Alleg. III cng

ALLEGATO III
MODELLO DELL' ALLESTITORE DI IMPIANTI A GAS NATURALE ( CNG )
ALL' UFFICIO PROVINCIALE di :
A- DATI ISTALLATORE :
Partita Iva :
Ditta :
Città :
Via :
Telefono
:
B - DATI VEICOLO :
Targa :
Fabbrica e Tipo :
Direttive CE inquinamento (1)
C - DATI IMPIANTO :
IMPIANTO A METANO DI TIPO " A "
1 Serbatoi
Numero serbatoi
IMPIANTO A METANO DI TIPO "B "
1
e nn. Serie (2)
Serbatoi
Numero serbatoi
e nn. Serie (2)
Capacità (3)
Capacità (3)
Marca e tipo
Marca e tipo
Omologazione ECE 110
Omologazione ECE 110
Ubicazione
Ubicazione
2 Valvola di sovrapressione ( PRV ) (4)
Omologazione ECE 110
Portata
3
2
Omologazione ECE 110
Valvola termofusibile ( PRD )
Portata
Marca
3
Omologazione ECE 110
4 Camera stagna di ventilazione
Marca
Valvola termofusibile(ammissibile soltanto
in caso di serbatoio ECE 110
Contenitore parziale (4)
Marca
(4)
Omologazione ECE 110
5 Riduttore
Marca
Omologazione ECE 110
Riduttore
44 Camera
stagna di ventilazione
(4)
Marca
Omologazione ECE 110
Omologazione ECE 110
D - PROVA IDRAULICA
Le tubazioni ad alta pressione escluso il riduttore sono state sottoposte alla prova idraulica con pressione non
inferiore a 4500 kPa presso la sede della ditta .
(5)
(5)
del
Autorizzazione alla prova idraulica prot. N°
(4)
NOTE : (1) specificaregli estremi della direttiva e la fase di attuazione, se ricorre - (2) indicare il numero di serbatoi istallati ed il numero di serie - (3) indicare la
capacità di ogni serbatoio istallato - (4) compilare solo se ricorre - (5) barrare la dizione che ricorre
AVVERTENZA : fino all' esito positivo della visita e prova presso il competente Ufficio Motorizzazione Civile, l'
impianto di alimentazione a GPL/CNG , non può essere utilizzato ed il veicolo deve circolare con il/i
serbatoio/serbatoi vuoto/vuoti .
Firma dell' intestatario del veicolo

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