si deve rivalutare
il paziente clinicamente, ma ciò non comporta un’interruzione automatica del trattamento.
Il paziente dovrebbe comunque, quando possibile, essere incoraggiato alla graduale
sospensione dell’antisecretivo continuando il trattamento eventualmente con antiacidi e/o
alginati in regime di autocura.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
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8.1.3 DANNO GASTROINTESTINALE DA FANS
La prevenzione del danno gastrico da FANS si persegue:
�Impiegando FANS gravati da minore gastrolesività ed al dosaggio minimo efficace
�Limitando al tempo minimo indispensabile il trattamento
�Rivalutando periodicamente la reale necessità della terapia cronica con FANS
�Identificando i pazienti a rischio da sottoporre a profilassi con antisecretivi
Gli IPP sono i farmaci più efficaci nella profilassi del danno gastrointestinale da FANS. Per il
trattamento del danno gastrointestinale da FANS gli IPP sono impiegati a dose piena, mentre
la profilassi potrebbe essere condotta a dosaggio ridotto.
8.2 C10 – SOSTANZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI
8.2.1 PREMESSA. RIDUZIONE DEL RISCHIO CARDIO VASCOLARE
Ogni intervento farmacologico va aggiunto e non sostituito alle modifiche degli stili di vita che
hanno il maggior effetto potenziale sul rischio Cardio Cerebro Vascolare.
La colesterolemia elevata è uno dei maggiori fattori di rischio cardiovascolare (CCV).
La modifica degli stili di vita si è mostrata efficace nel ridurre l’ipercolesterolemia nella
maggioranza dei casi.
Si può elevare il colesterolo HDL aumentando l’attivit{ fisica, smettendo di fumare,
perdendo peso.
I modelli di alimentazione che si sono dimostrati efficaci sono prevalentemente vegetariani e
corredati di cibi con speciali proprietà, come noci e altra frutta secca oleosa, soia, semi e cibi
arricchiti di steroli vegetali, pompelmi e fibra solubile (di cui sono ricchi fagioli, orzo e avena
integrali, prugne e verdure come carciofi, melanzane, …).
In una parte dei casi tuttavia la riduzione della colesterolemia solo con l’adozione di
comportamenti di vita adeguati non è possibile, stante la compresenza di altri fattori di
rischio, in tali casi si rende necessario ridurre la colesterolemia utilizzando le statine.
Nella scelta della statina occorre prendere in considerazione, come per ogni terapia, vari
fattori, quali le abitudini di vita del paziente, le comorbilit{, l’et{ ed il livello di rischio
complessivo, il tutto comparato alla disponibilità sul mercato di varie tipologie di statine con
efficacia e costo differenti.
8.2.2 LINEE GUIDA PER L’APPROPRIATO IMPIEGO DELLE STATINE
La National Cholesterol Education Program delle linee-guida cliniche per la valutazione e il
trattamento dell' ipercolesterolemia, nel NCEP Adult Treatment Panel III (ATP III) Final
Report pubblicato nel 2003, concentra l'attenzione sulla prevenzione primaria nei pazienti ad
alto rischio. A questo si aggiunge il lavoro svolto dall'American Heart Association (AHA) che
nel luglio 2002 ha aggiornato le indicazioni sulla prevenzione primaria coincidenti con quelle
dell'ATP III.
Entrambe le linee-guida rappresentano uno strumento determinante per il medico, necessarie
per indirizzare la valutazione, il trattamento ed il follow-up di pazienti che possono essere a
rischio, ma che non hanno ancora manifestato nessuna patologia cardiovascolare.
Le linee guida dell’ATP (Adult Treatment Panel) III ed una revisione sistematica dell’Oregon,
riportano dati solidi sull’efficacia delle diverse dosi delle differenti statine:
Prontuario alla dimissione Release 5.0
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1. SIMVASTATINA
è una delle molecole meglio studiate, ha solide prove di riduzione di eventi CCV in soggetti a
rischio, non ha aumentato il rischio di tumori a distanza di 10 anni (per le altre eccetto
pravastatina sono disponibili solo follow up più brevi). Altri problemi di sicurezza (alterazioni
epatiche, miopatie) non mostrano differenze significative tra statine e sono dose dipendenti.
2. ROSUVASTATINA E ATORVASTATINA
Sono indicate per il follow up dei soggetti già incorsi in eventi cardiovascolari maggiori,
inoltre grandi studi hanno dimostrato la sicurezza a dosi standard di rosuvastatina e
atorvastatina anche in pazienti vulnerabili.
8.2.2.1
SCREENING E MONITORAGGIO
▪ Il controllo del profilo lipidico completo (colesterolo totale, HDL e trigliceridi) deve essere
effettuato annualmente e ad intervalli di tempo più ravvicinati in caso di mancato
raggiungimento dell’obiettivo terapeutico.
▪ Il colesterolo LDL deve essere considerato l’obiettivo primario della terapia.
▪ Il colesterolo non-HDL può essere utilizzato come obiettivo secondario nei diabetici con
trigliceridemia superiore a 200 mg/dl.
8.2.2.2
TRATTAMENTO
▪ Nei diabetici con dislipidemia sono fondamentali le modificazioni dello stile di vita (dieta
povera di grassi saturi e colesterolo, ricca di fibre, incremento dell’attivit{ fisica) e la
correzione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare (ottimizzazione del compenso
glicemico e dei valori pressori, sospensione del fumo).
▪ La terapia ipolipemizzante si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio cardiovascolare (IMA
fatale e non fatale e rivascolarizzazione coronarica) nei diabetici tipo 2 in prevenzione
primaria e secondaria.
▪ Le statine sono i farmaci di prima scelta per la prevenzione della malattia cardiovascolare.
8.2.2.3






FARMACI ED OBIETTIVI TERAPEUTICI
In diabetici di età <40 anni e nessun fattore aggiuntivo di rischio cardiovascolare, la
terapia con statine in aggiunta alle variazioni dello stile di vita è indicata per valori di
colesterolo LDL >130 mg/dl. L’obiettivo terapeutico è il raggiungimento di valori di
colesterolo LDL <100 mg/dl.
Nei diabetici ad alto rischio (uno o più fattori di rischio cardiovascolare) la terapia
ipolipemizzante deve essere iniziata indipendentemente dal valore di colesterolo LDL.
L’obiettivo terapeutico è il raggiungimento di valori di colesterolo LDL <100 mg/dl.
Nei diabetici con malattia cardiovascolare e fattori multipli di rischio cardiovascolare non
correggibili, valori di colesterolo-LDL <70 mg/dl possono rappresentare un obiettivo
terapeutico.
Ulteriore obiettivi della terapia sono il raggiungimento di valori plasmatici di trigliceridi
<150 mg/dl e di colesterolo HDL >40 mg/dl nell’uomo e >50 mg/dl nella donna.
Se i pazienti in terapia farmacologica alla posologia massima tollerata non raggiungono gli
obiettivi terapeutici riportati sopra, la riduzione del C-LDL del 30-40% rispetto ai valori
basali può essere considerato un obiettivo terapeutico alternativo.
Nei diabetici con ipertrigliceridemia, in prevenzione primaria e con valori ottimali di
Prontuario alla dimissione Release 5.0
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

colesterolo LDL, la terapia con fibrati (fenofibrato) potrebbe essere presa in
considerazione.
L’associazione statina + fibrato (fenofibrato) potrebbe essere presa in considerazione per
raggiungere l’obiettivo terapeutico, ma non è supportata da studi di intervento rivolti a
soggetti diabetici.
La terapia con statine è controindicata in gravidanza.
8.2.2.4


PAZIENTI ANZIANI
Nei diabetici anziani con dislipidemia è necessario correggere le anomalie del quadro
lipidico, compatibilmente con una valutazione complessiva dello stato di salute del
paziente.
Se un diabetico anziano presenta valori di colesterolo LDL ≥ 130 mg/dl, è necessaria la
terapia farmacologica in aggiunta alle modificazioni dello stile di vita. Il quadro lipidico
deve poi essere ricontrollato almeno annualmente.
La nuova Nota 13 modifica i criteri per la appropriatezza prescrittiva dei farmaci
ipolipemizzanti. La Nota è stata profondamente rielaborata per renderla una
Raccomandazione unitaria che non costituisca ostacolo all’accesso alla cura per i pazienti e sia
di facile fruibilità per la Medicina Generale. La scelta del farmaco da prescrivere è stata
modulata in funzione del livello del rischio e del relativo target terapeutico. Alla luce delle
nuove conoscenze clinico scientifiche sono stati superati i limiti della precedente versione
della Nota eliminando le incertezze relative alla ipercolesterolemia poligenica e chiarendo che
l’ipercolesterolemia costituisce l’elemento necessario per l’ammissione al trattamento
rimborsabile.
La Nota 13, formulata sulla base delle evidenze scientifiche indicate dalla Commissione
Tecnico Scientifica dell’AIFA, è stata sottoposta anche ad una verifica pratica di applicabilit{
da parte dei rappresentanti dei Medici di Medicina Generale.
La nuova stesura della Nota comprende anche una rassegna bibliografica per agevolare il
medico prescrittore che voglia effettuare approfondimenti. È stato inoltre semplificato
l’aspetto redazionale finalizzato alla praticit{ di interpretazione ed utilizzazione,
comprendente una nota che sintetizza le indicazioni fondamentali per l’aggiornamento
prescrittivo.
Sostanzialmente tre sono le novità.
1. Vengono assunte come riferimento degli obiettivi terapeutici i criteri delle Linee Guida
della AHA/ACCe dell’ESC/EASD per il trattamento della dislipidemia e i maggiori
fattori di rischio elencati nell’Adult Treatment Panel III che prevedono, tra l’altro
l’abbassamento del colesterolo LDL < 70 mg/dl nei pazienti con rischio molto elevato
(malattia coronarica più: multipli fattori di rischio, fattori di rischio scarsamente
controllati, sindrome metabolica, diabete mellito, sindrome coronarica acuta ).
2. Non viene indicata una soglia di colesterolo totale diagnostica per ipercolesterolemia,
ma viene indicato un target terapeutico da raggiungere, a seconda della classe di
rischio del paziente.
3. La scelta del farmaco da prescrivere è stata modulata in funzione del livello del rischio
e del relativo target terapeutico. A questo proposito sono state identificate statine di
primo (prava- lova- fluva- e simvastatina -10, 20, 40 mg) e secondo livello (simva-80
mg, atorva- e rosuvastatina).
Prontuario alla dimissione Release 5.0
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La Nota 13, formulata sulla base delle evidenze scientifiche indicate dalla Commissione
Tecnico Scientifica dell’AIFA, è stata sottoposta anche ad una verifica pratica di
applicabilità da parte dei rappresentanti dei Medici di Medicina Generale. La nuova
stesura della Nota comprende anche una rassegna bibliografica per agevolare il medico
prescrittore che voglia effettuare approfondimenti.
Si evidenziano alcuni aspetti :
1) L'uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale, così come il
controllo degli stili di vita ( alimentazione, fumo, attività fisica, etc. )
2) le statine sono classificate come statine di 1° livello (simvastatina [dosaggi da 10 a 40 mg ],
pravastatina, fluvastatina, lovastatina) e statine di 2° livello ( atorvastatina, rosuvastatina,
simvastatina 80 mg ). Tra i farmaci ipolipemizzanti sono stati inseriti i fibrati ( bezafibrato,
fenofibrato, gemfibrozil ) e altri ( omega3 e ezetimibe )
3) La tabella relativa alla stratificazione del Rischio Cardiovascolare è redatta non seguendo le
Carte del Rischio del Progetto Cuore, ma seguendo le Linee Guida della AHA/ACC
dell'ESC/EASD. Il Rischio CV del Paziente è classificato in Moderato, Alto Rischio e Rischio
Molto Elevato. Ad ognuno di questi livelli è stato assegnato un Target Terapeutico ( TT
LDL Colesterolo ) che è per il Rischio moderato < 130 mg/dl, per l'Alto Rischio < 100 mg/dl,
per Rischio molto elevato < 70 mg/dl.
I Pazienti con rischio Moderato sono quelli che hanno 2 o più fattori di rischio, che secondo le
Linee Guida AHA/ACC ( secondo le indicazioni dell'ATP III vedi Sindrome Metabolica )
vengono individuati in questi parametri : età ( maschi > 50 anni e femmine > 60 anni ),
abitudine al fumo, Pressione Arteriosa ( valori di > a 135 e diastolica > a 85 oppure in
trattamento anti-ipertensivo in atto ), bassi livelli di HDL-Colestrolo ( < a 40 mg/dl nei
maschi e < a 50 mg/dl nelle femmine ), Storia Familiare di Cardiopatia Ischemica prematura (
prima dei 55 anni nei maschi e prima dei 65 anni nelle femmine ) in un familiare di 1° grado.
Con questi parametri si ha una maggiore possibilità, rispetto a prima, di prescrivere una
statina. NB. La nota prevede però che il paziente abbia seguito per almeno tre mesi dieta
adeguata ed eseguita in modo corretto prima di effettuare la prescrizione; inoltre aver escluso
altre cause di dislipidemia familiare o dovute ad altre patologie (come l'ipotiroidismo o
patologie HIV correlate ).
Le statine da utilizzare sono quelle di primo livello.
I Pazienti ad Alto Rischio sono quelli con Malattia Coronarica ( IMA, angioplastica coronarica
PTCA, ischemia miocardica) o con Rischio Equivalente (Diabete Mellito, Arteriopatia
periferica, Aneurisma aorta addominale, disturbo cerebrovascolare compresa l'aterosclerosi
carotidea sintomatica).
Per questi pazienti occorre iniziare la terapia con statine di 1 livello, aumentando
progressivamente il dosaggio. In caso di non raggiungimento del target, passare alle statine di
2° livello.
I Pazienti con Rischio Molto Alto sono quelli che associano alla Malattia Coronarica : multipli
fattori di rischio, fattori di rischio gravi scarsamente controllabili, Sindrome Metabolica,
Diabete Mellito, Sindrome Coronarica Acuta.
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Per questi pazienti si può iniziare la terapia con statine di 2 livello.
EZETIMIBE: L'ezetimibe è un farmaco che inibisce l'assorbimento intestinale di colesterolo; in
monoterapia è capace di ridurre i livelli di LDL Colesterolo in misura non superiore al 1520%; come conseguenza del blocco dell'assorbimento intestinale, l'organismo fa aumentare la
biosintesi del colesterolo a livello epatico. Di conseguenza l'ezetimibe , in monoterapia, ha un
ruolo molto limitato nella terapia dei pazienti col elevati livelli di LDL Colesterolo.
Iperlipidemie in pazienti con Insufficienza Renale
Le evidenze desunte dagli studi pubblicati (anche se sono pochi ) non sono favorevoli
all'utilizzo di statine nei pazienti con IRC in stadio 5 (GFR < 15 ml/min o in Dialisi ) .
I Pazienti con IRC in stadio 3 - 4 (GFR < 60 ml/min e non in trattamento sostitutivo della
funzione renale ) o con GFR > a 60 ml/min ma con proteinuria dosabile, dovrebbero avere un
TT LDL-Colesterolo < 100 mg/dl. Trattare con statina. L'allegato 1 indica come farmaco
prescrivibile solo l'atorvastatina; nei criteri esplicativi specificati al paragrafo 3 non vengono
riportatte limitazioni.
I pazienti con IRC e trigliceridi > a 500 mg/dl va considerato il trattamento con fibrati;
l'allegato 1 indica nel solo omega3 la terapia prescrivibile a carico del SSN.
Iperlipidemie indotte da farmaci immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della
aromatasi. Se con la sola dieta non si ottiene il raggiungimento del target, si possono utilizzare
le statine, scegliendo prima quelle di 1° livello e successivamente , in caso di insuccesso, quelle
di 2° livello.
La nota 13, quindi, consente la rimborsabilità della Associazione Ezetimibe + Statine, solo nei
pazienti nei quali la dose di statine considerata ottimale, non consente di raggiungere il target
terapeutico atteso oppure nei Pazienti Intolleranti alle statine.
Dislipidemia familiari : a tutt'oggi non sono definiti criteri internazionali consolidati per la
diagnosi molecolare di tutte le principali dislipidemie familiari. Il loro riconoscimento va
effettuato impiegando algoritmi diagnostici che si basano sulla combinazione di criteri
biochimici, clinici ed anamnestici.
La nota 13 riporta questa raccomandazione :
Al fine dell'appropriatezza prescrittiva, che tiene nel dovuto conto soprattutto il miglior
trattamento del paziente, sarà essenziale il monitoraggio clinico del paziente al fine di poter
documentare il momento e le cause che richiedono la sostituzione della terapia o la terapia di
associazione.
A seguito dell’emanazione della nuova versione della Nota 13 sono pervenuti all’Aifa quesiti
riguardanti la prescrivibilità e rimborsabilità dei farmaci a base di Omega-3. L’AIFA ha
precisato che la Nota 13 disciplina le sole “indicazioni” riguardanti le Dislipidemie, e nello
specifico:
Ipercolesterolemia poligenica secondo i criteri specificati al relativo paragrafo 1 (della
Nota stessa)
Dislipidemie familiari secondo i criteri specificati al relativo paragrafo 2 (della Nota
stessa)
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Iperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica IRC secondo i criteri
esplicativi specificati al relativo paragrafo 3 (della Nota stessa)
Iperlipidemie indotte da farmaci non corrette dalla sola dieta secondo i criteri
esplicativi specificati al relativo paragrafo (della Nota stessa).
Di conseguenza, per quanto riguarda gli Omega 3, che presentano due indicazioni per
patologie non direttamente assimilabili, si precisa che la prescrizione per l’indicazione circa la
IPERTRIGLICERIDEMIA. “riduzione dei livelli elevati di trigliceridi quando la risposta alle
diete e ad altre misure non farmacologiche da sole si sia dimostrata insufficiente (il
trattamento deve essere sempre associato ad adeguato regime dietetico)” è regolamentata
dalla Nota 13, negli ambiti patologici previsti.
Mentre la prescrizione per l’indicazione PREVENZIONE SECONDARIA NEL PAZIENTE CON
PREGRESSO INFARTO MIOCARDICO “Nei pazienti con pregresso infarto miocardico,in
associazione ad altre misure terapeutiche quando appropriate, è indicato per ridurre il rischio
di mortalit{” è in questo specifico caso soggetta alla valutazione della situazione clinica da
parte del medico proscrittore e quindi rimborsata alla luce di tale evidenza clinica, salvo
successive rivalutazione del profilo beneficio-rischio a cui tutti i farmaci sono costantemente
sottoposti dall’AIFA.
8.3 C08 – CALCIOANTAGONISTI - C09 – SOSTANZE
RENINA-ANGIOTENSINA
AD
AZIONE
SUL
SISTEMA
8.3.1 IPERTENSIONE ARTERIOSA. OBIETTIVO E INIZIO DEL TRATTAMENTO
L’obiettivo primario del trattamento del paziente iperteso è quello di ottenere la massima
riduzione del rischio cardiovascolare globale a lungo termine (riduzione di eventi
cardiovascolari morbosi e mortali). E’ perciò richiesto il trattamento di tutti i fattori di
rischio reversibili identificati, inclusi il fumo, la dislipidemia, il diabete ed una gestione
appropriata delle condizioni cliniche associate, oltre al trattamento dell’ipertensione
arteriosa stessa.
Sulla base delle evidenze disponibili raccolte nel corso di trial clinici, può essere
raccomandato in tutti i pazienti ipertesi ridurre la pressione sistolica e diastolica a valori
inferiori ai 140/90 mmHg ed eventualmente a valori ancora più bassi, se ben tollerati. Nei
pazienti diabetici la pressione dovrebbe essere ridotta a valori inferiori ai 130/80 mmHg,
tenendo presente che il raggiungimento in corso di terapia di valori pressori sistolici < 140
mmHg può essere difficile, specie negli anziani.
L’inizio del trattamento si fonda sulla precisa identificazione del livello di rischio
cardiovascolare del paziente. A tal fine è possibile utilizzare il seguente algoritmo riportato
nella tabella 2 costruito sulla base della stratificazione del rischio e dei livelli pressori rilevati
al paziente.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 25 di 52
Tabella 2. Algoritmo per il trattamento antipertensivo in relazione al profilo di rischio.
Pressione arteriosa (mmHg)
Altri fattori di rischio o
Normale alta
Grado I
Grado 2
Normale
danno d’organo o
PAS 130-139
PAS 140-159
PAS 160-179
PAS 120-129
riscontro di malattie
PAD 85-89
PAD 90-99
PAD 100-109
PAD 80-84
Nessun fattore di
rischio
1-2 fattori di rischio
3 o più fattori di rischio
o SM o danno d’organo.
Diabete
Malattie CV o renale
Basso <15%
Nessun intervento
anti-ipertensivo
Modifiche dello
stile di vita
Modifiche dello
stile di vita
Modifiche dello
stile di vita
Modifiche dello
stile di vita +
trattamento
farmacologico
immediato
Nessun intervento
anti-ipertensivo
Modifiche dello
stile di vita
Modifiche dello
stile
di vita e
considerare
terapia
farmacologica
Modifiche dello
stile
di vita + terapia
farmacologica
Modifiche dello
stile di vita +
trattamento
farmacologico
immediato
Moderato 15-20%
Modifiche dello
stile di vita per
diversi mesi poi
terapia
farmacologia se
valori pressori
non controllati
Modifiche dello
stile di vita per
diversi mesi poi
terapia farmacologia
se
valori pressori non
controllati
Modifiche dello
stile
di vita per diversi
mesi poi terapia
farmacologia se
valori pressori
non
controllati
Modifiche dello stile
di vita per diversi
mesi poi terapia
farmacologia se
valori pressori non
controllati
Modifiche dello
stile di vita +
terapia
farmacologica
Modifiche dello
stile di vita + terapia
farmacologica
Modifiche dello
stile di vita +
trattamento
farmacologico
immediato
Modifiche dello
stile di vita +
trattamento
farmacologico
immediato
Elevato 20-30%
Grado 3
PAS >= 180
PAD >= 110
Modifiche dello
stile di vita +
Trattamento
farmacologico
immediato
Modifiche dello
stile di vita +
trattamento
farmacologico
immediato
Modifiche dello
stile di vita +
trattamento
farmacologico
immediato
Modifiche dello
stile di vita +
trattamento
farmacologico
immediato
Molto elevato >30%
8.3.2 TERAPIA NON FARMACOLOGICA LE MODIFICHE DELLO STILE DI VITA
o Le modificazioni dello stile di vita dovrebbero essere adottate, ogni qualvolta ve ne sia
indicazione, in tutti i pazienti, inclusi i soggetti con pressione arteriosa normale-alta e
pazienti che necessitano di un trattamento farmacologico. La finalità è quella di ridurre la
pressione arteriosa e di modulare gli altri fattori di rischio riducendo il numero e la
posologia dei farmaci antipertensivi da utilizzare.
o Le modifiche dello stile di vita dovrebbero essere consigliate anche ai soggetti con
pressione arteriosa normale – alta e con fattori di rischio associati, per ritardare la
comparsa di uno stato ipertensivo.
o Le modifiche dello stile di vita che sono in grado di ridurre i valori pressori o il rischio
cardiovascolare e che dovrebbero essere adottate in tutti i pazienti, includono:
 l’abolizione del fumo;
 il calo ponderale e la stabilizzazione del peso;
 la riduzione dell’eccessivo consumo di bevande alcoliche;
 l’esercizio fisico regolare;
 la dieta iposodica;
 l’incremento dell’apporto alimentare di frutta e verdura e riduzione dell’assunzione di
grassi totali e saturi.
o Le modifiche dello stile di vita non dovrebbero essere presentate frettolosamente al
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 26 di 52
paziente. Esse dovrebbero essere dettagliate e accompagnate da un adeguato supporto
comportamentale. E’ utile rinforzare periodicamente l’importanza dell’intervento non
farmacologico.
o Spesso risulta difficile per il paziente seguire nel tempo le misure non farmacologiche. I
pazienti dovranno essere monitorati per non procrastinare troppo l’eventuale trattamento
farmacologico.
8.3.3 TERAPIA FARMACOLOGICA LA SCELTA DEL FARMACO ANTIPERTENSIVO
o I principali benefici della terapia antipertensiva dipendono dalla riduzione degli elevati
valori pressori “di per sè”.
o Le cinque classi principali di farmaci antipertensivi – diuretici, betabloccanti,
calcioantagonisti, ACEinibitori e sartani – sono tutte indicate come scelta terapeutica con
cui iniziare e proseguire il trattamento, sia in monoterapia che in associazione. I
betabloccanti, specie se associati ad un diuretico, sono sconsigliati nei pazienti con
sindrome metabolica o ad alto rischio diabetogeno.
o Poiché nella stragrande maggioranza dei pazienti è necessaria un’associazione di due o più
farmaci per raggiungere l’obiettivo pressorio, non è utile sul piano pratico definire quale
sia la classe di farmaci di prima scelta. I risultati di alcuni trial hanno tuttavia dimostrato la
superiorità di alcune classi di farmaci rispetto ad altre in alcune condizioni cliniche
particolari (vedi Tab 3).
o La scelta terapeutica, sia di una monoterapia che di una terapia di associazione, sarà
influenzata da numerosi fattori :
 L’esperienza favorevole o sfavorevole del paziente riguardante i farmaci antipertensivi
impiegati in passato in termini di efficacia e/o effetti collaterali.
 Gli effetti del farmaco sui fattori di rischio cardiovascolare in relazione al profilo di
rischio del singolo paziente.
 La presenza di danno d’organo, di patologie cardiovascolari, di insufficienza renale o di
diabete mellito che possono trarre beneficio dal trattamento con alcuni farmaci
rispetto ad altri (vedi Tab 3).
 La presenza di altre patologie concomitanti che possono limitare l’impiego di
specifiche classi di farmaci antipertensivi.
 La possibilità di interazione con farmaci che il paziente assume per altre patologie.
 Il costo dei vari farmaci, sia a carico del singolo paziente che della struttura sanitaria
che dovrebbe essere preso in considerazione in subordine all’efficacia ed alla
tollerabilit{ nell’interesse del paziente.
 Si dovrebbe riservare particolare attenzione agli effetti collaterali. Anche se soggettivi,
gli effetti collaterali sono la principale causa di scarsa compliance terapeutica.
 Si dovrebbero preferire farmaci o formulazioni a lunga durata d’azione, in mono
somministrazione, in grado di garantire un’efficacia terapeutica lungo tutto l’arco delle
24 ore. La semplificazione dello schema terapeutico, infatti, si riflette positivamente
sulla compliance del paziente alla terapia.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
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Tab. 3 - Farmaci di scelta sulla base di danno d’organo concomitanti patologie o particolari condizioni
Danno d’organo subclinico
Ipertrofia VS
Aterosclerosi asintomatica
Microalbuminuria
Danno renale
Farmaci di scelta
ACEI, CA, ARB
CA, ACEI
ACEI, ARB
ACEI, ARB
EVENTI PATOLOGICI
Pregresso ictus
Pregresso IMA
Angina pectoris
Scompenso cardiaco
Insufficienza renale / proteinuria
Fibrillazione atriale permanente
Fibrillazione atriale parossistica
Vasculopatia periferica
tutti
BB, ACEI, ARB
BB, CA
Diuretici, BB, ACEI, ARB, antialdosteronici
ACEI, ARB, diuretici dell’ansa
BB, CA (non diidropiridinici)
ACEI, ARB
CA
CONDIZIONI PARTICOLARI
Ipertensione sistolica isolata (anziano)
Diuretici, ARB
Sindrome metabolica
ACEI, ARB, CA
Diabete mellito
ACEI, ARB
Gravidanza
CA, metildopa, BB
Etnia nera
Diuretici, CA
Abbreviazioni : ACEI = ACE inibitori, ARB = bloccanti dei recettori renina angiotensina II,
CA = Ca-antagonisti, BB = Betabloccanti.
8.3.3.1
MONOTERAPIA VERSUS TERAPIA DI ASSOCIAZIONE
o Qualsiasi sia il farmaco scelto, la monoterapia permette di ridurre i valori pressori solo
in un numero limitato di soggetti ipertesi.
o Nella maggior parte dei pazienti ipertesi per raggiungere l’obiettivo pressorio è
necessario impiegare una terapia in associazione di due o più farmaci. Sono disponibili
molte associazioni farmacologiche efficaci e ben tollerate.
o Il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato con un solo farmaco o con
un’associazione di due farmaci a basso dosaggio, con la possibilit{ di incrementare la
dose o il numero di farmaci a seconda delle necessità cliniche.
o La monoterapia rappresenta la scelta terapeutica iniziale in presenza di valori pressori
moderatamente aumentati, con un profilo di rischio cardiovascolare basso o moderato.
Una terapia di associazione tra due farmaci a basso dosaggio dovrebbe rappresentare
la scelta terapeutica iniziale in caso di ipertensione di grado 2 o 3 o di rischio
cardiovascolare totale elevato o molto elevato.
o Le associazioni fisse tra due farmaci facilitano lo schema terapeutico ed aumentano la
compliance.
o Nei pazienti nei quali non viene raggiunto un buon controllo pressorio nonostante la
terapia con due farmaci, sarà necessario utilizzare una combinazione di tre o più
farmaci.
o Nei pazienti non complicati e negli anziani il trattamento farmacologico dovrebbe
essere iniziato gradualmente. Nei pazienti a rischio cardiovascolare elevato si
dovrebbe raggiungere il target pressorio più rapidamente, preferendo una terapia di
associazione ed una più rapida stabilizzazione delle posologie.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
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8.3.3.2
ASSOCIAZIONI RACCOMANDABILI TRA ALCUNE CLASSI DI FARMACI
ANTIPERTENSIVI
Le seguenti combinazioni si sono dimostrate efficaci e ben tollerate :
Diuretico tiazidico ed ACE inibitore o sartano,
Calcioantagonista (diidropiridinico) e beta bloccante,
Calcioantagonista e diuretico tiazidico,
Calcioantagonista ed ACE inibitore o sartano,
Diuretico tiazidico e beta bloccante (attenzione all’effetto diabetogeno ed alla S.
Metabolica)
8.3.4 INTERVENTI TERAPEUTICI IN SPECIFICHE CONDIZIONI
8.3.4.1
LA SINDROME METABOLICA
o La Sindrome metabolica include una serie di condizioni cliniche caratterizzate
dall’associazione tra obesit{ viscerale, alterazioni del metabolismo glucidico, del
metabolismo lipidico ed ipertensione arteriosa. La prevalenza della sindrome è elevata
negli individui di mezza età e negli anziani.
o La presenza di almeno 3 di questi 5 fattori di rischio : obesità addominale, alterata
glicemia a digiuno, PA maggiore o uguale a 130/85, basso colesterolo HDL ed elevati
trigliceridi fa porre diagnosi di Sindrome Metabolica
o Il riscontro di danno d’organo a livello subclinico è frequente nei pazienti con sindrome
metabolica. In questi pazienti il rischio di sviluppare eventi cardiovascolari o diabete è
molto elevato.
o I pazienti con sindrome metabolica dovrebbero essere sottoposti ad una accurata
valutazione diagnostica del danno d’organo. In questi pazienti è indicato valutare i valori
pressori anche mediante monitoraggio nelle 24 h a domicilio.
o In tutti i pazienti con sindrome metabolica dovrebbero essere intraprese modificazioni
dello stile di vita. Il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato con farmaci che si
associano ad una minore incidenza di diabete (associazione bloccanti del sistema reninaangiotensina - calcio antagonisti). Sono auspicabili una riduzione pressoria a valori
inferiori alla soglia della “pressione normale-alta” anche se mancano evidenze consolidate
sull’efficacia di tale strategia.
o C’è comunque evidenza che il blocco renina-angiotensina è in grado di ritardare
l’insorgenza dell’ipertensione.
o Un trattamento con statine o con antidiabetici dovrebbe essere istituito nei pazienti con
Sindrome Metabolica associata a dislipidemia o diabete.
8.3.4.1.1 IL TRATTAMENTO DEI FATTORI DI RISCHIO NEL PAZIENTE IPERTESO
TERAPIA IPOLIPEMIZZANTE
o Tutti i pazienti ipertesi con malattia cardiovascolare e diabete di tipo 2 dovrebbero
ricevere un trattamento con statine. Gli obiettivi terapeutici sono un Colesterolo totale < a
175 mg/dl ed un colesterolo LDL < a 100 mg/dl.
o Anche i pazienti senza storia di malattia cardiovascolare ma ipercolesterolemici
(Colesterolo totale e LDL) e con un rischio cardiovascolare elevato (> 20% a dieci anni)
dovrebbero essere trattati con statine.
o Tale trattamento deve essere continuativo, salvo la comparsa di effetti collaterali o di
situazioni che ne rendano necessaria la sospensione. Il trattamento saltuario finalizzato
alla normalizzazione episodica del quadro lipidico o la mancata compliance espongono il
paziente agli effetti indesiderati senza offrire alcun beneficio clinico.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
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TERAPIA ANTIAGGREGANTE
o Una terapia antiaggregante, in particolare l’impiego di aspirina a basso dosaggio, dovrebbe
essere istituita in tutti i pazienti ipertesi con storia di pregressi eventi cardiovascolari non
a rischio emorragico.
o Nei pazienti ipertesi di età superiore a 50 anni senza precedenti patologie cardiovascolari
ma con rischio cardiovascolare elevato (e/o modesto incremento della creatininemia)
l’istituzione di una terapia antiaggregante con aspirina a basse dosi riduce il rischio di
eventi cardiovascolari. In questi pazienti è opportuno raccomandare l’impiego di
antiaggreganti solo dopo aver raggiunto un buon controllo pressorio. In tali condizioni,
infatti, i benefici del trattamento sono superiori agli svantaggi legati al rischio di
complicanze emorragiche.
CONTROLLO GLICEMICO
E’ importante raggiungere un buon controllo glicemico nei pazienti ipertesi diabetici.
Gli obiettivi degli interventi terapeutici (non farmacologici e farmacologici) sono valori
di glicemia post-prandiale di 108 mg/dl e di HB1AC < a 7,0.
8.3.4.2
SCOMPENSO CARDIACO
Gli obiettivi del trattamento sono i seguenti
Migliorare i sintomi e la qualità della vita.
Ridurre i ricoveri ospedalieri e prolungare la sopravvivenza.
8.3.4.2.1 TERAPIA NON FARMACOLOGICA. ABITUDINI ALIMENTARI E STILI DI VITA
o dieta: è importante mantenere il peso ideale (controllandolo secondo un calendario
stabilito con il curante), riducendo contestualmente il colesterolo ed il consumo di sodio;
o fumo: è indispensabile eliminarlo;
o alcool: deve essere limitato a quantità molto moderate ed eliminato nella genesi etilica;
o liquidi: l’assunzione di liquidi va concordata con il medico curante, indicativamente va
limitata a un litro e mezzo al giorno. Occorre rivalutarne l'assunzione (e l'uso dei
diuretici) in caso di estremo caldo, diarrea, vomito, febbre;
o esercizio fisico: è consigliabile un’attivit{ fisica regolare e moderata, concordata con il
medico curante;
o vaccinazioni: sono consigliate le vaccinazioni contro l’influenza e l’infezione da
pneumococco.
8.3.4.2.2 TERAPIA FARMACOLOGICA
Lo scompenso cardiaco non è una diagnosi ma un corteo di segni e sintomi clinici che
raggruppa malattie cardiache con basi fisiopatologiche differenti. La terapia eziologia è quella
destinata ad avere successo a lungo termine a differenza della terapia sintomatica.
La terapia farmacologica dello scompenso si fonda sull’utilizzo di ace-inibitori e betabloccanti,
farmaci che intervengono sull’attivazione neuro-ormonale. Tutti gli altri farmaci sono
indirizzati al trattamento dei sintomi correlati.
Non tutti gli scompensi sono uguali; a parte le differenti eziologie bisogna differenziare le
forme prevalentemente da disfunzione sistolica da quella prevalentemente da disfunzione
diastolica. La diagnosi di scompenso diastolico è spesso difficile.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
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Il medico di medicina generale nella terapia dello scompenso svolge un ruolo importante nel :
verificare che i pazienti seguano le terapie raccomandate al dosaggio raccomandato o
possibile,
assicurare, al variare delle necessità cliniche, i possibili aggiustamenti o
autonomamente o con lo specialista attraverso il consulto o la delega.
8.3.4.2.2.1 ACE – INIBITORI
Trattamento di prima scelta (assieme ai beta-bloccanti) in pazienti con SC II-IV classe NYHA
e nei pazienti con disfunzione VS (classe NYHA I).
INDICAZIONI
 Potenzialmente tutti i pazienti con SC
CONTROINDICAZIONI
 Storia di edema angioneurotico
 Stenosi bilaterale dell’arteria renale
CAUTELE
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
 Iperkaliemia (K+ >5.0 m.mol/L)
 Diuretici risparmiatori di K+ e suppl. di
 Disfunzione renale (creatininemia>2,5
K+, bloccanti recettori aldosterone,
mg/dl)
sartani,
sostituti a basso contenuto di
 Ipotensione sintomatica o severa (PA
sodio
sistolica < 90 mmHg)
QUALE ACE-INIBITORE ED A QUALE DOSAGGIO ?
Dose iniziale (mg)
Captopril
6,25 x 3
Enalapril
2,5 x 2
Lisinopril
2,5-5
Ramipril
2,5
Trandolapril
0,5
Perindopril
2,5
Dose target (mg)
50 x 3
10-20 x 2
20-35
5 x 2 o 10
4
10
COME USARLO
CONSIGLI AL PAZIENTE
- Cominciare con dosaggio basso.
- Spiegare che il farmaco è prescritto per
- Raddoppiare la dose lentamente, con
ridurre i sintomi, per prevenire il
intervalli non < di 2 settimane.
peggioramento
dello
SC
e
le
- Cercare di raggiungere la dose target o la
ospedalizzazioni e per prolungare la
dose massima tollerata.
sopravvivenza.
- In ogni caso un “po’ di ACE-inibitore” è
- Illustrare i possibili effetti collaterali.
meglio che niente ACE-I.
Ricordare
di
evitare
farmaci
- Controllare PA, funzione renale e profilo
antinfiammatori non steroidei.
elettrolitico.
PROBLEMATICHE CLINICHE POSSIBILI
IPOTENSIONE
o
o
o
o
▪ Se asintomatica non richiede alcun provvedimento.
▪ In caso di vertigini e/o pre-sincopi rivalutare l’uso di nitroderivati o calcio-antagonisti.
▪ Se non sono evidenti segni di congestione ridurre la dose del diuretico.
▪ Se queste misure non sono sufficienti consultare uno specialista.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 31 di 52
TOSSE
o ▪ La tosse è comune nei pazienti con SC, in molti dei quali può essere dovuta a problemi
respiratori oppure essere segno di congestione polmonare.
o ▪ La tosse da ACE-inibitori (stizzosa, secca, a provenienza faringea) non è frequente ma
può richiedere la sospensione del trattamento.
o ▪ Quando la tosse è effettivamente dovuta all’ACE-inibitore quest’ultimo può essere
sostituito con un ARB (antagonisti del recettore dell'Angiotensina II).
FUNZIONE RENALE
o ▪ Un certo aumento della creatininemia e della potassiemia è da attendersi dopo inizio
terapia con ACE-inibitori.
o ▪ Un aumento della creatininemia fino a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori basali è ancora
accettabile.
o ▪ Un aumento della potassiemia fino a 5,5 m.mol/L è accettabile.
o ▪ Se l’aumento della creatininemia e/o della potassiemia è eccessivo, valutare la
sospensione di farmaci nefrotossici come FANS, spironolattone, amiloride, triamterene e
se non vi è congestione ridurre la furosemide.
o ▪ Se nonostante le suddette misure persiste deterioramento della funzione renale,
dimezzare la dose di ACE-inibitore e rivalutare la funzione renale entro 1-2 settimane.
o ▪ Se la creatininemia aumenta >100% rispetto ai valori basali e/o la potassiemia >5,5
m.mol/L l’ACE-inibitore va sospeso.
8.3.4.2.2.2 BETA-BLOCCANTI
Trattamento di prima scelta (assieme agli ACE-I) in pazienti con SC stabile II-III classe NYHA e
nei pazienti con disfunzione VS (classe NYHA I) post-IMA.
Vanno utilizzati in pazienti stabili e non in pazienti instabili ospedalizzati con peggioramento
dello SC
Prontuario alla dimissione Release 5.0
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INDICAZIONI
CONTROINDICAZIONI
 Potenzialmente tutti i pazienti con SC  Asma bronchiale
stabile di grado lieve moderato; i pazienti
con SC severo debbono essere valutati
dallo specialista
• CAUTELE (consultare lo specialista)
• INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
 SC severo (IV classe (NYHA)
 Verapamil,
diltiazem,
amiodarone,
 Attuale o recente (< 4 settimane)
digossina
instabilizzazione
 FC < 60/min o BAV II grado
 Segni persistenti di congestione periferica
e polmonare
• COME USARLO
 Cominciare con dosaggio basso
 Raddoppiare la dose lentamente, con
intervalli non < di 2 settimane
 Cercare di raggiungere la dose target o la
dose massima tollerata
 In ogni caso un “po’ di beta–bloccante” è
meglio che niente
 Controllare PA, FC, stato clinico (segni di
congestione, peso)
• CONSIGLI AL PAZIENTE
Spiegare che :
 il farmaco è prescritto per ridurre i
sintomi, per prevenire il peggioramento
dello SC e le ospedalizzazioni e per
prolungare la sopravvivenza
 i benefici si manifestano lentamente in 36 mesi
 si può manifestare un temporaneo
peggioramento durante la titolazione,
facilmente superabile con adeguamenti
terapeutici
 il peso corporeo va controllato
regolarmente
QUALE Β–BLOCCANTE ED A QUALE DOSAGGIO?
Dose iniziale (mg)
Bisoprololo
1,25
Carvedilolo
3,25 x 2
Nebivololo
1,25
Dose target (mg)
10
25-50 x 2
10
PROBLEMATICHE CLINICHE POSSIBILI
IPOTENSIONE
▪ Se asintomatica non richiede alcun provvedimento.
▪ In caso di vertigini e/o pre-sincopi, rivalutare l’uso di nitroderivati o calcio-antagonisti.
▪ Se non sono evidenti segni di congestione ridurre la dose del diuretico.
▪ Se queste misure non sono sufficienti consultare uno specialista.
SINTOMI E DEI SEGNI
▪ In caso di peggioramento dei segni di congestione aumentare la dose del diuretico e se
questa misura non funziona dimezzare la dose del β–bloccante.
▪ In caso di marcata astenia, bradicardia dimezzare la dose del β–bloccante.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
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▪ Se si manifesta un peggioramento significativo dimezzare la dose del β–bloccante o
interrompere il trattamento (raramente necessario); provvedere a consulenza
specialistica.
BRADICARDIA
▪ Se FC<50/min ed in caso di peggioramento dei sintomi dimezzare la dose del β–bloccante
o interrompere il trattamento (raramente necessario).
▪ Adattare la dose di altri farmaci (digitale, amiodarone, etc.).
8.3.4.2.2.3 INIBITORI ANGIOTENSINA (ARB)
La sicurezza e l’efficacia di un ARB in associazione con ACE-I e/o spironolattone è incerta, per
cui l’associazione dei tre bloccanti del SRAA non è raccomandata.
• INDICAZIONI
• CONTROINDICAZIONI
 Potenzialmente tutti i pazienti con SC
 Stenosi bilaterale dell’arteria renale
 Trattamento di prima scelta (assieme ai
beta-bloccanti) in pazienti con SC II-IV
classe NYHA intolleranti agli ACE-I
 Possibile associazione con ACE-I in
pazienti che rimangono sintomatici
nonostante ACE-I, beta-bloccanti e
diuretici
• CAUTELE
• INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
 Iperkaliemia (K+ >5.0 m.mol/L)
 Diuretici risparmiatori di K+ e suppl. di
 Disfunzione renale (creatininemia >2,5
K+, bloccanti recettori aldosterone,
mg/dl)
sostituti a basso contenuto di sodio
 Ipotensione sintomatica o severa (PA
sistolica < 90 mmHg)
QUALE ARB ED A QUALE DOSAGGIO ?
Dose iniziale (mg)
Condesartan
4-8
Valsartan
40 x 2
Dose target (mg)
16-32
160 x 2
• COME USARLO
• CONSIGLI AL PAZIENTE
 Cominciare con dosaggio basso
Spiegare che :
 Raddoppiare la dose lentamente, con  il farmaco è prescritto per ridurre i
intervalli non < di 2 settimane
sintomi, per prevenire il peggioramento
 Cercare di raggiungere la dose target o la
dello SC e le ospedalizzazioni e per
dose massima tollerata
prolungare la sopravvivenza
 In ogni caso un “po’ di ARB” è meglio che
niente
 Controllare PA, funzione renale e profilo
elettrolitico
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 34 di 52
PROBLEMATICHE CLINICHE POSSIBILI
IPOTENSIONE
▪ Se asintomatica non richiede alcun provvedimento
▪ In caso di vertigini, pre-sincopi, rivalutare l’uso di nitroderivati, calcioantagonisti
▪ Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del diuretico
▪ Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista
FUNZIONE RENALE
▪ Un aumento della creatininemia e di K+ è da attendersi dopo inizio terapia (accettabile fino
a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori basali e fino a 5,5 mmol/L rispettivamente).
▪ Se l’aumento di creatininemia e/o di K+ è eccessivo, valutare la sospensione di farmaci
nefrotossici come FANS, spironolattone, amiloride, triamterene e se non vi è congestione
ridurre la furosemide.
▪ Se persiste deterioramento della funzione renale dimezzare la dose di ARB e rivalutare la
funzione renale entro 1-2 settimane.
▪ Se la creatininemia >100% rispetto ai valori basali e/o K+ >5,5 m.mol/L l’ARB va sospeso.
8.3.4.2.2.4 DIURETICI
INDICAZIONI
o Indicati come terapia di prima linea per risolvere i sintomi di congestione venosa e
polmonare acuta e/o cronica.
o Non dovrebbero essere mai usati da soli ma sempre associati ad altri farmaci (ACE-I,
betabloccanti, digitale).
o L’uso appropriato in termini di dosi determina il successo degli altri farmaci che si
associano.
o Si raccomandano i diuretici dell’ansa (furosemide, torasemide) in modo da ridurre il
dosaggio a 0.5-1 mg/die/Kg associato a restrizione dietetica di sale (meno di 3 g die).
CAUTELE
o I diuretici dell’ansa sono più efficaci nei pazienti con insufficienza renale e/o in classe
NYHA III- IV.
o I tiazidici causano iponatriemia più frequentemente dei diuretici dell’ansa.
o La combinazione diuretici dell’ansa + altro diuretico è utile nei pazienti in classe NYHA IIIIV con congestione resistente alla monoterapia e deve essere sempre concordata con lo
specialista.
o I diuretici non dell’ansa piu’ frequentemente causano innalzamento della creatinina e
dell’azotemia.
o Attenzione all’uso dei diuretici specie ad alte dosi nei pazienti con disfunzione diastolica.
COME USARLI
o Utilizzare la dose minima utile a controllare sintomi e segni di congestione.
o Istruire i pazienti a controllare il peso corporeo ed a modificare di conseguenza la dose del
diuretico (autodeterminazione del dosaggio).
o Controllare elettroliti e funzione renale entro 1 settimana dall’inizio della terapia ed in
caso di variazioni della dose.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 35 di 52
o In caso di assenza di risposta alla terapia diuretica nonostante l’aumento dei dosaggi, ad
es. di furosemide, vi è motivo di nuova rivalutazione da parte dello specialista (eccessiva
ipotensione, acidosi metabolica o respiratoria, ipoperfusione renale).
o Non mantenere i dosaggi elevati di diuretico se vi è stata una buona risposta con calo
ponderale.
8.3.4.2.2.5 DIGITALE (DIGOSSINA)
INDICAZIONI
o Pazienti con insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale a frequenza elevata.
o Pazienti in classe NYHA III-IV :
- sintomatici nonostante diuretici e ACE-I,
- ospedalizzati per insufficienza cardiaca,
- con grave disfunzione ventricolare sinistra e cardiomegalia.
COME USARLA
Dose : 0.125 - 0.250mg/die.
Digossinemia target : 0.75-0.90 ng/ml.
Dosi e livelli plasmatici più elevati > efficacia sui sintomi ma anche > rischio di tossicità.
Controllo digossinemia :
- se scompenso peggiora,
- se funzione renale peggiora,
- se farmaci interferenti,
- se associato amiodarone,
- se sintomi tossicità.
o Sospendere se :
- disfunzione renale,
- tachi o bradi aritmie,
- blocchi AV II-III.
o
o
o
o
8.3.4.2.2.6 ANTAGONISTI DELL’ALDOSTERONE
INDICAZIONI
o Riduce mortalità e morbilità (dimostrato alla dose media di 25mg/die in associazione con
ACE inibitori).
o L’aggiunta di basse dosi di spironolattone è raccomandato per i pazienti che rimangono
sintomatici nonostante terapia ottimale (ACE-I, diuretico, betabloccante , digitale).
o Utile anche come risparmiatore di K.
o Se monitoraggio regolare rarissima l'iperkaliemia anche usando ACE inibitori.
COME USARLI
o In III-IV classe NYHA in associazione con ACE-inibitore e diuretico per migliorare
sopravvivenza e morbilità. Nei pazienti II classe NYHA se con storia recente di Infarto
Miocardico.
o In pazienti con infarto miocardico complicato da disfunzione ventricolare sinistra e segni e
sintomi di SC, diabete mellito.
o Iniziare spironolattone 25 mg/die se potassio < 5 m.mol/lt e creatininemia <2.5 mg/dl.
o Controllo dopo 4-6 giorni : se potassiemia 5-5,5 m.mol/lt dimezzare la dose.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
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o Sospendere se potassiemia >5,5 m.mol/lt.
o E’ necessario un controllo di elettroliti e creatinina trimestrale.
Vediamo ora le indicazioni d’uso di altri farmaci
8.3.4.2.2.7 AMIODARONE
 la decisione rispetto a tale scelta deve essere specialistica,
 la necessità di proseguire con tale terapia deve essere sempre rivalutata regolarmente,
 verificare ogni 6 mesi test di funzione tiroidea ed epatica.
8.3.4.2.2.8 ANTICOAGULANTI
 indicazione assoluta per pazienti con fibrillazione atriale associata,
 nei pazienti in ritmo sinusale il trattamento anticoagulante è da considerare in caso di
storia di eventi tromboembolici, aneurisma ventricolo sinistro, trombosi intracavitaria.
8.3.4.2.2.9 ASPIRINA
 dovrebbe essere prescritta in caso di associazione con coronaropatia e/o arteriopatia
generale.
8.3.4.2.2.10
STATINE
 indicazione al momento solo per pazienti con nota malattia aterosclerotica vascolare.
8.3.4.2.2.11
NITRODERIVATI
 non vi sono trial di ampie proporzioni che supportino l’uso dei nitrati da soli, finalizzati al
trattamento dello scompenso,
 utili in associazione con idralazina in caso (raro) di duplice intolleranza ad ACE-I e
Inibitori della angiotensina II, ma in genere meno efficaci in termini di riduzione di
mortalità e frequentemente mal tollerati alla dose target.
8.3.4.2.2.12
CALCIO ANTAGONISTI
 da prescrivere in pazienti con scompenso cardiaco con la eccezione possibile della
amlodipina in caso di comorbidità, quali ipertensione non responsiva al trattamento già
raccomandato e/o angina.
N.B. La somministrazione degli inibitori di pompa protonica non è comunque necessaria nella
terapia dello scompenso, va valutata caso per caso e riservata alle situazioni in cui sia
realmente necessaria.
8.3.4.2.3 TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO DIASTOLICO
Lo scompenso diastolico (chiamato anche meno appropriatamente scompenso con funzione
sistolica conservata) è più difficile da trattare anche perché la medicina dell’evidenza offre
pochi studi controllati e su grandi numeri che abbiano valutato pazienti con questo tipo di
scompenso. Di seguito le Linee guida generali della terapia dello scompenso diastolico
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 37 di 52
Gli Ace inibitori migliorano il rilasciamento e la distensibilità cardiaca direttamente e
possono avere effetti positivi a lungo termine, mediati dagli effetti antipertensivi e dalla
regressione della ipertrofia e della fibrosi.
I diuretici sono necessari in caso di episodi di sovraccarico di volume ma devono essere
usati con cautela perché possono ridurre il pre-carico eccessivamente. Sono molti utili
nelle fasi acute congestizie, in cronico ad alte dosi rischiano di peggiorare i sintomi per
eccesso di riduzione del pre-carico.
I Betabloccanti possono essere utilizzati per ridurre la frequenza cardiaca ed aumentare la
fase diastolica. Con lo stesso razionale possono essere usati i Ca antagonisti come il
Verapamil.
Un sartanico ad alte dosi ha dimostrato di ridurre le ospedalizzazioni.
Cautele rispetto all’uso dei betabloccanti e dei diuretici : nel primo caso pur essendovi dati
della letteratura favorevoli sull’utilizzo di questa classe di farmaci nello scompenso
diastolico, considerare sempre il coinvolgimento dello specialista quando si tratta di
iniziare il trattamento in pazienti con disfunzione diastolica di grado 3 e 4 (pattern
restrittivo).
Scompenso diastolico e fibrillazione atriale : sebbene, come del resto per lo scompenso da
disfunzione sistolica, le linee guida non esprimano una superiorità della strategia sul
controllo del ritmo (cioè la necessità di ottenere il ripristino del ritmo sinusale mediante
terapia farmacologico o/e elettrica) rispetto alla strategia sul controllo della frequenza,
recenti studi hanno evidenziato come l’impatto prognostico della fibrillazione atriale
quando insorge in soggetti con disfunzione diastolica sia più pesante rispetto a quando
insorge in pazienti con disfunzione sistolica. Pertanto in caso di fibrillazione atriale di
recente insorgenza occorre inviare il paziente al più presto allo specialista di riferimento
abituale per lo scompenso per gli opportuni provvedimenti.
8.4 J01 – ANTIBATTERICI PER USO SISTEMICO
8.4.1 CORRETTO UTILIZZO DEI FARMACI ANTIBATTERICI
A seguito di una diagnosi eziologica il più delle volte presuntiva, la scelta terapeutica è quasi
sempre basata su linee guida locali, nazionali o internazionali; ove possibile, va ricercata la
diagnosi microbiologica che consenta una terapia mirata. La prescrizione a carico del SSN
degli antibiotici iniettabili per l’uso comunitario è definita dalla Nota 55 e limitata alle
seguenti condizioni:
Indicazioni
1. trattamento iniettivo di infezioni gravi delle vie
2.
Antibiotici iniettabili
ceftazidima
piperacillina+
respiratorie, delle vie urinarie, dei tessuti molli, intra-
cefepime
tazobactam
addominali, ostetrico-ginecologiche, ossee e articolari
mezlocillina
amikacina
trattamento iniettivo delle infezioni causate da
piperacillina
gentamicina
microrganismi resistenti ai più comuni antibiotici,
ampicillina+ sulbactam
netilmicina
particolarmente nei pazienti immunocompromessi
tobramicina
CRITERI DI SCELTA DELL’ANTIBIOTICO IN ETÀ ADULTA
o
o
o
o
sensibilità del microrganismo
caratteristiche del paziente (età, sesso, peso)
tipo di infezione (sede, gravità)
risposta al trattamento
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 38 di 52
CRITERI PER L’UTILIZZO DI ASSOCIAZIONI DI ANTIBIOTICI
o i trattamenti che richiedono l’utilizzo di più farmaci antibatterici di norma vengono
utilizzati in ambiente ospedaliero
o l’utilizzo di più farmaci antibatterici per la terapia domiciliare deriva di norma da
prescrizione specialistica e/o da valutazione epidemiologica
1. All’interno di ciascuna categoria terapeutica omogenea occorre valutare il farmaco con il
miglior rapporto costo/efficacia e, laddove sia possibile, prescrivere il farmaco equivalente.
2. La terapia iniettabile, rispetto a quella orale, comporta maggiori precauzioni d’uso ed
avvertenze,maggior disagio per il paziente e maggiori costi, a parità di efficacia.
3. Lo specialista nel prescrivere e o suggerire terapie, dovrà attenersi a una di queste
possibilità:
- suggerimento della classe terapeutica e non della molecola o nome commerciale
- prescrizione sul ricettario SSN del farmaco equivalente, ove clinicamente possibile.
8.5 M01 – FARMACI ANTIINFIAMMATORI E ANTIREUMATICI
8.5.1 PREMESSA
Nel recente passato la letteratura scientifica si è spesso occupata della sicurezza dei farmaci
antinfiammatori non steroidei (FANS) selettivi, e non, della ciclossigenasi 2.
Ritiri dal mercato, limitazioni d’uso e ridefinizione in generale del profilo beneficio/rischio
hanno riguardato molte delle molecole appartenenti a questa categoria.
Al momento attuale i FANS possono essere sostanzialmente accomunati in un’unica
categoria, con differenze presenti soprattutto rispetto al singolo profilo di rischio e al tipo di
effetti collaterali possibili.
La prescrizione dei farmaci antinfiammatori non steroidei a carico del SSN è definita dalla
Nota 66 e limitata alle seguenti condizioni patologiche:
Indicazioni
Artropatie su base connettivitica;
Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria;
Dolore neoplastico;
Attacco acuto di gotta.
Trattamento di breve durata del dolore acuto
Principi attivi
aceclofenac;
ibuprofene;
acemetacina;
indometacina;
acido mefenamico;
ketoprofene;
acido tiaprofenico;
Lornoxicam;
amtolmetina guacile;
meloxicam;
celecoxib;
nabumetone;
cinnoxicam;
naprossene;
dexibuprofene;
oxaprozina;
diclofenac;
piroxicam;
diclofenac + misoprostolo;
proglumetacina;
etoricoxib;
sulindac;
fentiazac;
tenoxicam.
flurbiprofene;
furprofene;
Nimesulide
nell’ambito delle patologie sopra descritte
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 39 di 52
Le differenze nell’attivit{ antinfiammatoria dei vari FANS sono modeste, ma vi possono essere
considerevoli diversità nella risposta individuale del paziente. Secondo il British National
Formulary il 60% circa dei pazienti è sensibile a ogni tipo di FANS; dei restanti, alcuni che non
rispondono a un farmaco possono trovare giovamento con un altro. Un effetto analgesico si
ottiene in genere in una settimana, mentre per un effetto antinfiammatorio completo (anche
dal punto di vista clinico) servono spesso anche tre settimane. Se trascorso questo tempo non
vi sono risultati, è bene tentare con un altro farmaco.
8.5.2 PARTICOLARI AVVERTENZE (desunti dalla nota 66 AIFA)
I FANS devono essere utilizzati con cautela negli anziani (rischi di gravi effetti indesiderati
anche mortali), nelle patologie allergiche (sono controindicati nei soggetti con anamnesi
positiva per allergia ad aspirina o a un altro FANS, inclusi coloro in cui un episodio di asma,
angioedema, orticaria o rinite sia stato scatenato dall’assunzione di aspirina o di un altro
FANS), durante la gravidanza, l’allattamento e nei difetti della coagulazione. L’impiego a lungo
termine di alcuni FANS è associato a una riduzione della fertilità femminile, reversibile con la
sospensione del trattamento. Nei soggetti con insufficienza renale, i FANS devono essere
utilizzati con cautela, in quanto possono peggiorare la funzionalità renale; è necessario
somministrare la dose minima possibile e controllare la funzionalità renale.
Vari FANS possono avere un effetto epatotossico. In particolare nimesulide ha un rischio
epatotossico maggiore degli altri FANS ed è controindicata nei pazienti epatopatici, in quelli
con una storia di abuso di alcool e negli assuntori di altri farmaci epatotossici.
Nimesulide è stata recentemente riesaminata dall’EMA dopo pubblicazioni riguardanti casi di
insufficienza epatica fulminante. Il Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)
ha riesaminato i dati provenienti da segnalazioni spontanee, studi epidemiologici, analisi
aggregate e metanalisi. Il CHMP ha concluso che i benefici delle formulazioni sistemiche di
nimesulide sono ancora superiori ai rischi, purché l’uso sia circoscritto alle condizioni in acuto
e che nimesulide per uso sistemico non sia più impiegato nel trattamento dell’osteoartrosi
dolorosa che, essendo una condizione cronica, accresce il rischio che sia assunto a lungo
termine, con un conseguente aumento del rischio di danno epatico.
In sintesi nimesulide va prescritta esclusivamente per il trattamento di seconda linea ed è
indicata soltanto nel trattamento del dolore acuto .
Tutti i FANS sono controindicati nello scompenso cardiaco grave.
Gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 sono controindicati nella cardiopatia ischemica,
nelle patologie cerebrovascolari, nelle patologie arteriose periferiche e nello scompenso
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 40 di 52
cardiaco moderato e grave. Gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 devono essere usati con
cautela nei pazienti con storia di insufficienza cardiaca, disfunzioni del ventricolo sinistro o
ipertensione, così come in caso di edema per cause diverse e quando vi sono fattori di rischio
cardiovascolare. In alcuni studi il diclofenac ha mostrato un rischio cardiovascolare simile
all’etoricoxib. Il Committee on Safety of Medicines britannico avverte che i FANS non devono
essere somministrati a soggetti con ulcera peptica attiva o pregressa e che gli inibitori selettivi
della ciclossigenasi 2 sono controindicati in caso di ulcera peptica attiva.
Secondo la stessa fonte ogni peggioramento di asma può essere attribuito all’assunzione di un
FANS. Anche se è preferibile astenersi dalla prescrizione di FANS in soggetti con un’ulcera
gastrointestinale o un sanguinamento in atto o pregresso, e sospenderli nel caso in cui si
verifichino queste condizioni, non si deve trascurare il fatto che molti pazienti affetti da gravi
malattie reumatologiche (come l’artrite reumatoide) possano trarre beneficio dall’uso dei
FANS per il controllo della sintomatologia dolorosa.
Qui di seguito viene riportata una tabella riassuntiva su questi medicinali ed il loro corretto
impiego in terapia.
ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI E CORRETTA APPLICAZIONE NOTA 66 NELLA
TERAPIA ANTIINFIAMMATORIA E ANTIDOLORIFICA
UTILIZZO
FANS
FANS+IPP
COXIB
Utilizzo
appropriato
Soggetti non in terapia
con ASA e senza
precedenti eventi GI
Soggetti
- con precedenti gravi
eventi GI
- in terapia con
steroidi
- in terapia cronica
con
anticoagulanti
Soggetti
- in terapia con
steroidi o con
precedenti gravi
eventi GI
oppure
- in terapia cronica
con anticoagulanti
oppure
- per terapie di lunga
durata (>3 settimane)
Utilizzo
inappropriato
- Pazienti con
precedenti eventi GI
- Pazienti con patologia
cardiovascolare
- Pazienti con ridotta
funzionalità epatica
e/o renale
Soggetti che non
presentino rischi
legati all’et{ o a
terapia concomitanti e
senza eventi GI
pregressi
- Terapie in acuto e/o
di breve durata
- Soggetti senza fattori
di rischio
ANNOTAZIONI
1. Vanno attentamente valutati sia il rapporto costo/beneficio sia i fattori di rischio
nell’utilizzo a lungo termine nell’artrite reumatoide e nelle altre artropatie infiammatorie.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 41 di 52
2. Nelle patologie osteoarticolari degenerative, i FANS non sono farmaci di prima scelta.
3. All’interno di ciascuna categoria terapeutica omogenea occorre valutare il farmaco con il
miglior rapporto costo/efficacia e, laddove sia possibile, prescrivere il farmaco equivalente.
4. Vi sono modeste differenze nell’attivit{ antinfiammatoria dei diversi FANS, ma differenze
notevoli della risposta individuale del paziente, soprattutto per quanto riguarda gli effetti
collaterali.
5. Prima di prescrivere qualunque antinfiammatorio occorre valutare attentamente il rischio
cardiovascolare, gastrointestinale (HP + /-) e renale.
6. Le note AIFA non prevedono l’associazione COX IB + IPP nella gastroprotezione.
Per maggiori approfondimenti si rimanda alla bibliografia riportata nella nota 66.
8.6 M05 – FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DELLE OSSA
8.6.1 OSTEOPOROSI
L’osteoporosi “è una malattia sistemica dello scheletro caratterizzata da riduzione e
alterazioni qualitative della massa ossea che si accompagnano ad aumento del rischio di
frattura. Sono considerate ‘primitive’ le forme postmenopausali e senili.
Le osteoporosi ‘secondarie’ sono determinate da un ampio numero di patologie e farmaci”.
L’osteoporosi rappresenta una malattia di rilevanza sociale, la cui incidenza aumenta con l'et{
sino ad interessare la maggior parte della popolazione ultraottantenne; la prevalenza stimata
in Italia è di circa 3,5 milioni di donne ed 1 milione di uomini.
Il trattamento dell’osteoporosi deve essere finalizzato alla riduzione del rischio di frattura.
I provvedimenti non farmacologici (adeguato apporto di calcio e vitamina D, attività fisica) o
la eliminazione di fattori di rischio modificabili (fumo, rischi ambientali di cadute) non hanno
controindicazioni e possono quindi essere raccomandati a chiunque.
Per il trattamento dell’osteoporosi postmenopausale in Italia sono disponibili numerosi
farmaci: BiFosfonati (BF) (acido alendronico, ibandronico, risedronico, zoledronico,
clodronico), raloxifene e bazedoxifene, ranelato di stronzio, teriparatide e ormone
paratiroideo, denosumab. Alendronato risedronato (ad uso orale) e zoledronato (ad uso
endovenoso) sono registrati per il trattamento dell’osteoporosi maschile e dell’osteoporosi
indotta da glucocorticoidi; per la forma idiopatica maschile è anche registrato teriparatide
nell’osteoporosi severa od in presenza di nuove fratture vertebrali o femorali durante
trattamento con BF.
Oltre all’ampio impiego nelle malattie metaboliche coinvolgenti le ossa, i BF rappresentano
anche la terapia di riferimento per diverse patologie oncologiche che coinvolgono l’apparato
scheletrico, quali l’ipercalcemia nei soggetti con metastasi ossee secondarie a tumori solidi o a
mieloma multiplo, nelle quali in genere vengono utilizzati ad alto dosaggio e per via
parenterale.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 42 di 52
L’utilizzo di farmaci è sempre associato a potenziali rischi per cui il loro utilizzo deve essere
riservato ai pazienti a rischio più elevato di frattura, che sono poi gli unici per i quali esiste
una adeguata documentazione di efficacia. L’utilizzo di farmaci è anche condizionato dal
rapporto tra vantaggi e svantaggi la cui stima individuale è spesso complessa e deve tener
conto di aspetti di farmaco-economia. Ciò appare particolarmente rilevante per l’utilizzo di
teriparatide, da riservare ai pazienti più gravi e quindi a maggior rischio di nuove fratture.
La rimborsabilità in SSN e quindi la prescrivibilità su ricettario regionale, per i diversi principi
attivi sono in ogni caso dipendenti dalle indicazioni registrate (presenti nel riassunto delle
caratteristiche del prodotto, RCP) e dalle condizioni di rimborsabilit{ definite dall’AIFA;
particolare attenzione deve quindi essere posta dal prescrittore a tali condizioni.
8.6.2 BIFOSFONATI (BF): PROFILO DI SICUREZZA
L’impiego di BF nella pratica clinica può associarsi alla comparsa di alcuni problemi di
tollerabilità, in grado di ridurre la compliance al trattamento o portare alla rivalutazione del
rapporto rischio-beneficio in specifici gruppi di pazienti.
Tra i disturbi più frequenti si segnalano quelli a carico del tratto gastrointestinale superiore,
comunque già di base relativamente comuni nelle donne in età avanzata che sono le principali
assuntrici di BF18. Lievi disturbi gastro-esofagei sono stati riportati nel 20-25% dei trattati
con formulazioni orali di BF nei primi anni successivi alla loro commercializzazione.
L’incidenza di queste reazioni è stata ridotta (al 5,5-8,2%) mediante la diffusione nella pratica
clinica di indicazioni specifiche sulla corretta assunzione di questi medicinali, che comporta la
somministrazione dopo digiuno prolungato (di solito la mattina), l’ingestione di almeno 250 ml
di acqua e il mantenimento della posizione eretta per le 2 ore successive, in modo da
minimizzare l’azione chimica irritativa diretta sulla mucosa esofagea.
L’applicazione di queste istruzioni ha ridotto anche la comparsa di reazioni più severe,
sebbene rare, come esofagite e perforazione esofagea, che inizialmente nella fase postmarketing erano state segnalate in circa 1 caso ogni 9.000 trattati.
I disturbi gastrointestinali rappresentano comunque ancora una delle principali cause di
scarsa aderenza (=assunzione nelle modalità e nei tempi prescritti dal medico) e persistenza
(=tempo che intercorre tra l’inizio della terapia e la sua interruzione) del trattamento con BF;
un’opzione per aumentare il livello di compliance è rappresentata dall’allungamento degli
intervalli di somministrazione passando da una frequenza giornaliera ad una settimanale o
mensile.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 43 di 52
Fino ad un terzo dei soggetti trattati con BF, soprattutto per via parenterale ma anche con
elevate dosi orali, può manifestare sintomi di malessere generale (cosiddetta “sindrome acuta
simil-influenzale”) quali astenia, febbre, cefalea, mialgia e artralgia, che in genere si risolvono
in 1-3 giorni. Questi episodi sono più frequenti e severi alla prima somministrazione e si
attenuano o scompaiono in quelle successive; nei rari casi in cui la sindrome è molto
accentuata e protratta può essere consigliata una terapia steroidea per 2-3 giorni.
Il meccanismo alla base delle reazioni di fase acuta associate a BF contenenti azoto sembra
correlato all’inibizione della via del mevalonato, in cui il BF induce la produzione rapida e
copiosa di alcune citochine proinfiammatorie.
In alcuni studi è stata descritta l’associazione tra BF, in particolare alendronato e
zolendronato, e comparsa di fibrillazione atriale grave. E’ tuttavia importante porre
attenzione e monitorare l’eventuale insorgenza di fibrillazione atriale durante la terapia con
BF, valutando i rischi e i benefici caso per caso, soprattutto in soggetti con una storia di
fibrillazione atriale o una predisposizione a svilupparla per altri fattori (tra cui diabete
mellito, coronaropatie e scompenso cardiaco, sesso femminile, età avanzata).
Altre reazioni avverse gravi, sebbene rare, emerse nella fase post-marketing riguardano i
disturbi oculari come uveiti, scleriti e alterazioni del visus, che spesso sono reversibili solo
alla sospensione del trattamento e le osteo-artro-mialgie croniche. Un aumentato rischio di
fratture femorali atipiche è stato riportato con i BF, analogamente a quanto di recente
segnalato per denosumab.
L’osteonecrosi della mandibola e della mascella (di seguito ONM) è una reazione avversa
riportata sempre più frequentemente nell’ultimo decennio durante il trattamento con BF
soprattutto per via parenterale ma anche orale, oltre che con denosumab.
L’incidenza di ONM varia dal 1,2 al 9,9% nel trattamento endovenoso e generalmente dipende
dalla dose e dal tempo di esposizione del paziente ai BP. Nella famiglia dei BP, gli
aminobisfosfonati e soprattutto quelli più potenti che vengono somministrati per via orale o
endovenosa sono maggiormente correlati allo sviluppo di ONM (es. alendronato, ibandronato,
pamidronato, e acido zoledronico).
Attualmente, l’esatto meccanismo che porta alla reazione non è noto ma la letteratura
internazionale riporta, come fattori patogenetici primari per l’insorgenza dell’ONM, l’alterata
capacità di rimodellamento osseo e riparazione indotta da questi farmaci nonché
l’ipovascolarizzazione ad essi associata.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
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9. IL PRONTUARIO ALLA DIMISSIONE. TABELLE
Di seguito si riportano le indicazioni condivise dalle strutture a contratto operanti nell'ASL di Lecco rispetto al prontuario alla dimissione per i
gruppi indicati. N.B. I prezzi di riferimento sono riferiti alla lista di trasparenza AIFA aggiornata al 15 Ottobre 2014.
ATC
PRINCIPIO ATTIVO
CONFEZIONAMENTO
PREZZO DI
A02
FARMACI PER DISTURBI CORRELATI ALL'ACIDITA'
A02AD
A02AD01
A02AD02
A02BC
ASSOCIAZIONE FRA COMPOSTI DI ALLUMINIO, CALCIO E MAGNESIO
MAGNESIO IDROSSIDO/ALGELDRATO
200 ML (3,65+3,25)%- USO ORALE
MAGALDRATO
250ML 80MG/ML - USO ORALE
40 UNITA' 80 MG/ML – USO ORALE
ANTAGONISTI DEI RECETTORI H2
RANITIDINA
20 UNITA' 150 MG - USO ORALE
20 UNITA' 300 MG - USO ORALE
10 UNITA' 50 MG – USO PARENTERALE
INIBITORI DELLA POMPA ACIDA
A02BC01
OMEPRAZOLO
A02BC02
PANTOPRAZOLO SODICO SESQUIDRATO
A02BC03
LANSOPRAZOLO
A02BX
ALTRI ANTIULCERA PEPTICA E MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO
A02BX02
SUCRALFATO
C07
BETABLOCCANTI
C07CB
BETABLOCCANTI SELETTIVI ED ALTRI DIURETICI
C07CB03
ATENOLOLO + CLORTALIDONE
C08CA
DERIVATI DIIDROPIRIDINICI
C08CA01
C08CA05
DDD
RIFERIMENTO €
A02BA
A02BA02
COSTO
NOTE
MEDICINALE
DDD €
AIFA
EQUIVALENTE
1,50
4,39
6,85
10
3,2
3,2
3,29
7,42
6,72
300
300
300
0,33
0,37
4,03
14 UNITA' 20 MG - USO ORALE
6,07
20
0,43
1 e 48
SI
14 UNITA' 20 MG - USO ORALE
4,31
40
0,62
1 e 48
SI
14 UNITA' 40 MG - USO ORALE
7,79
40
0,56
1 e 48
SI
14 UNITA' 15 MG - USO ORALE
4,09
30
0,58
1 e 48
SI
30 UNITA' 2000 MG - USO ORALE
4,92
4
0,00
SI
30 UNITA' (50+12,5) MG - USO ORALE
4,03
1
0,13
SI
30 UNITA' (100 + 25) MG - USO ORALE
6,99
1
0,23
SI
AMLODIPINA
14 UNITA' 10 MG - USO ORALE
3,26
5
0,12
SI
NIFEDIPINA
50 UNITA' 10 MG - USO ORALE
3,82
30
0,23
SI
50 UNITA' 20 MG - USO ORALE
5,63
30
0,17
SI
0,29
SI
1 FLC 2% - USO ORALE GTT
SI
SI
SI
30
14 UNITA' 60 MG - USO ORALE
Prontuario alla dimissione Release 5.0
48
48
48
8,21
Pagina 45 di 52
30
ATC
PRINCIPIO ATTIVO
CONFEZIONAMENTO
PREZZO DI
DDD
RIFERIMENTO €
C08CA09
C08DA
C08DA01
LACIDIPINA
DERIVATI FENILALCHILAMINICI
VERAPAMIL CLORIDRATO
C08DB
C08DB01
DERIVATI BENZOTIAZEPINICI
DILTIAZEM CLORIDRATO
C09AA
C09AA01
ACE INIBITORI NON ASSOCIATI
CAPTOPRIL
C09AA02
ENALAPRIL MALEATO
C09AA03
LISINOPRIL DIIDRATO
C09AA04
PERINDOPRIL ARGININA
C09AA05
RAMIPRIL
C09BA
C09BA02
C09BA05
ACE INIBITORI E DIURETICI
ENALAPRIL MALEATO + IDROCLOROTIAZIDE
RAMIPRIL + IDROCLOROTIAZIDE
C09CA
C09CA01
C09CA03
C09CA04
C09CA06
C09CA07
C09DA
C09DA03
14 UNITA' 30 MG - USO ORALE
14 UNITA' 20 MG - USO ORALE (RP)
28 UNITA' 4 MG - USO ORALE
5,52
30 UNITA' 80 MG - USO ORALE
30 UNITA' 120 MG - USO ORALE
30 UNITA' 40 MG - USO ORALE
5 UNITA' 5 MG - USO PARENTERALE
NOTE
MEDICINALE
DDD €
AIFA
EQUIVALENTE
30
30
4
0,39
SI
2,04
4,09
1,49
0,24
0,24
0,24
0,24
0,00
0,00
0,00
SI
SI
SI
50 UNITA' 60 MG - USO ORALE
24 UNITA' 120 MG - USO ORALE
5 UNITA' 50 MG - USO PARENTERALE
4,67
5,21
0,24
0,24
0,00
0,00
SI
SI
SI
24 UNITA' 50 MG - USO ORALE
50 UNITA' 25 MG - USO ORALE
14 UNITA' 20 MG - USO ORALE
28 UNITA' 5 MG - USO ORALE
14 UNITA' 20 MG - USO ORALE
14 UNITA' 5 MG - USO ORALE
30 UNITA' 8 MG - USO ORALE
30 UNITA' 4 MG - USO ORALE
14 UNITA' 5 MG - USO ORALE
28 UNITA' 10 MG - USO ORALE
3,95
4,23
3,26
3,09
3,48
2,10
7,14
7,14
2,48
6,40
50
50
10
10
10
10
4
4
2,5
2,5
0,16
0,17
0,12
0,22
0,12
0,30
0,12
0,24
0,09
0,06
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
4,59
1,74
2,48
1
1
1
0,16
0,12
0,18
SI
SI
SI
9,09
7,20
5,60
2,40
9,23
6,84
7,96
6,15
8,19
6,19
3,87
50
80
80
80
0,15
0,15
8
8
40
40
40
0,32
0,13
0,20
0,34
0,00
0,00
0,14
0,22
0,15
0,22
0,28
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
5,52
6,75
6,75
1
1
1
0,20
0,24
0,24
SI
SI
SI
9,12
14 UNITA' (20+12,5) MG - USO ORALE
14 UNITA' (2,5+12,5) MG - USO ORALE
14 UNITA' (5+25) MG - USO ORALE
ANTAGONISTI DELL'ANGIOTENSINA II, NON ASSOCIATI
LOSARTAN POTASSICO
28 UNITA' 50 MG - USO ORALE
VALSARTAN
28 UNITA' 160 MG - USO ORALE
28 UNITA' 80 MG - USO ORALE
14 UNITA' 40 MG - USO ORALE
IRBESARTAN
28 UNITA' 300 MG - USO ORALE
28 UNITA' 150 MG - USO ORALE
CANDESARTAN CILEXETIL
28 UNITA' 16 MG - USO ORALE
28 UNITA' 8 MG - USO ORALE
TELMISARTAN
28 UNITA' 80 MG - USO ORALE
28 UNITA' 40 MG - USO ORALE
28 UNITA' 20 MG - USO ORALE
ANTAGONISTI DELL'ANGIOTENSINA II E DIURETICI
VALSARTAN + IDROCLOROTIAZIDE
28 UNITA' (80+12,5) MG - USO ORALE
28 UNITA' (160+12,5) MG - USO ORALE
28 UNITA' (160+25) MG - USO ORALE
Prontuario alla dimissione Release 5.0
COSTO
Pagina 46 di 52
ATC
PRINCIPIO ATTIVO
C09DA04
IRBESARTAN + IDROCLOROTIAZIDE
C09DA07
TELMISARTAN + IDROCLOROTIAZIDE
C10
C10AA
C10AA01
C10AA05
SOSTENZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI
INIBITORI DELLA HMG COA REDUTTASI
SIMVASTATINA
ATORVASTATINA CALCIO TRIIDRATO
C10AA07
C10AC
C10AC
C10AX
ROSUVASTATINA SALE DI CALCIO
SEQUESTRANTI DEGLI ACIDI BILIARI
COLESTIRAMINA
ALTRE SOSTANZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI
OMEGA POLIENOICI (ESTERI ETILICI DI ACIDI
GRASSI POLINSATURI)
ANTIBATTERICI PER USO SISTEMICO
TETRACICLINE
DOXICICLINA ICLATO 100MG
PENICILLINE AD AMPIO SPETTRO
AMPICILLINA SODICA
AMOXICILLINA TRIIDRATO
C10AX06
J01
J01AA02
J01AA02
J01CA
J01CA01
J01CA04
J01CA12
J01CR
J01CR01
J01CR02
J01DC
J01DC04
J01DD
J01DD01
J01DD04
J01DD08
J01FA
J01FA01
J01FA09
CONFEZIONAMENTO
PREZZO DI
28 UNITA' (320+12,5) MG - USO ORALE
28 UNITA' (320+25) MG - USO ORALE
28 UNITA' (300+12,5) MG - USO ORALE
28 UNITA' (300+25) MG - USO ORALE
28 UNITA' (80+12,5) MG - USO ORALE
28 UNITA' (40+12,5) MG - USO ORALE
RIFERIMENTO €
10,83
10,83
8,18
8,17
8,46
8,46
28 UNITA' 20 MG - USO ORALE
30 UNITA' 80 MG - USO ORALE
30 UNITA' 40 MG - USO ORALE
30 UNITA' 20 MG - USO ORALE
30 UNITA' 10 MG - USO ORALE
28 UNITA' 10 MG - USO ORALE
5,64
13,00
9,56
7,96
4,35
12 UNITA' 4G - USO ORALE
COSTO
NOTE
MEDICINALE
DDD €
0,39
0,39
0,29
0,29
0,30
0,30
AIFA
1
1
1
1
1
1
EQUIVALENTE
SI
SI
SI
SI
SI
SI
30
20
20
20
20
10
0,30
0,11
0,16
0,27
0,29
13
13
13
13
13
13
SI
SI
SI
SI
SI
13
SI
14
20 UNITA' 1000 MG 85% - USO ORALE
11,67
2
10 UNITA' 100 MG - USO ORALE
2,35
100
0,24
SI
1,07
1,90
2,12
4,44
2
1
1
14
0,00
0,00
0,00
0,03
55
SI
SI
SI
SI
1,81
2
4,83
55
SI
7,90
1
6,42
1
6,98
1
0,07
SI
3,40
4,96
10,07
4
2
400
0,01
0,01
2,01
SI
SI
SI
6,27
4,18
6,56
12,38
10,35
2
2
500
500
500
0,01
0,02
1,31
1,24
0,74
SI
SI
SI
SI
SI
1 UNITA' 1000 MG - USO PARENTERALE
12 UNITA' 500 MG - USO ORALE
100 ML 5% - USO ORALE
PIPERACILLINA SODICA
1 UNITA' 2000 MG - USO PARENTERALE
ASSOCIAZIONI DI PENICILLINE, INCLUSI GLI INIBITORI DELLE BETA-LATTAMASI
AMPICILLINA/SULBACTAM
1 UNITA' (500+250) MG - USO PARENTERALE
AMOXICILLINA TRIIDRATO/POTASSIO
12 UNITA' (875+125) MG - USO ORALE
CLAVULANATO
70 ML (80+11,4) MG/ML - USO ORALE
CEFALOSPORINE DI SECONDA GENERAZIONE
CEFACLOR MONOIDRATO
100 ML 5% - USO ORALE
CEFALOSPORINE DI TERZA GENERAZIONE
CEFOTAXIMA SODICA
1 UNITA' 1000 MG - USO PARENTERALE
CEFTRIAXONE DISODICO
1 UNITA' 1000 MG - USO PARENTERALE
CEFIXIMA
5 UNITA' 400 MG - USO ORALE
MACROLIDI
ERITROMICINA LATTOBIONATO
1 UNITA' 1000 MG - USO PARENTERALE
1 UNITA' 500 MG - USO PARENTERALE
CLARITROMICINA
100 ML 2,5% - USO ORALE
100 ML 5% - USO ORALE
14 UNITA' 500 MG - USO ORALE
Prontuario alla dimissione Release 5.0
DDD
Pagina 47 di 52
ATC
PRINCIPIO ATTIVO
CONFEZIONAMENTO
PREZZO DI
J01FA10
J01FF
J01FF01
J01GB
J01GB01
J01GB06
J01MA
J01MA02
AZITROMICINA DIIDRATO
LINCOSAMIDI
CLINDAMICINA FOSFATO
ALTRI AMINOGLICOSIDICI
TOBRAMICINA SOLFATO
AMIKACINA SOLFATO
FLUOROCHINOLONI
CIPROFLOXACINA CLORIDRATO MONOIDRATO
3 UNITA' 500 MG - USO ORALE
J01MA12
M01
M01AB
M01AB05
M01AB15
M01AE
M01AE01
M01AE03
M05
M05BA
M05BA03
M05BA08
DDD
COSTO
NOTE
MEDICINALE
RIFERIMENTO €
6,32
DDD €
1,20
AIFA
300
EQUIVALENTE
SI
5 UNITA' 600 MG - USO PARENTERALE
18,79
1,8
0,01
1 UNITA' 100 MG - USO PARENTERALE
1 UNITA' 1000 MG - USO PARENTERALE
2,89
6,88
240
1
6,64
0,01
3,91
6,79
3,90
6,25
1
1
0,5
0,5
0,00
0,00
0,00
0,00
10 UNITA' 250 MG - USO ORALE
6 UNITA' 500 MG - USO ORALE
LEVOFLOXACINA EMIIDRATO
5 UNITA' 250 MG - USO ORALE
5 UNITA' 500 MG - USO ORALE
FARMACI ANTINFIAMMATORI ED ANTIREUMATICI
DERIVATI DELL'ACIDO ACETICO
DICLOFENAC SODICO
30 UNITA' 50 MG - USO ORALE
6 UNITA' 75 MG - USO PARENTERALE
KETOROLAC SALE DI TROMETAMOLO
3 UNITA' 30 MG - USO PARENTERALE
DERIVATI DELL'ACIDO PROPRIONICO
IBUPROFENE
30 UNITA' 600 MG - USO ORALE
30 UNITA' 400 MG - USO ORALE
KETOPROFENE SALE DI LISINA
6 UNITA' 160 MG - USO PARENTERALE
FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DELLE OSSA
BIFOSFONATI
ACIDO PAMIDRONICO SALE DISODICO
1 UNITA' 30 MG - USO PARENTERALE
1 UNITA' 90 MG - USO PARENTERALE
1 UNITA' 30MG/10ML - USO PARENTERALE
ACIDO ZOLEDRONICO MONOIDRATO
1 UNITA' 4MG - USO PARENTERALE
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 48 di 52
3,51
1,93
2,16
100
100
30
0,23
0,72
3,72
2,78
800
800
150
0,17
0,19
60
60
60
4
SI
55
55
SI
SI
SI
SI
SI
SI
66
66
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
10. FARMACI BIOSIMILARI
I farmaci di origine biologica e biotecnologica presentano una complessità maggiore dei
farmaci di sintesi, per quanto riguarda la struttura fisico-chimica. Sono costituiti da proteine
ottenute per mezzo di tecniche di DNA ricombinante, originate da linee cellulari
geneticamente modificate, in grado di trascrivere la proteina di interesse farmacologico che,
una volta purificata, può essere utilizzata per la somministrazione nell’uomo. Se da un lato un
vasto numero di farmaci biotecnologici è in fase di sviluppo clinico, dall’altro la prima
generazione di farmaci biologici si sta rapidamente avvicinando alla scadenza brevettuale o
l’ha gi{ superata. Pertanto copie di questi farmaci biotecnologici, non più soggetti a copertura
brevettuale, possono quindi essere prodotte e commercializzate da industrie farmaceutiche,
La normativa, in Europa, prevede che l’AIC (Autorizzazione per l’Immissione in Commercio)
per tutti i farmaci biotecnologici, e quindi anche per i biosimilari, deve essere richiesta
seguendo unicamente la procedura centralizzata all’European Medicines Agency
http://www.ema.europa.eu .
Il fondamento per l’ottenimento dell’AIC per i farmaci biosimilari è rappresentato dallo
sviluppo di specifiche “Linee Guida sui medicinali biologici simili” in grado di garantire la
qualità, la sicurezza e l’efficacia dei prodotti. I produttori devono dimostrare sia la
somiglianza del farmaco con l’originatore (comparabilit{), sia la ripetibilit{ del processo
produttivo (similarit{). L’obiettivo è quello di dimostrare che qualit{, efficacia e sicurezza del
farmaco biosimilare siano confrontabili con quelle del farmaco di riferimento.
Oltre all’esercizio di comparabilit{, sui farmaci biosimilari devono essere effettuati anche
studi preclinici di valutazione dell’attivit{ biologica del farmaco che devono essere mirati a
dimostrare la sovrapponibilit{ dell’azione biologica di un farmaco biosimilare a quella del
farmaco originatore. Le autorità regolatorie non hanno ritenuto applicabile ai farmaci
biosimili la legislazione vigente per i farmaci generici per una serie di motivazioni tecnicoscientifiche relative a differenze sostanziali tra generici e biosimili.
Come per il medicinale generico il prezzo di un farmaco biosimilare e inferiore almeno del
20% rispetto al suo medicinale di riferimento.
DEFINIZIONI:
Farmaco Biologico:
“Un medicinale biologico è quello che contiene una o più sostanze attive derivate da una fonte
biologica; alcune di queste sostanze attive possono essere gi{ presenti nell’organismo umano
ad esempio proteine come l’insulina, l’ormone della crescita e l’eritropoietina. I medicinali
biologici sono molecole più grandi e più complesse rispetto ai medicinali non biologici.
Soltanto gli organismi viventi sono in grado di riprodurre tale complessità
Farmaco Biosimilare:
“Un prodotto medicinale sviluppato da un nuovo produttore, simile ad un farmaco biologico
noto (originatore di riferimento). Un farmaco biosimilare contiene lo stesso principio attivo
dell’originator e deve essere usato per trattare le stesse malattie, alla stessa dose e usando la
stessa via di somministrazione”
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 49 di 52
Farmaco Originator:
“Qualunque farmaco biologico autorizzato e commercializzato nell’Unione Europea per il
quale sia scaduta la copertura brevettuale"
Nella tabella seguente si riporta la suddivisione ATC con il nome dei medicinali riferite ai
farmaci originatori, ai biosimilari e agli altri farmaci biologici con brevetto.
Principio Attivo
ATC
Originator
Eritropoietine (α,β,ζ)
B03XA01
Eprex
(medicinale biologico a
brevetto scaduto)
®
Absenamed
NeoRecormon
Eporatio
®
®
Medicinale Biologico
Biosimilare
Binocrit
®
Retacrit
®
(a brevetto non scaduto)
®
Darbepoetina
B03XA02
Aranesp
Metossi PEG Epoetina β
B03XA03
Mircera
Somatropina
H01AC01
Genotropin
®
Omintrope
®
®
Nutropin AQ
®
Zomacton
®
Norditropin
Humatrope
Saizen
Filgrastim
L03AA02
Neupogen
®
Granulokine
Nivestim
®
®
®
®
®
Ratiograstim
Zarzio
®
®
®
Tevagrastim
®
Lenograstim
L03AA10
Myelostim
®
Granocyte
®
PEGfilgrastim
L03AA13
Neulasta
®
I farmaci biologici rappresentano una risorsa terapeutica essenziale per il trattamento di una
varietà di malattie gravi e debilitanti per molte delle quali non erano in passato disponibili
opzioni terapeutiche efficaci. Inoltre i Biosimilari possono essere utilizzati nell’ambito della
Legge n.648/1996,che ha previsto, tra l’altro, che per il trattamento di una patologia per la
quale non sia disponibile una valida alternativa terapeutica possono essere impiegati ed
erogati a carico del SSN farmaci autorizzati per altra indicazione terapeutica (utilizzo offlabel) per i quali siano disponibili dati di sicurezza ed efficacia raccolti in studi clinici almeno
di fase II previo parere della Commissione consultiva Tecnico Scientifica (CTS) dell’AIFA.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 50 di 52
Per motivi di sviluppo e produzione del farmaco, questi medicinali sono gravati da costi
particolarmente onerosi per il SSN, per il quale la corretta allocazione delle risorse
terapeutiche ed economiche rappresenta una sfida costante. In questo scenario i medicinali
biosimilari possono svolgere un ruolo nodale offrendo l'opportunità di garantire l'accesso ai
farmaci biologici per tutti i pazienti che ne necessitano e contribuendo, nel contempo, alla
sostenibilità finanziaria dei sistemi sanitari.
Per approfondimenti si rimanda al position Paper AIFA sui prodotti biosimilari e al protocollo
di utilizzazione dei farmaci biosimilari nei pazienti di nuova diagnosi.
Il Position Paper chiarisce la posizione dell’Agenzia in tema di sostituibilit{ dei medicinali
biologici in precedenza coperti da brevetto con biosimilari, fornendo gli elementi di
valutazione sia rispetto alle implicazioni sul versante della sostenibilità economica, sia
rispetto a quelle prioritarie sul versante della tutela della salute.
A seguito dei chiarimenti in merito all’impiego dei farmaci biosimilari, pervenute dopo la
pubblicazione del position pater , AIFA ha ritenuto di riaprire la consultazione pubblica sul
documento.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 51 di 52
11. IMPLEMENTAZIONE E MONITORAGGIO: AZIONI PREVISTE
Come già ricordato il presente Prontuario costituisce la quinta release di uno strumento che
necessariamente è dinamico ed oggetto di implementazione.
Il Prontuario è reperibile sul sito dell’Aziende Sanitaria Locale di Lecco al seguente indirizzo
www.asl.lecco.it
Il Prontuario viene aggiornato annualmente da un gruppo di lavoro interaziendale composto
dai referenti dell’ASL, delle strutture a contratto e con la presenze dei professionisti delle cure
primarie (Medici di Medicina Generale e Pediatri di Famiglia). Il predetto gruppo avrà in
compito anche di stendere/aggiornare le indicazioni prescrittive (farmaco utilizzazione)
coniugando la scelta professionale con l’economicit{ di quest’ultima.
Prontuario alla dimissione Release 5.0
Pagina 52 di 52

CALENDARIO PROVA ORALE SELEZIONE CODICE 17260 La

MAT 2 (MMI): AVVISO. - Dimes

In omaggio per chi rinnova entro il 31 ottobre 2014 Tutto sul veicolo

PREVENIRE È PIÙ FACILE CHE DIRE “OTORINOLARINGOIATRA”.

RISULTATI PROVA SCRITTA AnI 10 Giu 14

Esito prova orale codice 17459 - Università degli Studi di Milano

Appelli d`esame dei prossimi 3 giorni

Commissione PTOR –Regione Lazio

comunicazione - Ufficio scolastico regionale per la Lombardia

scarica qui le informazioni necessarie per il colloquio