via Cid;litagimu n' i 1 J I Al Dirigente Scolastico LICEO SCIENTIFICO "S. PERTINI" 00055 LADISPOLI (ROMA) I --1 sottoscrittdell'alunnoL'iscrizione del1 I O padre stess alla classe O madre O tutore CHIEDE per l'anno scolastico 20 120 Sez. I A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell'attività amministrativa e consapevole I delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, cheè residente a (Prov. )in Via e-mai1 telefono 1 - Resta confermata la scelta di avvalersi o meno delle lezioni di religione cattolica (salvo immediata I richiesta di variazione) Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola pu6 utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazioneesclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione ( Leggi 31/12/1996 ,n.675 " Tutela della privacy " - art. 27 - 30lW03 n.196 Data Firma N.B. ALLEGARE ALLA PRESENTE I TAGLIANDI RELATIVI A : c/c 10577005 90.00 INTESTATO AL L.S.S. SANDRO PERTMI - Ladispoii PER CONTRIBUTO VOLONTARIO ISCRIZIONE c/c 10577005 - € 12.00 -INTESTATO AL L.S.S. SANDRO PERTINI-Ladispoli assicurazione alunni e libretto giustificazioni DA CONSEGNARE ALL'INIZIO DELL'ANNO SCOLASTICO IL CERTIFICATO MEDICO PER EDUCAZIONE FISICA (modello di richiesta da scaricare dal sito del Liceo) - - Si ricorda che il bollettino di c/c deve essere compilato a nome dell'alunno Si autorizza a rilasciare l'alunno, durante le lezioni, solo ed esclusivamente se prelevato dalle persone di seguito elencate RELAZIONE DIP A R E ~ L A COGNOME NOME Tel./cell. i) PADRE Tel./cell. 2) MADRE Documento e numero 3) Esonerando espressamente il Liceo Scientifico "S. Pertini" da qualsiasi responsabilit8 in merito INFORMAZIONIUTILI Eventuali altre informazioni utili, non obbligatorie, ad esempio: segnalazioni di stati fisici particolari (allergie, disfunzioni, ecc.), genitori separati o divorziati e conseguente affidamento, da parte del giudice del minore, ecc. Addl, ......................... Dichiaro esatte le notizie sopra riportate -. In Fede un GENITORE.......................................... I