Con il patrocinio di: U.T.I.C.S. Associazione Urologi del Territorio dell’Italia Centrale e della Sardegna ESPERIENZA E TECNOLOGIA IN UROLOGIA: DUE NOTE CHE FORMANO UN ACCORDO Lucca, 20-‐21 Giugno 2014 C.C. Hotel Hambros Ore 13.00 Registrazione dei partecipanti Programma Ore 13.30 Welcome Coffee VENERDI, 20 GIUGNO 2014 Moderatore: Roberto D’Agostino Ore 14.00 Presentazione e finalità del corso Roberto D’Agostino Ore 14.10 Esperienza e tecnologia in urologia: due note che formano un accordo, anche disarmonico? Paolo Giannotti, Tullio Lotti Ore 14.30 Tavola rotonda: “Il Carcinoma prostatico” Conduttore: Mario Motta Introduzione: Nuove e ormai consolidate terapie mediche e chirurgiche a confronto Esperienze personali e gestione del paziente affetto da k prostatico Scambio di esperienze fra i partecipanti e i relatori del corso Quando associamo la Rx terapia? Manrico Bosio Ore 15.15 Patologia Prostatica Benigna: IPB e PROSTATITI Domande e risposte: La patologia prostatica benigna: IPB, PROSTATITI 10 domande rivolte al nostro esperto Domenico Prezioso Ore 16.00 Lettura: Presentazione: Roberto D'Agostino Ore 16.00 “La chirurgia ambulatoriale della IPB : Attualità e futuro” Novello Pinzi Ore 16.15 Coffee Break Ore 16.30 SESSIONE 1: ATTUALITA’ IN ANDROLOGIA Ore 16.30 Terapia medica IPP Gianni Paulis Ore 16.45 Terapia chirurgica IPP Giovanni Alei Ore 17.00 10 domande rivolte a ciascuno dei nostri 2 esperti su: IPP, DE, Eiaculatio Precox Gianni Paulis, Giovanni Alei Ore 17.15 SESSIONE 2: LE INFEZIONI URINARIE Ore 17.15 Le cistiti da patologia neurologica Lorenzo Genitori Ore 17.30 Le cistiti ricorrenti nella donna fertile: Patologia di pertinenza urologica o ginecologica? Due branche specialistiche a confronto Paolo Ceccarelli, Paolo Giannotti Ore 18.00 Tavola rotonda conclusiva sui temi trattati “Il punto di vista dell’Esperto” Paolo Giannotti, Tullio Lotti, Fabrizio Menchini Fabris Ore 20.00 Conclusioni dei Presidenti onorari Utics Paolo Giannotti, Tullio Lotti, Fabrizio Menchini Fabris Ore 21.00 Fine Lavori SABATO, 21 GIUGNO 2014 Ore 08.30 Saluto delle Autorità Umberto Quiriconi ( Presidente OM Lucca ) Luciano Rossi (Responsabile attività distrettuale USL2 Lucca) Moderatore: Roberto D’Agostino Ore 09.00 Lettura: Presentazione: Paolo Giannotti Ore 09.00 “Le più comuni lesioni dermatologiche dei genitali maschili riscontrate in ambulatorio” Diagnosi e terapia. Lavinia Alei Ore 09.15 Sessione 1 – LA PROSTATA Moderatori: Francesco Lunghi, Novello Pinzi, Domenico Prezioso Ore 09.15 Flogosi ed IPB Luca Lunardini Ore 09.30 Pregi e limiti della chirurgia tradizionale e della robotica nella terapia del k prostatico Francesco Francesca Ore 09.45 La brachiterapia nel k prostatico .Può sostituire la chirurgia? Risultati a distanza Novello Pinzi, Mauro Paoluzzi Ore 10.00 Discussione Ore 10.15 Sessione 2 – INCURVAMENTI DEL PENE E DE Moderatore: Paolo Giannotti, Fabrizio Menchini Fabris, Roberto Ponchietti Ore 10.15 IPP : Algoritmi diagnostici e terapeutici medici e chirurgici Gianni Paulis, Giovanni Alei Ore 10.45 Le ipospadie e gli incurvamenti congeniti del pene Alfredo Danti Ore 11.00 Evidenze psicologiche maschili e femminili causate dalla DE, eiaculatio precox e IPP Franco Avenia Ore 11.15 EP/DE Nuovi orizzonti terapeutici Stefano Simi Ore 11.30 Discussione Coffee Station Ore 11.45 Sessione 3 – LE URGENZE E LE ACUZIE NELLA PATOLOGIA GENITO-‐URINARIA Moderatori: Francesco Francesca , Tullio Lotti, Mario Motta Ore 11.45 L'urgenza minzionale Roberto Ponchietti Ore 12.00 Come comportarci durante e dopo una colica renale Domenico Prezioso Ore 12.15 Lo scroto acuto Roberto D’Agostino Ore 12.30 Il Priapismo Roberto D’Agostino Ore 12.45 Discussione Ore 13.00 Lettura: Presentazione Maria Antonella Bertozzi Ore 13.00 “'Infertilità maschile ed ipogonadismo” Paolo Turchi Ore 13.15 Lunch Ore 14.15 Esercitazioni all'ecografo: verranno istallati 2 ecografi in salette, verranno selezionati dei pazienti con patologie urologiche importanti e non frequenti per uno studio guidato da esperti ecografisti urologi. Roberto D’Agostino Ore 15.45 Verifica questionario di apprendimento ECM Roberto D’Agostino Ore 16.00 Sessione “Comunicazioni orali” Moderatore: Roberto D’Agostino Ore 17.30 Discussione e premiazione della migliore comunicazione giudicata da apposita commissione Ore 18.00 Fine Lavori ESPERIENZA E TECNOLOGIA IN UROLOGIA: DUE NOTE CHE FORMANO UN ACCORDO Lucca, 20-‐21 Giugno 2014 C.C. Hotel Hambros Razionale Il programma del Corso si articolerà su diverse importanti tematiche legate alle patologie uro-‐andrologiche. Il nuovo piano sanitario nazionale prevede la messa in opera di servizi a livello territoriale con la costituzione delle cosiddette “case della salute” che, oltre ai medici di medicina generale associati in gruppi di 5-‐6 medici, disporranno di tutta la componente operativa specialistica. Seguendo queste linee l'urologo collaborerà strettamente col medico di medicina generale ed una forte intesa fra le due parti porterà a migliorare le condizioni di salute dei pazienti che si riferiscono a quella “casa della salute”. Nel corso delle due giornate di lezioni verranno presentate le principali patologie uro-‐andrologiche, i vari argomenti verranno discussi fra le due componenti mediche , la pratica quotidiana verrà messa a confronto con le linee guida e verranno illustrate le ultime novità in tema di prevenzione, diagnosi e terapia. Tutto ciò porterà un gran beneficio culturale anche mediante la stesura di un protocollo comune di comportamento. Nel prossimo futuro ogni ambulatorio medico sarà dotato di un ecografo che permetterà di rilevare al medico di medicina generale le più semplici patologie ed all'urologo del territorio di approfondire alcuni aspetti che possono migliorare le sue conoscenze. La casa della salute coinvolgerà un bacino di utenza di circa 20000 persone , sarà presente un gabinetto radiologico, un ospedale di Comunità , un punto prelievi e molte componenti tecnologiche di avanguardia. Il titolo del nostro corso si riferisce proprio a questa opportunità, cercherà di affrontare argomenti dove l'urologo più anziano con un notevole bagaglio di esperienza , si confronterà con i nuovi giovani urologi neospecializzati, carichi di entusiasmo ed a perfetta conoscenza dei nuovi ritrovati tecnologici. Destinatari dell’Iniziativa ECM: n° 40 partecipanti Medici Chirurghi le cui discipline di riferimento sono: Urologia, Medicina Generale FACULTY Relatori: Lavinia Alei Laureata in Medicina e Chirurgia Collaboratrice presso la Cattedra di Urologia Università degli Studi di Roma “La Sapienza” (RM) Giovanni Alei Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Chirurgia Generale e in Urologia Professore Associato di Urologia Titolare della Cattedra di Urologia presso la Iª Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Roma "La Sapienza" (RM) Franco Avenia Laureato in Sociologia Perfezionato in Sessuologia Clinica Presidente AIRS Ass.ne Italiana Ricerca in Sessuologia (AIRS), Roma Maria Antonella Bertozzi Laureata in Medicina e Chirurgia Specializzata in Endocrinologia Coordinatore Unità Operativa di Andrologia Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana Manrico Bosio Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Radioterapia Oncologica Direttore della U.O. di Radioterapia Oncologica Az. USL6 Livorno Paolo Ceccarelli Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Ginecologia e Ostetricia e in Endocrinologia Libero professionista Specialista in Ginecologia e Ostetricia – Lucca Alfredo Danti Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzazione in Chirurgia Pediatrica Direttore Reparto di Urologia Ospedale Pediatrico Meyer di Firenze Roberto D’Agostino Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Urologia e in Chirurgia Pediatrica Responsabile Urologia del territorio ASL2 Lucca. Associazione U.T.I.C.S. Francesco Francesca Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Urologia e in Chirurgia Generale Responsabile -‐ U.O. Urologia SSN Azienda Ospedaliero-‐universitaria Pisana Paolo Giannotti Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Urologia e in Chirurgia Pediatrica Specialista in Urologia, Pisa Lorenzo Genitori Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Neurochirurgia Responsabile Neurochirurgia pediatrica -‐ Azienda Ospedaliera Meyer di Firenze Tullio Lotti Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Urologia e in Chirurgia Generale Professore Emerito di Urologia Università Federico II, Napoli Luca Lunardini Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Urologia Dirigente medico presso la Unità Operativa di Urologia della A.S.L. 12 Versilia. Francesco Lunghi Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Urologia e in Chirurgia d’Urgenza Direttore della UO Urologia -‐ Azienda USL 11 Empoli Fabrizio Menchini Fabris Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Cardiologia, in Endocrinologia, in Ematologia e Gastroenterologia Professore Associato di Andrologia, Università degli Studi di Pisa Specialista in Urologia -‐ Casa di Cura San Rossore – Pisa Mario Motta Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Urologia Direttore del Raggruppamento di Chirurgia e Consulente di Urologia della Clinica Gretterlucina di Catania Mauro Paoluzzi Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Urologia Referente dell’Unità Operativa per la Brachiterapia interstiziale del carcinoma prostatico Ospedale Campo di Marte Lucca Gianni Paulis Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Urologia e in Endocrinologia ad indirizzo Andrologico Responsabile Centro Andrologico -‐ Ospedale Regina Apostolorum, Albano Laziale (ROMA) Responsabile "Centro per la Cura dell’IPP"-‐ Castelfidardo Medical-‐Team -‐ ROMA Referente S.I.A. -‐ Studio Multicentrico per la terapia medica dell'IPP Coordinatore Scientifico S.I.A. per la Macro-‐Regione Lazio-‐Abruzzo-‐Molise-‐Sardegna Novello Pinzi Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Urologia e in Chirurgia Generale Direttore UO Urologia – Presidio Ospedaliero Lucca Roberto Ponchietti Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Urologia e Chirurgia Generale Professore Ordinario di Urologia Università degli Studi di Siena Domenico Prezioso Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Urologia e Chirurgia Generale Professore Associato di Urologia Università degli Studi di Napoli Umberto Quiriconi Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Neurologia e Psichiatria Presidente Ordine dei Medici di Lucca Luciano Rossi Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Psichiatria Responsabile attività distrettuale USL2 Lucca Stefano Simi Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Sessuologia e in Endocrinologia ad indirizzo andrologico Specialista in andrologia – Lucca Paolo Turchi Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Andrologia, con Perfezionamento in Sessuologia Clinica Titolare della specialistica andrologica dell'Ospedale di Prato Responsabile Scientifico: Roberto D’Agostino Laureato in Medicina e Chirurgia Specializzato in Urologia e in Chirurgia Pediatrica Responsabile Urologia del territorio ASL2 Lucca. Associazione U.T.I.C.S. Provider: Realtime Meeting Srl Via Argentina, 4R 16156 GENOVA – Italy [email protected] tel.010.8604991 Abstracts delle relazioni Deficit erettile: cause e terapia La disfunzione erettile, (D.E.), consiste nella incapacità di ottenere o mantenere una erezione sufficiente per un rapporto sessuale. La disfunzione erettile può essere di grado parziale o completo o anche consistere nella tendenza ad avere soltanto erezioni fugaci. Queste differenze di definizione e gravità rendono difficile stimare la sua reale incidenza. In Italia uno studio coordinato dalla S.I.A. ha stimato l’incidenza complessiva attorno al 13% degli uomini di tutte le età (Perazzini 2000), con una distribuzione che rende la DE rara prima dei 40 anni e invece assai comune oltre i 70. Secondo la National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS), per ogni 1.000 uomini visitati dal general practitionner (medico di base) negli Stati Uniti, nel 1985 il 7,7 era per la DE, mentre nel 1999 tale tasso era quasi triplicato a 22,3. L'incremento è avvenuto gradualmente, presumibilmente a causa della progressiva disponibilità di nuovi trattamenti come i Vacuum devices, i farmaci iniettabili ed infine i farmaci per via orale, che hanno stimolato l'interesse dei pazienti verso nuove possibilità di cura. Negli uomini anziani, la DE di solito ha una causa "organica", cioè dipendente da alterazioni dei tessuti indotte da malattie o effetti collaterali dei farmaci. Di fatto, qualsiasi disturbo che provoca lesioni ai nervi o ostacola il flusso di sangue nel pene ha la capacità di causare una disfunzione erettile. L’incidenza aumenta con l'età: circa 5% degli uomini di 40 anni e tra il 15% e il 25% degli uomini di 65 anni, lamenta una DE di una qualche importanza. Dal momento che l'erezione richiede una precisa sequenza di eventi, la DE può verificarsi quando uno degli eventi si interrompe. La sequenza comprende gli impulsi nervosi nel cervello, colonna vertebrale, e la zona intorno al pene, e la risposta della muscolatura liscia, delle vene e delle arterie dei corpi cavernosi. Danni ai nervi, arterie, muscolatura liscia, tessuti fibrosi, spesso a causa di una malattia, sono la causa più comune di disfunzione erettile. Malattie come il diabete, malattie renali, alcolismo cronico, sclerosi multipla, l'aterosclerosi, malattie vascolari e le malattie neurologiche, rappresentano circa il 70 per cento dei casi di DE. Stili di vita che sono a rischio di malattie cardiache e problemi vascolari accrescono anche il rischio di disfunzione erettile. Fumo, il sovrappeso, l'assenza di esercizio fisico sono quindi possibili cause di DE. La chirurgia (in particolare della prostata e la chirurgia radicale per cancro della vescica) può danneggiare i nervi e le arterie del pene, causando DE. Lesioni al pene, del midollo spinale, della prostata, della vescica e del bacino possono danneggiare nervi, muscoli lisci, arterie e tessuti fibrosi dei corpi cavernosi. Molti comuni farmaci per controllare la pressione sanguigna, antistaminici, antidepressivi, tranquillanti, soppressori dell'appetito, possono avere come effetto collaterale una DE. Si ritiene inoltre che fattori psicologici quali stress, ansia, senso di colpa, depressione, bassa autostima, e l'ansia di prestazione siano responsabili di circa il 10-‐20 per cento dei casi di DE. Gli uomini con una causa organica per la DE spesso sperimentano anche conseguenze psicologiche (stress, ansia, senso di colpa, depressione), per cui la DE diventa in effetti multifattoriale (organica e psicogena). Altre possibili cause sono il fumo, e le anomalie ormonali, come il deficit di testosterone. Oggi è possibile intervenire con terapia medica e chirurgica per cui si risolvono molti casi una volta considerati di difficile risoluzione. Tumori della prostata: E' oggi la malattia neoplastica più diffusa dei maschi oltre i 50 anni, con una età media alla diagnosi che si attesta sui 68 anni . La mortalità si pone al terzo posto come causa oncologica ma, vari fattori intrinseci alla malattia come il grado di gravità ed estrinseci come l'età, comorbidità ecc. possono modulare la prognosi, in senso di sopravvivenza, con l'apporto di terapie curative e/o palliative. Un trattamento precoce con proposta di ventaglio terapeutico ed una scelta che vede coinvolte diverse figure mediche e lo stesso paziente hanno senz'altro migliorato la sopravvivenza e soprattutto la qualità di vita. Uno screening oltre i 40 anni si propone a coloro che hanno mostrato una forte familiarità alla patologia , uno screening di massa non viene oggi più proposto . Su questo ultimo punto vi deve essere un forte accordo fra urologo e medico di medicina generale per procedere alla esecuzione di uno screening che vede in prima istanza l'esecuzione del PSA presentando al paziente i lati positivi e negativi di detta procedura . La successiva ER ( esplorazione rettale ) , l' eventuale ecografia prostatica endorettale od altri più recenti metodi di indagine suggeriranno all'urologo la esecuzione della biopsia che darà ulteriore e spesso ultimo responso per la definitiva diagnosi. Da qui terapia chirurgica , radioterapia , terapia ormonale sono le 3 principali proposte che richiederanno nella scelta una grande esperienza ed un forte senso di responsabilità. Nonostante esistano linee guida mondiali , europee, italiane a tuttoggi le problematiche sono in continua evoluzione e vengono continuamente proposte innovazioni che rispondono a risultati di recenti studi effettuati su larga scala, a nuovi trattamenti chirurgici sempre meno demolitivi ed anche ad esperienze dei vari operatori sanitari. Certamente fra qualche anno vi saranno sempre meno decessi provocati da questa malattia spesso a lento decorso tale che si possa proporre oggi al paziente la scelta meno impegnativa della vigile attesa o della sorveglianza attiva. L’ipertrofia prostatica L'Ipertrofia Prostatica Benigna (detta anche adenomatosi prostatica) consiste in un aumento di volume della prostata. Con l'aumentare dell'età la porzione centrale della ghiandola (posta a manicotto intorno al canale urinario) tende a svilupparsi in maniera eccessiva e spropositata. A causa del suddetto ingrossamento il canale urinario (uretra) può essere compresso e schiacciato così come la parte periferica della ghiandola. Dopo diversi anni di sviluppo la IPB può anche raggiungere le dimensioni di un pompelmo. L'Ipertrofia Prostatica Benigna è caratterizzata oltre che dall'aumento della frequenza delle minzioni diurne e notturne (pollachiuria e nicturia), anche da una sensazione di incompleto svuotamento, da minzione intermittente fino ad arrivare alla ritenzione urinaria acuta. Negli ultimi anni sono stati commercializzati farmaci estremamente efficaci nel ridurre i disturbi legati all'IPB. La terapia per la cura della Ipertrofia Prostatica Benigna si avvale dell'uso degli alfa-‐litici ed anti-‐androgeni periferici quali la finasteride e la dutasteride che inibiscono la crescita volumetrica dell'adenoma prostatico riuscendo inoltre in una buona percentuale dei casi anche ridurne il volume. Vengono anche utilizzati prodotti fitoterapici (estratti vegetali) la cui azione non è ben nota ma che sembrano agire sulla componente infiammatoria. Grazie a tali medicine il numero dei pazienti che devono essere operati si è fortemente ridotto negli ultimi tempi. Non tutti i casi, però, ne beneficiano in eguale misura ed è quindi necessaria un'attenta analisi per ogni caso specifico. Qualora il trattamento medico risulti inefficace è necessario intervenire chirurgicamente con interventi atti a rimuovere l'adenoma prostatico sia con tecniche endoscopiche (resezione trans-‐uretrale di prostata) sia a cielo aperto (per via trans-‐vescicale). Induratio penis plastica: E’ una patologia già conosciuta nel 18° secolo che consiste in un incurvamento abnorme del pene fino a determinare nei casi più gravi una mancata penetrazione in vagina ed una disfunzione erettile. Si tratta di una così definita collagenopatia distrettuale che interessa l'albuginea ,membrana elastica che riveste i corpi cavernosi, con formazione di placche fibrose che riducono la sua elasticità con curvatura del pene in fase di erezione.Le cause di questa patologia non sono ancora state definite, ma sono stati evidenziati dei fattori favorenti l'insorgenza fra cui traumi,microtraumi, aterosclerosi, ipertensione ecc. La malattia si associa sovente a diabete , morbo di Dupuytren, meno spesso iperuricemia, fumo, eccesso di alcool, morbo di Latterhose che consiste in una fibromatosi della pianta del piede. Possiamo porre la giusta diagnosi sia attraverso l' anamnesi che tramite la costatazione all'esame obittivo di una placca, in genere localizzata in regione dorsale. Questa diagnosi può essere avvalorata da una foto in fase di erezione che il paziente può recarci , da una ecografia che nei casi più inveterati ci può dimostrare una ossificazione della placca, da una serie di esami fra cui la cavernosografia nei casi in cui la patologia si complica con una mancanza di rigidità del pene presente distalmente alla placca. I sintomi accusati sono legati al dolore , non sempre presente ,in fase di flogosi, fino alla mancata penetrazione ed alla disfunzione erettile che può essere organica e/o psicologica . La terapia medica attuale si avvale di assunzione per os di numerosi farmaci od integratori dove la vit E è tuttora da prediligere , infiltrazioni ed ionoforesi con alcuni farmaci( Verapramil, cortisone ecc.) o di intervento chirurgico quando la curvatura raggiunge un angolo superiore a 45°. E' in fase di sperimentazione un farmaco già usato con efficacia per il M. di Dupuytren che si chiama CCH ( Collagenasi del Clostridium Histolyticum ) che ha dato risultati incoraggianti . Si praticano infiltrazioni nella placca , a cicli di terapia. Questo trattamento , attualmente in fase 2 e 3 di sperimentazione , non ha effetti collaterali significativi , pare veramente che si possa ottenere una riduzione del volume della placca e conseguente miglioramento dell' incurvamento del pene. La chirurgia ambulatoriale della IPB: attualità e futuro Il numero di prestazioni sanitarie legate alle affezioni prostatiche è molto alto, infatti l’IPB è la seconda patologia per diagnosi effettuate negli uomini ogni anno in Italia (con 8.173.432 visite), dietro solo all’ipertensione arteriosa effettuate e davanti ad altre malattie molto frequenti come la cardiopatia ischemica, le dislipidemie e il diabete mellito. Il numero di visite è più che raddoppiato dal 1990 (3.550.000) al 2003 (8.000.000). Altri indici del forte impatto economico dell’IPB in Italia si rilevano dai dati del Ministero della salute sulla spesa per i farmaci rimborsati dal SSN (327,8 milioni di euro spesi in farmaci per l’IPB) e sul numero di ricoveri per questa patologia (14.854 ricoveri per l’IPB, per un totale di 74.834 giornate di ricovero). Considerando che la prevalenza dell’IPB aumenta all’aumentare dell’età, con l’invecchiamento progressivo della popolazione, fenomeno particolarmente rilevante in Italia l'impatto economico della patologia sarà sempre più importante. Terapia medica IPP La I.P.P. guarisce da sola in un numero esiguo di casi. E' facile una stabilizzazione dei sintomi che può perdurare a lungo. Molto più spesso la I.P.P. è evolutiva verso l’estensione della fibrosi e della placca ai tessuti circostanti e con aggravamento del deficit erettivo e dell'incurvamento. L’obiettivo, quindi, della terapia è di ottenere almeno una stasi della malattia con una sessualità soddisfacente. Quindi ci si propone il blocco della evolutività della malattia, la diminuzione del dolore, la regressione della fibrosi con meno micronoduli palpabili, la diminuzione della curvatura e il miglioramento della performance erettile. E' opportuno intervenire prima possibile sulle placche affinché queste non determinino l'incurvamento che indica uno stadio più avanzato della malattia. Purtroppo è frequente che dallo specialista il paziente arrivi quando si è già instaurata la deformazione, il che comporta sempre una ridotta potenzialità di successo della terapia. Sono state proposte numerose terapie con risultati incerti. La terapia è tanto più efficace quanto più iniziata precocemente e quanto più giovane è il paziente. Attualmente il trattamento si basa su farmaci in grado di interferire sull’attività dei fibroblasti e sulla produzione di collagene. Le terapie utilizzano il tamoxifene, il cortisone, il verapamil, la carnitina, la vitamina E recentemente è stato proposto l'uso di un antiinfiammatorio, che dimostra di avere attività antifibrotica. Utile la jonoforesi con Verapamil e cortisonici mediante cicli di terapie con sedute a cadenza settimanale, tali sostanze possono essere ancora più efficaci se iniettate intraplacca ambulatoriamente. Altre modalità terapeutiche come laser, termoterapia e onde d'urto non hanno dimostrato alcuna reale efficacia. Terapia chirurgica IPP Se la curvatura del pene rende difficile o impossibile la penetrazione si può ricorrere alla chirurgia che consente di correggere la curvatura, come la corporoplastica sec. Nesbit, con un minimo accorciamento del pene. Altri interventi consistono nella incisione od asportazione della placca e copertura della albuginea con segmenti di vena safena prelevati dalle gambe o con materiale eterologo di origine animale. Questa chirurgia consente un buon raddrizzamento del pene, senza determinare accorciamento dell’asta. L’intervento chirurgico migliore è rappresentato dall’impianto protesico semirigido endocavernoso che elimina la curvatura, ristabilisce la lunghezza del pene e consente una normale attività sessuale in qualunque momento senza dover ricorrere a farmaci od ad iniezioni intracavernose. Le cistiti da patologia neurologica La vescica neurologica è una condizione tipica del paziente portatore di varie patologie del sistema nervoso centrale o periferico quali per esempio la spina bifida, la sclerosi multipla, la mielite trasversa o le lesioni spinali di vario grado, ma la troviamo anche in corso di malattia diabetica o a seguito di importanti interventi effettuati nello scavo pelvico, soprattutto ginecologici. Si tratta di una vescica che funziona male, che scarica male e che è costantemente soggetta alla possibilità di contrarre infezioni. Una bonifica completa è talvolta possibile con una profilassi a lungo termine o con la somministrazione di antisettici e acidificanti: ma è un esito che non si ragiunge in tutti i casi, Per questo, interessante sembra essere la possibilità di impiegare anche nel trattamento della vescica neurologica i glicosaminoglicani (acido ialuronico e condroitin-‐solfato, somministrati in combinazione per via intravescicale), risultati efficaci nella ricostruzione dell’urotelio danneggiato, associati a disinfettanti o antibiotici come la gentamicina, da ripetersi periodicamente con una schema già utilizzato per la cistite interstiziale e la sindrome dolorosa pelvica. Le cistiti ricorrenti nella donna fertile: patologia di pertinenza urologica o ginecologica? Due branche specialistiche a confronto La donna in età fertile, durante i rapporti, per il fatto che i batteri facilmente possono essere, per così dire “spinti” nelle vie urinarie, è possibile che vada incontro a fatti infettivi delle ultime vie urinarie, come cistiti o, peggio ancora, pielonefriti. Talora sono gli stessi batteri fecali che risalgono nelle vie urinarie o per problemi di ristagno di urina nella vescica si possono avere infezioni ricorrenti urinarie. Un semplice esame urinocolturale può dirimere ogni dubbio, esame che deve essere preceduto da un esame chimico-‐fisico delle urine, con riscontro di batteriuria. Talora, urinando in un bicchiere trasparente, è possibile riscontrare cattivo odore delle urine e torbidità delle stesse, segni questi, in genere, di infezione urinaria. Il consiglio è di procedere con profilassi antobiotica continua (Trimpetoprim, Cotrimoxazolo, Nitrofuraoina, Cefaclor, Chinoloni) Studi randomizzati hanno dimostrato che la profilassi antibiotica continua per 6-‐12 mesi con trimetoprim, cotrimoxazolo, nitrofurantoina, cefaclor o chinoloni riduce significativamente la frequenza di cistite ricorrente, ma non hanno riscontrato chiare differenze nel numero di infezioni tra i diversi regimi continui. Un altro studio randomizzato di confronto tra profilassi antibiotica dopo un rapporto sessuale e profilassi antibiotica quotidiana continua non ha rilevato differenze significative nei tassi di cistite a un anno. Sette studi randomizzati che hanno confrontato regimi di trattamento antibiotico profilattico continuo per 6-‐12 mesi in donne con alta frequenza di ricorrenza di infezione delle vie urinarie (almeno 2 episodi all’anno). Le più comuni lesioni dermatologiche dei genitali maschili riscontrate in ambulatorio I condilomi sono escrescenze cutanee e mucose dell’area genitale e perianale dovute all’azione del papillomavirus (HPV). Hanno carattere contagioso e possono favorire l’insorgenza di tumori in entrambi i sessi, e devono quindi essere asportate. Vi sono poi altre lesioni benigne che possono interessare l’area dei genitali, quali verruche volgari e lesioni dermatologiche locali. L’utilizzo del laser permette un’asportazione mirata, minor sanguinamento e ridotto gonfiore dei tessuti, oltre a una maggiore accuratezza nel rispettare i margini delle lesioni stesse. Flogosi ed IPB L'infiammazione della prostata può essere generata dalla risposta immunitaria contro germi invasori. Molto spesso questi batteri risalgono attraverso l'uretra o discendono dalla vescica, raggiungendo la prostata e causandone l'infiammazione. Più comuni al di sotto dei 30 anni -‐ epoca in cui sono favorite dalla promiscuità sessuale -‐ tali forme flogistiche sono frequenti anche nell'età senile, dove predominano le prostatiti da enterobatteriaceae, cioè da germi intestinali come l'escherichia coli. Ad ogni modo, in molti casi non è possibile identificare con chiarezza l'agente infettivo implicato. Nelle forme acute il quadro è tipico, con febbre anche elevata, disturbi urinari (minzioni frequenti, dolorose e difficili) e dolore localizzato alla prostata, alla bassa schiena o all'inguine. Nelle forme croniche, invece, i sintomi si presentano in maniera più sfumata e sopratutto variano di intensità nel tempo, con periodi di remissione e recidive. La quantità di germi presenti nella prostata è minima, fino ad arrivare alla cosiddetta "sindrome da dolore pelvico cronico" che dal punto di vista clinico non ha nulla a che fare con un'infezione prostatica, pur mimandone alcuni sintomi. Pregi e limiti della chirurgia tradizionale e della robotica nella terapia del k prostatico La Prostatectomia radicale robotica con e senza asportazione dei linfonodi iliaco-‐otturatori rappresenta una delle possibilità chirurgiche per il tumore della prostata localizzato. La chirurgia robotica consente di eseguire l'intervento con particolari strumenti che passano all'interno di piccole cannule, del diametro di 5-‐12 mm, inserite nell'addome attraverso piccoli buchi dello stesso diametro. L'addome deve essere opportunamente disteso con anidride carbonica con il paziente in posizione di Trendelemburg (“arti inferiori in alto e testa in posizione declive”). Una particolare telecamera e l’assistenza robotica consentono di operare guardando l'immagine del campo operatorio su di un particolare monitor con ricostruzione tridemensionale. I bracci robotici permettono di eseguire movimenti accurati con riduzione delle perdite di sangue intraoperatorie e una maggiore attenzione alla conservazione dei nervi erigendi (“tecnica nerve sparing”). La durata di questo intervento di solito varia da 4 a 6 ore. Può essere necessaria la somministrazione di emotrasfusioni sia durante che nei giorni successivi all’intervento. La degenza post-‐operatoria di solito è inferiore ai 7 giorni. Nei giorni successivi all’intervento è necessario somministrare una terapia endovenosa con fleboclisi, antibiotici e farmaci anticoagulanti sottocute. È indispensabile il mantenimento di un catetere vescicale per almeno 6 giorni. L’esecuzione di una cistografia valuterà l’opportunità di sfilare il catetere. Sono necessari drenaggi esterni per garantire la guarigione della ferita chirurgica. Le possibili complicanze di questi interventi sono: Febbre, Infezione della ferita con ritardo della sua chiusura, Tromboflebiti, Dilatazione renale transitoria. Per evitare queste rare ma possibili complicanze o per risolverle nell’eventualità che si dovessero presentare, verranno attuati tutti gli accorgimenti sia medici che chirurgici del caso. rischi legati alle condizioni generali del paziente; deficit transitori della sensibilità degli arti inferiori o superiori in relazione alla posizione di Trendelemburg (arti inferiori sollevati con testa del paziente in posizione declive) Complicanze precoci legate all’intervento chirurgico: emorragia: essa prevede il ricorso a trasfusioni di sangue; lesione del retto o dei grandi vasi del bacino (devono essere riparati immediatamente); possibilità di dover convertire l’intervento chirurgico laparoscopico-‐robotico in intervento chirurgico tradizionale a cielo aperto (classica incisione sotto-‐ombelico-‐pubica) infezione della ferita chirurgica; fistola urinosa transitoria; dilatazione renale transitoria; trombosi venosa profonda ed embolia polmonare Complicanze tardive: stenosi (restringimento) della giunzione vescico-‐uretrale (1-‐9%). Richiede un intervento endoscopico di incisione dell’anello-‐stenotico con lama fredda, di resezione del tessuto sclerotico. impotenza. La funzione erettile può essere preservata, ma la possibilità di ripristino dipende dalla potenza pre-‐operatoria, dall’età del paziente, dallo stadio della malattia e dalla conservazione dei fasci neurovascolari, per cui la percentuale di impotenza post-‐operatoria può interessa fino al 50-‐65% dei pazienti; incontinenza urinaria. In Letteratura le percentuali di recupero della continenza post intervento sono variabili ed influenzate soprattutto dalla tecnica chirurgica adottata. Valutando la continenza a 3, 30 e 90 giorni dalla dimissione del paziente i dati attualmente presenti in Letteratura sono di seguito riportati (divisi per differenti Autori): Lowe 0%, 7%, 41%; Kaye 33%, 60%, 89%; Gillenwater 46%, 63%, 87%; Olsson 18.8%, 58.4%, 68.9%. La brachiterapia nel k prostatico. Può sostituire la chirurgia? Risultati a distanza La Brachiterapia permanente (BT) è una forma di radioterapia in cui delle piccole capsule ("semi" delle dimensioni di chicchi di riso) contenenti sorgenti radioattive (Palladio 103/Pd-‐103 o Iodio 125/I-‐ 125) vengono impiantate nella prostata sotto guida ecografica. Si tratta di una procedura minimamente invasiva che si completa in un'unica seduta operatoria della durata di circa 90 minuti. I "semi" vengono posizionati nella prostata mediante aghi infissi per via transperineale (la regione fra scroto e ano). La sonda ecografica e gli aghi vengono estratti al termine della procedura. Ciascun "seme" rilascia continuamente una piccola quantita' di energia radiante ad una limitata porzione di tessuto prostatico: questo consente di trattare il tumore con una dose di radiazione estremamente elevata senza danneggiare le strutture adiacenti. Dopo alcune settimane i "semi" avranno rilasciato la maggior parte della loro energia (tempo effettivo di trattamento) e resteranno per sempre nella prostata in forma non piu' attiva senza essere percepiti dal paziente. La pubblicazione dei risultati oncologici ottenuti nei pazienti trattati con questa innovativa tecnica di impianto per carcinoma localizzato della prostata, ha suscitato enorme interesse in ambito scientifico: infatti le percentuali di cura sulle prime serie di pazienti trattati circa 12 anni fa, sono risultate sovrapponibili a quelle ottenute con la chirurgia ( intervento di prostatectomia radicale) e superiori a quelle conseguite con la radioterapia convenzionale a fasci esterni(comparazioni retrospettive). La Brachiterapia (BT) puo' essere proposta in alternativa all'intervento chirurgico di prostatectomia radicale nei pazienti affetti da adenocarcinoma prostatico clinicamente localizzato. Ciascun paziente presenta caratteristiche cliniche, fisiche e psicologiche che porteranno il medico a suggerire il trattamento più idoneo (Brachiterapia, intervento chirurgico o altre forme di trattamento del tumore prostatico). L'elenco dei principali vantaggi e svantaggi di questa metodica, di seguito riportato, puo' aiutare il paziente nella scelta terapeutica. Vantaggi procedura attuabile in day-‐surgery, miniinvasiva, che si conclude in un'unica seduta limitata durata dell'anestesia (circa 90 minuti) sanguinamento nullo o minimo (non sono necessarie trasfusioni) rischio di complicanze tromboemboliche minimo rimozione del catetere vescicale entro le 24 ore dall'impianto rapido ritorno alle normali attivita' socio-‐lavorative (pochi giorni) rischio di incontinenza urinaria 1% mantenimento della potenza sessuale 90-‐50% dei casi (a seconda dell'eta' del Pz.) rischio di infezione: eccezionale elevate dosi di radiazioni alla prostata con contemporaneo risparmio delle strutture adiacenti risultati oncologici a 12 anni sovrapponibili a quelli della chirurgia e superiori a quelli della radioterapia convenzionale a fasci esterni Svantaggi non sono a tutt'oggi disponibili risultati oncologici a lungo termine (15 anni dopo l'impianto), il che limita l'indicazione nei pazienti piu' giovani disturbi irritativi minzionali per alcune settimane e talvolta sino a tre mesi dopo l'impianto (peraltro ben controllabili con una adeguata terapia medica): aumento della frequenza minzionale e delle levate notturne nel 40% dei casi ritenzione urinaria acuta con cateterismo vescicale temporaneo 6,5 -‐ 15% ritenzione urinaria cronica implicante intervento disostruttivo 2,6% rischio piu' elevato nei pazienti ostruiti non consente il contemporaneo trattamento dei disturbi legati ad una eventuale condizione di ipertrofia prostatica concomitante la fluttuazione del valore del PSA nei due anni successivi all'impianto puo' causare una reazione ansiosa nel paziente costi elevati delle sorgenti radioattive a carico delle strutture sanitarie. IPP : Algoritmi diagnostici e terapeutici medici e chirurgici L’induratio penis plastica (I.P.P.) è una malattia descritta per la prima volta circa 250 anni fa, e più esattamente nel 1743 da La Peyronie, chirurgo francese dei tempi del re Luigi XV, malattia a causa tuttora abbastanza oscura e discussa, molto probabilmente plurifattoriale . E’ caratterizzata da una più o meno accentuata deformità peniena dovuta alla presenza di una o di più placche fibrose dure, specie di cicatrici ad aspetto nodulare localizzate a livello dei corpi cavernosi del pene (lungo l’asta). I sintomi principali del morbo di La Peyronie sono il fastidio-‐dolore del pene (in erezione)l’incurvamento acquisito del pene in stato erettivo, e aggravandosi porta ad accorciamento penieno con progressiva disfunzione erettile che evolve in fase ultima in completa impotenza. La disfunzione erettile osservabile negli stadi meno conclamati è dovuta sia al fastidio-‐dolore, sia all’amplificazione ansiosa e quindi alla diminuita libido, secondaria alla diretta osservazione da parte del paziente della sopraggiunta deformità peniena. Il decorso della malattia è variabile da paziente a paziente e può anche stabilizzarsi. E’ riscontrabile con frequenza elevata in pazienti diabetici, aterosclerotici, ipertesi o in pazienti con altre fibrosità, come il Morbo di Dupuitren, che colpisce il lato palmare di mani e piedi, o in pazienti con all’anamnesi macro o microtraumi penieni ripetuti anche coitali oltre che occasionali (manubrio e sellino biciclette). Questi ultimi sono in grado di provocare in prima istanza una reazione di tipo autoimmunitario che porta successivamente all’aggravamento della malattia. Questa consiste in una fibrosi più o meno segmentaria, mono o plurifocale, localizzata a livello della tonaca albuginea: la guaina scarsamente vascolarizzata (come se fosse un “copertone” di uno pneumatico) che circonda il tessuto erettile dei corpi cavernosi. Esordisce con una vasculite caratterizzata da infiltrazione linfocitaria perivascolare ed edema endoteliale capillare a cui segue sclero-‐jalinosi e infine in una vera e propria fibrosi retraente. Tende, nel 10% dei casi, a calcificarsi in metaplasma cartilaginea e si formano vere e proprie placche cicatriziali (più o meno diffuse) che infiltrano entrambi i corpi cavernosi penieni che col tempo vanno incontro a calcificazione. Bisogna considerare, come fattori scatenanti la malattia, farmaci come i Beta –bloccanti , infezioni aspecifiche uretrali, come detto i microtraumi coitali ripetuti(e annessi microtraumatismi vascolari con deposizione di fibrina negli spazi tissutali a livello della tonaca albuginea )i e macrotraumi (ad esempio esami endoscopici uretrali) .I depositi di fibrina a loro volta provocano un aumento della permeabilità vasale ,con liberazione di materiali chemiotattici per i globuli bianchi, e la proliferazione dei fibroblasti che è il presupposto della fibrosi cicatriziale che si sostituisce al tessuto elastico della tonaca albuginea stessa s' innesca quindi un processo infiammatorio di tipo autoimmune che porta all’I.P.P. Nei confronti dell’età, la frequenza maggiore di riscontro della malattia è dai 50 ai 60 anni, anche se è possibile osservarla in epoca molto più giovanile. Le dimensioni della placca sono di larghezza abbastanza costante (1-‐2 cm), di lunghezza invece variabile (da 0,6 a 6 cm). Le sedi peniene maggiormente interessate da tali placche sono la superficie dorsale medio peniena e la superficie dorso-‐laterale dell’asta. Un’esatta valutazione diagnostica è importante per una corretta stadiazione della malattia e quindi della scelta terapeutica da intraprendere. Alla visita andrologica si obietivizza già con la semplice palpazione sulla superfice del pene già in stato di flaccidità la presenza della placca di durezza variabile,la sola palpazione però fornisce informazioni solo incomplete. L’estensione della lesione e le conseguenze della stessa possono essere meglio valutate e stadiate per mezzo delle seguenti indagini: • fotodocumentazione peniena in stato erettivo, eseguita in varie proiezioni per dare una valutazione più oggettiva del grado di incurvamento dopo farmacostimolazione vasoattiva (ici-‐PGE1 Test); • Eco-‐color-‐Doppler penieno associato a Eco-‐tomografia al fine di constatare e quantificare i danni vascolari provocati dalla presenza della placca di induratio e per meglio definire le dimensioni della placca sia in senso longitudinale che trasversale, a cui in limitati casi si può far seguire una RNM (risonanza magnetica nucleare) peniena dinamica (dopo farmaco erezione indotta PgE1). Queste metodiche diagnostiche permettono quindi una più esatta stadiazione del morbo di La Peyronie e sono soprattutto importanti, come già accennato al fine della scelta terapeutica. L’indicazione terapeutica è controversa tanto quanto l’eziopatogenesi; la molteplicità dei trattamenti è giustificata dal fatto che tutti i principi terapeutici, soprattutto medici, possono essere, a causa dei risultati spesso palliativi, oggetto di discussione. Il trattamento deve essere farmacologico conservativo negli stadi precoci (infiammatori) e nei pazienti giovani, chirurgico conservativo negli stadi più avanzati e in età relativamente giovanile, chirurgico protesico nei pazienti in età medio-‐elevata, quando la placca è a estensione plurifocale e quando c’è già una disfunzione erettile costante e severa, associata a corporoplastica di raddrizzamento se coesiste un incurvamento penieno. La terapia medica più affermata e seguita è costituita da Vit. E :900mg al giorno al fine di ridurre le sostanze chimiche che danneggiano progressivamente le fascie-‐pericavernose.Essendola IPP una collagenopatia viene utilizzata una terapia fisica topica:la: laser-‐idroelettroforesi con un cocktail di farmaci come calcio antagonista che, soprattutto negli stadi precoci è in grado di inibire la sintesi e la secrezione da arte dei fibroblasti per disattivazione della prolina di collagene) e può portare a un ammorbidimento della placca, a un miglioramento dell’incurvamento penieno e ad una scomparsa del dolore erettivo.Alla terapia fisica appunto negli stadi iniziali cicatriziali puo' essere associato l' utilizzo di un penile stretcer in grado di esercitare una trazione passiva modulata del pene, ( da applicarsi per alcune ore al giorno per alcuni mesi sotto stretto controllo andrologico). La tunica albuginea viene così ad estendersi e dilatarsi rendendosi più permeabile ai farmaci veicolati con la Laser-‐Idroelettroforesi,e così si viene ad ottenere una significativa diminuzione delle dimensioni della placca-‐fibrosi per cui si riduce la curvatura e si recupera qualche centimetro di lunghezza. A seguito di diversi cicli di trattamento medico con esito scadente o in pazienti in cui le placche sono più estese e soprattutto quando è presente un incurvamento acquisito penieno superiore a 45° con retrazione e accorciamento del pene, tale da rendere la penetrazione vaginale problematica, si sceglie l’indicazione chirurgica. Deve essere effettuata l’asportazione della placca e della tonaca albuginea da essa coinvolta, associata all’applicazione di patch di vari materiali (derma collagene porcino liofilizzato, lembi di safena ecc. ) che restituisce la lunghezza primitiva al livello del lato coinvolto dalla retrazione cicatriziale accorciante il pene), in pazienti giovani con conservata validità dell'erezione. In alternativa, si possono effettuare tecniche chirurgiche di plastica di raddrizzamento dell’incurvamento consistenti nell’asportazione di opercoli di albuginea a livello del lato opposto alla placca.(intervento di Nesbit) Si effettua invece l’impianto di protesi peniene nei pazienti affetti da induratio penis plastica di età medio-‐ elevata (50-‐60 anni) o nei soggetti più giovani, ma con accertato grave danno vasculogenico documentato con la ultrasonografia Doppler peniena dinamica. Pazienti quindi con la potenza erettile già compromessa, come possono documentare sia il RIGISCAN con l’ N.P.T. test atto a quantificare il grado di rigidezza delle erezioni spontanee notturne, la loro durata e l'eco-‐color-‐doppler dinamico e la farmaco-‐cavernosometria o grafia dinamica e morfologica. Alcuni autori consigliano il solo impianto protesico endocavernoso, in quanto hanno riscontrato la scomparsa della placca, altri ricercatori invece associano all’impianto protesico l’escissione della placca con contemporanea applicazione di patch. Altri ancora consigliano di eseguire l’impianto protesico previa esecuzione di plastica di raddrizzamento dell’incurvamento penieno. Le protesi peniene ( Tutori assiali) che vengono maggiormente utilizzate nella I.P.P. sono protesi semirigido-‐flessibili-‐soffici, come quelle di Virilis-‐ Subrini, e quelle malleabili come quelle di Jonas e di Mentor. La chirurgia protesica, quando sussistono indicazioni precise, rappresenta probabilmente il miglior trattamento chirurgico capace di risolvere completamente l’impotenza erettile, qualora esistano validi presupposti psicosessuologici nei pazienti affetti dal morbo di La Peyronie. Le ipospadie e gli incurvamenti congeniti del pene Anomalia congenita del pene dovuta ad un insufficiente sviluppo dell’uretra il cui sbocco (meato) non è localizzato all’apice del glande, ma si trova sulla faccia ventrale del pene oppure, nei casi più gravi, nello scroto o nel perineo. Si associa spesso a curvatura ventrale del pene (pene curvo congenito) dovuta ad insufficiente sviluppo della faccia ventrale del pene. Il meato può essere ristretto, creando un ostacolo alla fuoriuscita dell’urina. La pelle del pene (prepuzio) che normalmente ricopre il glande, è assente nella parte ventrale del pene ed esuberante nella parte dorsale: prepuzio detto a “cappuccio di frate”. L'Ipospadia è spesso un’anomalia isolata ma, a volte (10 % dei casi), soprattutto nelle forme più gravi (ipospadia scrotale) può essere associata ad altre malformazioni quali testicolo ritenuto, idrocele, ernia inguinale, malformazioni renali, ecc. Le forme gravi di ipospadia scrotale o perineale possono mascherare una condizione di ambiguità sessuale: in questi casi è opportuno eseguire una mappa cromosomica con determinazione del sesso reale prima di effettuare l’eventuale riparazione dell’ipospadia. Incidenza dell'ipospadia: E’ rara (8 maschi su 1000). Esiste una familiarità che è stimata nel 20% di possibilità di ritrovare la stessa patologia in un altro membro della famiglia (padre, fratello, figlio, ecc.) Tipi di ipospadia: Esistono 3 differenti gradi di ipospadia in relazione alla distanza dello sbocco uretrale dall’apice del pene: IPOSPADIE ANTERIORI (70% dei casi): il meato si trova verso la punta del pene IPOSPADIE MEDIE (10% dei casi): il meato si trova nella parte media del pene che presenta spesso un certo incurvamento. IPOSPADIE POSTERIORI (20% dei casi): sono le forme più gravi; il meato si trova alla base del pene o nello scroto o in sede perineale. Il pene è notevolmente curvo. Evidenze psicologiche maschili e femminili causate dalla DE, eiaculatio precox e IPP In quest’ultimo decennio la donna è cambiata e si comporta in maniera completamente diversa: è più emancipata e più libera, prende iniziative, ma soprattutto non dà più importanza alla verginità come accadeva una volta. Per dirla in maniera più semplice si comporta esattamente come l’uomo, in effetti non si considera più una preda ma si trasforma in una vera e propria cacciatrice. Tutto questo ha creato dei problemi all’uomo, che prima si considerava un dominatore e in un approccio al rapporto amoroso aveva rispetto alla donna il vantaggio di una notevole esperienza sessuale, tale da poter gestire a piacimento la maniera dell’amplesso. La donna, quindi, era inesperta e impacciata, lasciava ogni iniziativa all’uomo, in quanto presa totalmente dal tabù della sua verginità. Oggi, invece, nell’età dell’adolescenza può addirittura presentarsi una situazione che vede la donna più esperta dell’uomo e si può capire, quindi, il meccanismo che scatena nell’uomo l’ansia della prestazione. Quest’ansia induce l’uomo, che tiene alla sua reputazione, addirittura a cercare in età giovanissima rapporti con prostitute per acquistare dimestichezza nell’atto amoroso. Si può capire così la componente psicologica che favorisce l’insorgere dell’eiaculazione precoce e dell’impotenza in soggetti maggiormente emotivi. EP/DE Nuovi orizzonti terapeutici L’eiaculazione precoce è l’incapacità di controllare l’eiaculazione, si verifica sempre o spesso, in seguito ad una stimolazione sessuale anche minima, durante la penetrazione vaginale o perfino prima che quest’ultima sia avvenuta. Da una recente indagine internazionale è emerso che coinvolge un uomo su quattro tra i 18 e 70 anni, quindi, è considerata la disfunzione sessuale più diffusa nell’uomo. Si distingue una “eiaculazione primaria”, generalmente presente fin dai primi approcci sessuali ed una “eiaculazione secondaria”, consequenziale ad alcune patologie come la prostatite, infiammazioni dei genitali esterni, frenulo prepuziale breve, ansia da prestazione, ecc. A volte, anche una disfunzione erettile all’esordio può presentarsi con E.P. Non sempre, però, la causa dell’E.P. è da attribuire ad un problema soltanto organico o psicologico, spesso vi è la coesistenza di entrambi i fattori, in grado di potenziarsi a vicenda. Lo stimolo eiaculatorio è sotto il controllo del sistema nervoso centrale tramite neurotrasmettitori come la serotonina. Per tale motivo, molto spesso, l’E.P. è associata ad una ridotta concentrazione di serotonina. L'urgenza minzionale • • Il termine vescica iperattiva è stato coniato dalla I.C.S. (International Continence Society) nel 2002 per indicare una sindrome clinica caratterizzata da: Urgenza minzionale (desiderio urgente, improvviso, spesso irrefrenabile di urinare); Aumento della frequenza minzionale, diurna e/o notturna. Tali sintomi si possono presentare nello stesso paziente, singolarmente od in associazione, ad INCONTINENZA DA URGENZA, in assenza di fattori metabolici (diabete) e/o patologici ( neoplasie vescicali, od infezioni urinarie.) EPIDEMIOLOGIA: In Italia sono circa tre milioni le persone affette da questa sindrome, uomini e donne, anche di giovane età. In generale, dai dati provenienti dalla letteratura, la prevalenza generale di questa sindrome, non differirebbe significativamente fra i sessi, anche se nelle donne si manifesta più frequentemente come urgenza minzionale associata o meno ad incontinenza, mentre negli uomini il sintomo più spesso lamentato è l’aumento della frequenza minzionale diurna e/o notturna. Nonostante questa patologia abbia un impatto sulla qualità della vita sociale e di relazione, sul sonno ed inoltre sullo stato mentale, solo una minima parte si rivolge al medico, ginecologo od urologo, od al proprio medico di famiglia, pertanto spesso è difficile valutarne la reale vastità. CAUSE: Le cause possono essere diverse, alcune ancora ignote, ma tutte fanno capo ad una alterata funzionalità del muscolo di cui è fatta la vescica: IL DETRUSORE. La vescica normalmente funziona attraverso un coordinamento complesso di fattori muscolo-‐scheletrici, neurologici e psicologici che permettono il riempimento e lo svuotamento vescicale nel momento e nel luogo più appropriato. È fondamentale l’integrità delle funzioni neuroanatomiche e neurofisiologiche, sia nella fase di riempimento che nello svuotamento vescicale. Queste funzioni sono controllate in gran parte dal sistema nervoso autonomo periferico, con segnali modulatori che provengono dai nervi sensitivi della vescica e dell’uretra, e dal S.N.C. (sistema nervoso centrale). Si ritiene infatti che a livello della corteccia frontale sia localizzato proprio il controllo volontario della minzione. Nella vescica iperattiva avviene la perdita di questo controllo, pertanto il detrusore non più regolato può contrarsi autonomamente durante od al termine del riempimento vescicale, tanto che, talvolta anche il presentarsi dello stimolo può determinare immediatamente una minzione. La contrazione detrusoriale può presentarsi spontaneamente o essere innescata da eventi specifici come la tosse, il lavaggio delle mani, i cambiamenti di postura o posizione, l’orgasmo. La vescica iperattiva può essere una conseguenza diretta di lesioni del midollo spinale o di malattie neurologiche come il Morbo di Parkinson o la Sclerosi Multipla (vescica neurologica iperreflessica), ma anche di patologie organiche come le infezioni croniche delle vie urinarie, la presenza di calcoli o di neoplasie vescicali, o anche dell’iperplasia prostatica negli uomini, tutte patologie che possono manifestarsi con la medesima sintomatologia. Quando non è legata al alcun fattore evidenziabile si parla di vescica iperattiva idiopatica. Sono molti i fattori di rischio associati: l’obesità, la menopausa, l’enuresi infantile, il fumo di sigaretta, pregressi interventi chirurgici uro-‐ginecologici. DIAGNOSI: Una corretta diagnosi di vescica iperattiva prevede alcune tappe fondamentali: ANAMNESI e QUADRO CLINICO: sintomatologia riferita dal paziente, diario minzionale, impatto sulla qualità della vita; ESAME OBIETTIVO; ESAMI DIAGNOSTICI di I e II livello. Nonostante la maggior parte di questi pazienti non si rivolge subito al medico, per l’errata convinzione che questi disturbi siano legati all’invecchiamento o, spesso, per l’eccessivo imbarazzo, un colloquio approfondito con delle domande mirate è il primo passo per comprendere l’esatta natura del problema: Come comportarci durante e dopo una colica renale Per ragioni tuttora sconosciute il numero di persone affette da calcoli renali negli Stati Uniti è andato crescendo negli ultimi trent’anni, alla fine degli anni Settanta meno del quattro per cento della popolazione presentava disturbi che portavano alla formazione di calcoli, mentre all’inizio degli anni Novanta la percentuale di popolazione affetta da questo disturbo era già aumentata a più del cinque per cento. Le persone di razza caucasica sono più soggette rispetto a quelle di razza africana, ed in generale ne sono maggiormente soggetti gli uomini in cui l’insorgenza di coliche e calcoli aumenta considerevolmente dopo i quarant’anni e continua ad aumentare fino ai settant’anni. Per le donne la maggiore insorgenza si registra intorno ai cinquant’anni. Se in passato si hanno avuti diversi episodi di calcolosi c’è maggiore probabilità di svilupparne altri. I medici non sanno sempre con esattezza che cosa provochi la formazione del cristallo, alcuni alimenti possono favorire la formazione in persone già predisposte, però i ricercatori non ritengono che l’assunzione di un alimento specifico sia sufficiente per far comparire i calcoli nelle persone non predisposte. Se ci sono precedenti famigliari di calcoli renali il paziente avrà maggiori probabilità di soffrirne. Anche • le infezioni delle vie urinarie, • le malattie renali come la malattia cistica renale • e alcuni disordini metabolici come l’iperparatiroidismo sono collegati con la formazione dei calcoli. Inoltre più del 70 per cento delle persone affette da una malattia rara di nome acidosi tubulare renale sviluppano i calcoli renali. La cistinuria e l’iperossaluria sono altri due rari disordini metabolici che spesso provocano la formazione di calcoli renali. • Nella cistinuria, viene eliminata troppa cistina (un aminoacido che non si dissolve nell’urina) e questo provoca la formazione di calcoli costituiti appunto da cistina. • Nei pazienti affetti da iperossaluria l’organismo produce troppo ossalato (un sale). Se le urine contengono una maggiore quantità di ossalato insolubile i cristalli si depositano e formano i calcoli. L’ipercalciuria è una malattia ereditaria e rappresenta la causa principale del problema in più della metà dei pazienti. Il calcio viene assorbito dagli alimenti in quantità maggiore del dovuto e quindi passa nell’urina. L’elevato livello di calcio nell’urina provoca la formazione di cristalli di ossalato di calcio o fosfato di calcio nei reni, oppure in altre zone dell’apparato escretore. Tra le altre cause della formazione di calcoli troviamo l’iperuricosuria, un disturbo del metabolismo dell’acido urico, la gotta, l’assunzione eccessiva di vitamina D, le ostruzioni e leinfezioni delle vie urinarie. Alcuni diuretici e antiacidi a base di calcio possono far aumentare il rischio di formazione di calcoli renali perché accrescono la quantità di calcio presente nell’urina. I calcoli di ossalato di calcio possono comparire anche nelle persone affette da infiammazioni croniche dell’intestino o che si sono sottoposte a un’operazione di bypass intestinale od intervento di stomia. Come già abbiamo ricordato i calcoli di struvite si possono formare nei pazienti che hanno sofferto in passato di infezioni delle vie urinarie. Anche le persone che assumono l’inibitore delle proteasi indinavir, un farmaco usato per curare l’infezione da HIV, possono essere maggiormente a rischio per quanto riguarda i calcoli renali. Per fortuna di solito non è necessario ricorrere all’intervento chirurgico, perchè la maggior parte dei calcoli renali vengono espulsi naturalmente se si beve molta acqua (due o tre litri al giorno), che facilità il movimento del calcolo. Spesso il paziente può restare a casa durante questa terapia, bevendo molti liquidi ed assumendo farmaci analgesici se necessario. Il medico di solito chiede al paziente di conservare il calcolo, una volta espulso, per ulteriori analisi di laboratorio (per raccoglierlo si può usare una tazza o un colino). Lo scroto acuto L'approccio diagnostico prevede una attenta raccolta della storia clinica (anamnesi), un approfondito esame fisico (esame obiettivo), esami di laboratorio e l'uso di esami non invasivi quali l’ecografia ed in casi selezionati di esami radiologici. Certamente la ecografia con valutazione del flusso sanguigno (ecocolordoppler o ecopowerdoppler scrotale) è un esame cardine per la diagnostica del dolore acuto del testicolo e spesso aiuta l’urologo nel prendere una decisione interventistica piuttosto che una decisione attendista. Dal punto di vista ecografico nella torsione del testicolo si ha la assenza di vascolarizzazione (segnale color doppler) che invece si incrementa notevolmente nelle patologie infiammatorie (orchiepididimite); sempre con questa metodica il flusso sanguigno testicolare è normale in caso di torsione dell’ appendice testicolare oppure in caso di trauma si rileva la presenza di un ematoma scrotale con segni di frattura del testicolo associati ad una assenza di flusso all’interno dell’ematoma ed incremento di flusso a ridosso dell’ematoma stesso (perilesionale). Le cause di dolore acuto possono essere: 1) Torsione del testicolo 2) Torsione appendice del testicolo o dell’epididimo 3) Epididimite e/o Orchiepididimite 4) Trauma testicolare Il Priapismo É il termine che indica erezione dolorosa, persistente e anomala, non accompagnata da desiderio sessuale o da eccitazione. Tale processo interessa solo i corpi cavernosi mentre il corpus spongiosum rimane in flaccidità al contrario di un’erezione normale Cause I meccanismi del priapismo sono poco conosciuti, ma probabilmente coinvolgono un insieme di anormalità vascolari e neurologiche. Come causa più frequente viene indicata la trombosi vascolare pelvica. Il priapismo può essere secondario ad una prolungata attività sessuale; a leucemia; ad anemia drepanocitica e altre discrasie ematologiche, a ematoma o neoplasia pelvica, a infezione e infiammazione genitale specialmente se complicate da calcoli vescicali, a malattie cerebrospinali. Il priapismo può essere conseguenza di alcuni farmaci vasoattivi: alcune sostanze chimiche farmacologiche sono state chiamate in causa come agente eziologico: l’eparina, la marihuana e gli antiipertensivi. Terapia Il trattamento dell’emergenza urologica ha l’obiettivo di migliorare il drenaggio venoso dei corpi cavernosi prevenendo, l’ischemia e l’impotenza. La terapia d’urgenza comprende la somministrazione di sedativi ed analgesici maggiori riducendo lo stato d’ansia e tensione addominale e talvolta il posizionamento di catetere vescicale se il paziente si presenta in ritenzione acuta d’urina. La tecnica non invasiva maggiormente in uso è l’irrigazione dei corpi cavernosi attraverso aghi ad ampio lume, che permettono l’aspirazione del sangue viscoso e stagnante. Ricordando di non utilizzare mai l’eparina (possibile fattore eziologico) si potranno utilizzare farmaci vasoattivi a giuste diluizioni. Chirurgicamente sono state trovate soluzioni assai esaltanti con le anastomosi caverno venose e caverno spongiose. Le prime basate sul principio che il by pass caverno venoso assicura un periodo di detumescenza del pene per poi obliterarsi spontaneamente; le seconde basate sull’osservazione che nel priapismo solo i corpi cavernosi sono in erezione mentre il corpo spongioso dell’uretra ed il glande sono flaccidi, permettendo la detumescenza del pene e consentendo di conseguenza il ripristino fisiologico del meccanismo erettivo. Infertilità maschile ed ipogonadismo L’ipogonadismo è uno stato di carenza del testosterone causata da una disfunzione dei testicoli o dell’asse pituitario ipotalamico. Può colpire i maschi di qualunque età e presenta caratteristiche cliniche che variano in funzione del momento dell’insorgenza dell’ipogonadismo in rapporto alla pubertà. I sintomi Nell’insorgenza prepuberale del deficit di testerone, lo sviluppo sessuale è assente o incompleto: assenza di crescita dei genitali, di peli pubici, ascellari e facciali (barba), insufficiente sviluppo muscolare, debole o assente interesse sessuale e assenza del cambio del tono di voce. Poiché nei soggetti con ipogonadismo non inizia la produzione di spermatozoi (spermatogenesi), l’infertilità è la norma. Nell’insorgenza postpuberale del deficit di testosterone, i caratteri sessuali secondari elencati sopra sono debolmente espressi. I sintomi comprendono stanchezza, libido attenuata e scarsa funzionalità sessuale, infertilità e sensazione generale di malessere, non di rado associata a depressione. In entrambi i casi prospettati, il deficit di testosterone è associato a una ridotta massa ossea, a un maggior rischio di fratture osteoporotiche e a lieve anemia. Classificazione dell’Ipogonadismo (1) Ipogonadismo primario Il termine ipogonadismo primario o ipergonadotrofico caratterizza la carenza di testosterone associata a patologia dei testicoli. Il termine “ipergonadotrofico” è associato agli elevati livelli di LH (ormone luteinizzante) e FSH (ormone follicolostimolante) rilasciati dalla ghiandola pituitaria, che rendono vano qualunque tentativo di stimolare le gonadi assenti o scarsamente funzionanti a secernere più testosterone. Cause dell’ipogonadismo primario: -‐sindrome di Klinefelter (47XXY) -‐criptorchidismo bilaterale (testicoli ritenuti) -‐anorchia bilaterale (assenza di tessuto testicolare) -‐torsione del testicolo, orchite, tumore del testicolo -‐orchiectomia -‐ chemioterapia o radioterapia. (2) Ipogonadismo secondario Il termine ipogonadismo secondario connota una carenza di testosterone dovuta a una patologia dell’asse pituitario ipotalamico. È noto come ipogonadismo ipogonadotrofico a causa dei bassi livelli di LH e FSH. Si distingue infine l’ipogonadismo ipogonadotrofico isolato, dovuto a un deficit ipotalamico congenito dell’ormone rilasciante gonadotropina (GnRH). Cause dell’ipogonadismo secondario: -‐tumore della ghiandola pituitaria -‐craniofaringioma, un tumore cerebrale benigno -‐ipogonadismo ipogonadotrofico isolato -‐sindrome di Kallmann -‐sovraccarico di ferro (emocromatosi o frequenti trasfusioni di sangue) -‐malattia sistemica acuta e cronica -‐trattamento con glucocorticoidi -‐AIDS -‐obesità severa. Il tumore della ghiandola pituitaria e la Sindrome di Klinefelter sono, nell’ordine, la prima e la seconda causa più comune dell’ipogonadismo. Le analisi Servono a confermare l’anomala concentrazione di testosterone. Una sola misurazione del testosterone totale è in genere sufficiente. La verifica dei valori degli ormoni LH e FSH consente di distinguere tra ipogonadismo primario e ipogonadismo secondario. Per identificare le cause dell’ipogonadismo e valutare la gravità della carenza di testosterone sono indicate queste analisi: -‐ prolattina e funzione tiroidea per valutare più approfonditamente la funzionalità pituitaria -‐ risonanza magnetica della ghiandola pituitaria se è confermata la diagnosi di ipogonadismo ipogonadotrofico -‐ cariotipo (Sindrome di Klinefelter nell’80% dei casi, mosaicismi, 48XXXY, ecc.) -‐emoglobina -‐densità ossea -‐ecografia testicolare trattamento. La terapia ormonale sostitutiva a base di testosterone deve essere iniziata solo dopo aver risolto le cause curabili dell’ipogonadismo. Genova, 07 Gennaio 2014 Legale Rappresentante
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